Syndrome d

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Syndrome dApnées du Sommeil et le Diabète
VIVRE AVEC SON DIABETE AFD BOURGOGNE 16 NOVEMBRE
2013 SAULIEU

• Dr Ardina DESPLAN
• Service de Diabétologie- Endocrinologie et
  Maladies Métaboliques,
• CH - NEVERS

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Triumvirat de la Santé Le rôle essentiel du
sommeil
3
Syndrome dApnées du Sommeil et ses conséquences
.....
4
Importance du sommeil

• Représente un 1/3 de notre vie
• Fonction restauratricerepos cardiovasculaire et
  respiratoire
• Régénération cellulaire
• Sécrétion hormonale nocturne /diurne
• Apprentissage et mémorisation
• Processus global qui rééquilibrele corps humain,
  physiologiquement et psychologiquement

5
(No Transcript)
6
LE SYNDROME D'APNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL
(SAOS)

• L'individualisation du syndrome d'apnées
  obstructives du sommeil (SAOS) est relativement
  récente puisqu'elle remonte vers les années 1970.
  
• L'apnée du sommeil a été découverte lorsqu'un
  groupe de médecins américains ont remarqué que
  certains de leurs patients obèses se plaignaient
  de fatigue extrême, et qu'ils pouvaient
  s'assoupir de manière totalement involontaire.
  Ils lui donnent alors le nom de
• "syndrome de Pickwick",
• référence très littéraire à l'un des personnages
  du premier roman de Charles Dickens
• "Les Papiers posthumes du Pickwick Club 

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LE SYNDROME D'APNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL
(SAOS)

• Les médecins ont - incorrectement - attribué
  cette envie irrépressible de dormir à la
  conjugaison de deux facteurs le surpoids et un
  taux anormalement élevé de dioxyde de carbone
  dans le sang. 
• Ce n'est que plus tard que la science découvre
  que l'apnée du sommeil est un trouble assez
  commun de la fonction respiratoire, provoqué par
  une position particulière de la langue et les
  tissus de la gorge.
• C'est alors qu'on lui donne le nom d'"apnée",
  qui, en grec, signifie "à bout de souffle".

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Les différents troubles du sommeil
Fréquence relative

• 15 à 20 de la population souffre de somnolence
• (La somnolence se définit comme  un état
  intermédiaire  entre la veille et le sommeil
  caractérisé par une tendance irrésistible à
  lassoupissement si la personne nest pas
  stimulée ). 
• 5 à 7 de la population adulte souffre de SAOS
  (Syndrome dApnées Obstructives du Sommeil), dont
  15 chez les plus de 55 ans
• Les apnées obstructives représentent 60 des
  consultations d'un laboratoire du sommeil
• Soit en consultant 20 patients par jour, un
  médecin généraliste devrait avoir environ 6
  patients SAOS modéré à sévère par semaine.

• Insomnies
• Troubles du sommeil en relation avec la
  respiration
• Hypersomnies centrales (narcolepsies,
  hypersomnies)
• Troubles du rythme circadien du sommeil
  (retard/avance de phase)
• Parasomnies (terreurs nocturnes,)
• Mouvements en relation avec le sommeil (jambes
  sans repos, )
• Symptômes isolés non expliqués (clonies
  dendormissement,)
• Autres

Young T, N Engl J Med, 1993 Bixler EO, Am J
Respir Crit Care Med, 2001 American Academy of
Sleep Medicine, 2005
9
DEFINITION

• Le SAOS se définit par la survenue répétitive, au
  cours du sommeil, d'obstructions complètes ou
  partielles des voies aériennes supérieures.
• Le SAOS se caractérise par des arrêts
  respiratoires durant le sommeil définies comme
• - Des interruptions du flux de lair dau mois 10
  secondes ( apnée )
• - Une diminution du flux de lair dau moins 10
  secondes( hypopnées )
• Associées
• - Soit avec une réveil (le cerveau réveille
  brièvement la personne afin quelle se remet à
  respirer)
• - Soit à une dénaturation de loxygène dans le
  sang.

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DEFINITION

• Ces apnée pouvant être d'origine
• Centrale (absence de commande respiratoire),
• Obstructive (obstruction des voies aériennes
  supérieures avec persistance des efforts
  ventilatoires)
• Mixte (c'est à dire d'origine centrale puis
  obstructive).
• Au cours des apnées obstructives, la
  contraction des muscles respiratoires est
  incapable de faire entrer l'air dans les poumons
  du fait de l'obstruction des voies aériennes
  supérieures. Les apnées peuvent s'accompagner de
  micro éveils.

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DEFINITION

• A ce jour, la définition la plus utilisée est
• - Une diminution de la ventilation (du flux
  aérien) d'au moins 50 pendant au moins 10
  secondes
• - Diminution associée à une désaturation
  artérielle en oxygène d'au moins 4.
• Les hypopnées peuvent aussi s'accompagner de
  micro éveils.
• On calcule alors un index d'apnées-hypopnées,
  soit le nombre d'apnées et d'hypopnées par heure
  de sommeil
• IAH (Nombre d'apnées Nombre d'hypopnées) /
  Durée du Sommeil (mn) x 60
• En fait, une valeur d'IAH n'a de sens que si elle
  est associée à des signes cliniques.

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Sévérité du Syndrome dApnée du Sommeil

• Il est recommandé de prendre en compte deux
  composantes pour évaluer la sévérité du SAOS
• Le niveau de sévérité est défini sur la
  composante la plus sévère
• lIndex Apnée / Hypopnée (IAH)
• 5-15 léger
• 15-30 modéré
• gt 30 sévère
• Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil
  involontaires au cours de la vie sociale ou
  professionnelle
• légère peu de répercussion
• modérée répercussion modérée
• sévère importante perturbation

SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
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SAOS et diabète de type 2 une association
fréquente et peu diagnostiquée

• Selon les estimations, prés de 40 des personnes
  atteints de SAOS auront un jour le diabète.
• Chez les personnes atteints de diabète, la
  prévalence de SAOS peut atteindre 23 , et celle
  de certaines formes de troubles de respirations
  pendant le sommeil, jusqu à 58 .
• 86,6 de patients non diagnostiqués !
• Des preuves saccumulent, montrant que les liens
  entre le DTp2, lobésité, la résistance à
  linsuline,
• le syndrome métabolique et les SAOS

Prévalence du SAOS (selon lIAH) chez 306
diabétiques de type 2 (IMC moyen 36 kg/m2)
Prévalence (en )
Indice dapnée-hypopnée (evts/h)
Foster, Diabetes Care, 2009
14

• Alors que le syndrome dapnées obstructives au
  cours du sommeil (SAOS) est considéré comme un
  facteur de risque indépendant vis-à-vis du
  développement du diabète de type 2,
• en rapport avec lhypoxie intermittente nocturne
  responsable de lapparition dune
  insulinorésistance,
• Il semblerait que lon puisse aussi retrouver une
  forte prévalence de SAOS chez les patients
  présentant un diabète de type 1.

15

• Dans le cadre dune étude pilote, léquipe de P.
  Lévy (Grenoble, France) a recherché
  systématiquement, à laide denregistrements
  polysomnographiques, précédés dune sélection sur
  oxymétrie nocturne, la présence dun SAOS (IAH gt
  15/h) dans une population dadultes suivis pour
  un diabète de type 1 équilibré, au cours dun
  bilan de surveillance habituel.
• Quarante patients ont ainsi été évalués (43 ans
  13, IMC 24,7 3,0 kg/m2, HbA1c 7,8 0,9 ),
  
• au sein desquels un SAOS a pu être individualisé
  chez 40  dentre eux.
• Bien que le mécanisme à lorigine de cette
  association soit uniquement lobjet dhypothèses,
  
• la relation retrouvée entre lancienneté de la
  pathologie et de ses complications vasculaires,
  et la présence du SAOS,
• serait plutôt en faveur du possible développement
  dun SAOS en rapport avec une neuropathie
  atteignant les muscles des voies aériennes
  supérieures.
• Ces résultats pourraient conduire à une recherche
  plus systématique du SAOS chez ces patients, mais
  nécessite actuellement dêtre validés par des
  études à plus grande échelle.

European Respiratory Society, Congrès annuel,
2010
16

• Berlin, Allemagne -Lors d'une présentation de
  poster à l'EASD 2012, le Dr Courrèges ?CH de
  Narbonne a rapporté les résultats d'une enquête
  de dépistage du syndrome d'apnée du sommeil (SAS)
  chez 81 diabétiques de type 1 adultes.
• Il en résulte qu'approximativement un patient
  diabétique de type 1 sur 4 souffre d'un SAS 1.
• Le dépistage est réalisé par interrogatoires
  (échelle d'Epsworth échelle de Berlin) et
  oxymétrie de pouls.
• En cas de positivité de l'un ou de l'autre (n
  36), une polysomnographie est réalisée pour
  confirmer le diagnostic.
• Au total, un syndrome d'apnée du sommeil est
  diagnostiqué chez 22 patients (27,1) parmi
  lesquels 12 (14,8) ont une apnée sévère et 10
  (12,3) une apnée modérée.
• Beaucoup plus de neuropathies autonomes chez les
  patients DT1 apnéiques

17
Mécanismes du SAOS
Voies aériennes supérieures
18
Mécanismes du SAOS
Voies aériennes supérieures
19
Quest ce que lapnée du sommeil ?

• Apnée

• Hypopnée

10 s
Chute lt 50 désaturation dau moins
3 et/ou micro éveil
Chute gt50
10 s
ou
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
20
Quest ce que lapnée du sommeil ?

• Apnée

• Hypopnée

10 s
Chute lt 50 désaturation dau moins
3 et/ou micro éveil
Chute gt50
10 s
ou

• Obstructif avec persistance des efforts
  ventilatoires
• Central en labsence des efforts ventilatoires
• Mixte Débute avec une absence defforts
  ventilatoires mais se termine avec des efforts
  ventilatoires

SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
21
Symptômes et signes cliniques du SAOS
Nocturnes 
Diurnes

• Ronflement (80)
• Arrêts respiratoires perçus par lentourage
• Réveils fréquents, sensation détouffement
• Nycturie
• Troubles de la sexualité
• Arythmies cardiaques
• Sueurs nocturnes

• Fatigue matinale au réveil
• Altération de lhumeur, irritabilité, dépression
  
• Somnolence excessive
• Asthénie
• Céphalées matinales
• Troubles de concentration de mémoire
• Ralentissement psycho-moteur
• Hyperactivité / retard dapprentissage (chez les
  enfants)
• Hypertension Artérielle

22
Les conséquences du SAOS
23
Les conséquences du SAOS
Autres somnolence excessive, céphalées,
accidents de la voie publique
24
(No Transcript)
25
Le SAOS est un facteur de risque de développement
du diabète de type 2
Patients 544 personnes, non diabétiques à
lentrée de létude (glycémie à jeun lt 1,26 g/l)

• Lapnée du sommeil est un facteur de risque
  indépendant de développement du diabète.
  (indépendant de lâge, sexe, glycémie à jeun, IMC
  et modification dIMC)

Botros et al. Am J Med 2009 1221122-1127
26
Liens physiologiques entre SAOS, obésité
abdominale, insulinorésistance et diabète de type
2
Punjabi et al, J Appl Physiol, 2005
27
Ladiposité viscérale est associée à la sévérité
du SAOS et à linflammation

• ? graisse périviscérale
• ? Leptine
• ? Ghréline
• ? Adiponectine

Prise de poids Inflammation Risque
cardiovasculaire
Punjabi, AJRCCM, 2002, Vgontzas, JCEM, 2000
Shinohara, J Intern Med, 1997
Tour de cou gt 44 cm
28
Traitement

• Objectif du traitement
• Régression des symptômes et leurs retentissement
  sur la qualité de vie
• Réduire le risque eventuel de surmortalité et de
  morbidité cardio- respiratoire

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Recommandations en matière de traitementmesures
hygièno -diététique

• Perte de poids chez les personnes en surpoids ou
  obèse
• ( la prise du poids est lun des causes les
  plus fréquentes de SAOS)
• La diminution de la consommation de lalcool
• Activité physique régulière
• Peut stimuler lénergie, linteraction sociale
  les capacités cognitives et le rendement
  professionnel.
• Diminution de la fatigue diurne peut déboucher
  sur une augmentation de lactivité physique, qui
  à son tour aura des effets positifs sur le
  métabolisme glycémique, lobtentions et le
  maintien dun poids corporel acceptable.

30
Le traitement du SAOS sévère perte de poids et
la pression positive continue (PPC) nasale

• Permettant à l'air de circuler sans obstacle
  et de rétablir un sommeil profond et
  réparateur.
• Il est non invasif, et ne nécessite ni
  médicament ni chirurgie.
• Un appareil placé au chevet du patient fournit
  l'air sous pression via un masque.

Atelle pneumatique la pression positive
maintient le flux aérien (titration)
31
Le traitement du SAOS sévère perte de poids et
la pression positive continue (PPC) nasale

• Critères pour traiter par PPC
• IAH gt 30 /h
• Index de microéveils gt 10 /h
• Symptômes

Chez 80 à 100 des malades qui lacceptent -
régression des symptômes - normalisation de
lIAH - excellente observance
Atelle pneumatique la pression positive
maintient le flux aérien (titration)
? Mais acceptation 65 80
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Le traitement du SAOS sévère L'Orthèse
d'Avancée Mandibulaire (OAM)

• L'Orthèse d'Avancée Mandibulaire (OAM) est une
  alternative à la PPC, en cas de refus ou
  d'intolérance à celle-ci.
• Il s'agit d'un dispositif médical sur-mesure
  permettant de maintenir la mâchoire inférieure en
  position avancée pendant le sommeil, libérant le
  passage de l'air au niveau des voies aériennes
  supérieures.
• Il est adapté aux patients présentant des
  symptômes moins sévères et nayant pas un
  surpoids important, après avis dun orthodontiste
  et dun spécialiste du sommeil.

Il existe également des solutions chirurgicales,
dont les taux de réussite sont variables. La
chirurgie comporte toujours un risque de
complications à court ou moyen terme
33
Musicothérapie le didgeridoo, un remède contre
les ronflements

• Jouer régulièrement du didgeridoo, un instrument
  à vent australien traditionnellement taillé dans
  une branche d'eucalyptus évidée par les termites,
  
• permettrait de soulager les patients souffrant
  d'apnée obstructive du sommeil
• en réduisant la somnolence diurne ainsi que la
  sévérité de la maladie, suggèrent les résultats
  d'un petit essai publié dans la revue
• "British Medical Journal" (BMJ),
• traditionnellement consacré à la publication
  de travaux insolites ou fantaisistes.

34
Le traitement par PPC serait associé à
une diminution de lincidence du diabète
une amélioration de lHbA1c
P0.02
9,2
P0.06
8,6
8,3
7,9
N266
Babu. Arch Inter Med, 2005
Botros . Am J Med 2009
35
(No Transcript)
36
Conclusions

• Le diabète et le SAOS sont des troubles répandu,
  qui souvent coexistent.
• LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de
  type 2 et dans lintolérance de glucose est
  significative et inversement la prevalence du
  diabète Tp2 et les troubles métaboliques
  associées est elevée chez les personnes qui
  soufrent dSAOS.
• Il existe une relation entre SAOS, HTA, DTp2, et
  le MCV. Ce chevauchement explique une partie par
  la présence de lobésité mais pl études
  démontrent que ces maladies peuvent être associer
  indépendamment de lobésité
• Le traitement par PPC, diminue significativement
  le risque cardiovasculaire, et permettrait
  daméliorer le contrôle du diabète

37
Consensus de lIDF

• Dépistage systématique des troubles du
  métabolisme dans la population ayant un SAOS
• Dépistage du SAOS chez certains diabétiques de
  type 2
• Pas assez de preuves pour un dépistage
  systématique
• approche pratique dépistage du SAOS chez les
  diabétiques de type 2 ayant les symptômes
  classiques (HTA résistante !)
• Utilisation doutils simples comme
• Questionnaire de Berlin (probabilité de SAOS)
• 2. Nuit dévaluation par une oxymétrie et/ou
  dispositif ambulatoire
• ? Les patients avec test positif doivent être
  référés à un spécialiste du sommeil

Déclaration de consensus de lIDF de juin 2008
38
Le questionnaire de Berlin
Les sujets à haut risque dapnées du sommeil sont
ceux considérés comme à risque élevé (score 2)
dans au moins deux catégories de questions (tient
compte des ronflements, de la somnolence et de
lHTA)
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Léchelle de somnolence dEpworth
 Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous
endormir, et non de vous sentir seulement
fatigué, dans les situations suivantes ?
0 Ne somnolerait jamais 1 faible chance de
sendormir 2 Chance moyenne de sendormir 3
Forte chance de sendormir
Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion) Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant 1 heure Allongé laprès-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelquun Assis calmement après un repas sans alcool Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement
Positif si 10
Johns, Chest, 1993
40
Conclusions

• Le FID recommande que les PS qui travaillent avec
  des personnes atteintes de diabète et SAOS soient
  avertie de liens entre ces deux maladies, et
  formés à leur prise en charge.
• Ils est manifeste que les PS les réseaux et les
  assosiations divent etre consients, informés et
  formés à la prise en charge des SAOS et du DTp2,
  afin dadopter des pratiques cliniques de sorte
  que les personnes qui présentent une de ces
  maladies soient prises en consideration pour
  lautre.
• Les PS devraient sefforcer de mettre au point
  des interventions de routine, adaptées au niveau
  local pour les services du diabète et du sommeil.

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(No Transcript)
42
MERCI DE VOTRE ATTENTION !!!
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• Définitions 
• La somnolence se définit comme "un état
  intermédiaire entre la veille et le sommeil
  caractérisé par une tendance irrésistible à
  lassoupissement si la personne nest pas
  stimulée". 
• En pratique, cest ce que lon ressent lorsquon
  a véritablement besoin de dormir.
• Il devient alors de plus un plus difficile de
  rester éveillé et seul le sommeil permet de
  répondre efficacement à cette sensation en
  restaurant durablement la vigilance (qui est donc
  lexact contraire de la somnolence).
• La fatigue est une sensation daffaiblissement
  physique ou moral qui survient à la suite dun
  effort soutenu. Seul le repos permet de répondre
  efficacement à ce besoin en restaurant un bon
  niveau de forme et de performance (qui est donc
  le contraire de la fatigue).
• La fatigue nerveuse, par exemple, se manifeste
  par une baisse de lattention et de la
  concentration qui survient toutes les deux
  heures. Cest à lorigine du rythme des
  récréations à lécole, et de la distance entre
  deux aires de repos sur lautoroute...).
• Chez un bon dormeur, les deux sensations peuvent
  sembler presque synonymes...