Diapositive 1

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TUMEURS DES VOIES AERO DIGESTIVES SUPERIEURES
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(No Transcript)
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DOSSIER 1
Vous êtes le médecin traitant de Mr X, 66 ans,
ancien mineur de fond à la retraite, que vous
connaissez bien pour le voir chaque hiver,
période pendant laquelle il présente
régulièrement une infection bronchique sur
bronchite chronique. Il na pas cesser de fumer
ses 20 cigarettes/jour malgré vos efforts de
persuasion et il boit régulièrement son litre de
vin/ jour et accessoirement quelques pastis avec
ses anciens collègues. Cette fois ci cest en mai
quil vient vous voir car souffrant depuis 2 mois
dune plaie située sur le bord gauche de sa
langue. Il attribue cette lésion à une blessure
sur la saillie agressive de la première molaire
gauche cassée depuis longtemps. Votre examen
endobuccal retrouve effectivement une ulcération
du bord libre de la langue, mesurant 10 mm aux
bords irréguliers, au fond blanchâtre et
vernissé, un peu purulente. Lorsque vous palpez
cette lésion, elle est indurée et cette
induration dépassant nettement les limites de la
ligne médiane du dorsum lingual, elle natteint
pas le plancher buccal, votre doigtier revient
taché de quelques traces sanglantes. Vous palpez
le cou et y retrouvez 2 tuméfactions roulant sous
les doigts, situées en dedans du bord antérieur
du muscle sterno cléido mastoïdien gauche. Lune
mesure 20mm, lautre 30 mm. 1 - Vous évoquez
demblée le diagnosic de carcinome lingual. Quels
sont les éléments de lénoncé qui sont en faveur
de votre diagnostic?
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1 - Vous évoquez demblée le diagnosic de
carcinome lingual. Quels sont les éléments de
lénoncé qui sont en faveur de votre
diagnostic? - FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUE Age gt50
ans, sexe masculin, intoxication éthylotabagique
chronique, mauvais état dentaire, facteur
irritatif chronique - CARACTERE DE LA LESION
LINGUALE apparition subaigue, lésion ulcérée,
induration, bords irréguliers, saignant au
contact, reposant sur une base indurée, létendue
de linduration, lésion précancéreuse sous
jacente à type de mycose chronique, évolution
depuis 2 mois. - ADENOPATHIES cervicales
homolatérales volumineuses et suspectes. 2- Le
reste de lexamen endobuccal et pharyngé retrouve
une muqueuse saine, mais un état buccodentaire
défavorable associée à un parodontopathie avancée
du bloc incisivocanin inférieur, de la 46,
traitée par amalgame et de la 36 dont il ne reste
quune cupule saillante. Au niveau maxillaire, il
existe une édentation molaire bilatérale, mais
les dents restantes sont saines, non mobiles, et
la gencive est de bonne qualité sans
parodontolyse. Vous souhaitez en plus de la
biopsie de la pharyngolaryngoscopie programmée,
compléter votre examen clinique par une imagerie.

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- TDM de la face et du cou avec et sans
injection en coupes saggitales, axiales et
coronales - Orthopantomogramme extension
maxillaire de la tumeur (lyse osseuse, foyers
infectieux) - TDM thoracique BPCO, métastases,
cancer synchrones. - TDM abdominopelvien ou
Echographie hépatique signe dinsuffisance
hépatique et métastases. 3- La biopsie a
confirmé le diagnostic de carcinome épidermoïde
et une association chirurgie et radiothérapie est
programmée. Quel risque y a-t-il à faire une
radiothérapie cervicofaciale sur ce terrain
dentaire? Comment prévenez vous ce risque?
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EFFETS SECONDAIRES DE LA RADIOTHERAPIE
CERVICOFACIALE Ostéoradionécrose
mandibulaire Radiomucite, Nécrose muqueuse,
ulcération buccale Candidose buccale, Asialie
xérostomie, sclérose des GSA, carie,
parodontopathie Radiodermite, Sclérose des tissus
cutanéo-sous cutanés, Oedème cervicofaciaux et
laryngé Myélite radique
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LES MOYENS DE PREVENTION -Bilan
préradiothérapique consultation stomatologique
avec panoramique dentaire, remise en état bucco
dentaire soigneuse ( avulsion des chicots et
traitement des infections, détartrage des dents
laissées en place) et confection de gouttières
fluorées Application des gouttières fluorées à
vie Traitement adapté champs dirradiation,
dosimétrie, fractionnement, étalement Arrêt de
lintoxication mixte sous couverture
médicamenteuse et psychologique Hygiène
buccodentaire, Soins locaux par bains de bouche (
Bicarbonates 14 pour milles) Appareillage
dentaire après 6 mois Surveillance régulière du
parodonte et de la denture 4- Le traitement a
permis une rémission complète. Vous êtes chargés
de la surveillance post thérapeutique de votre
patient. A quel rythme la faites vous? Sur quels
critères cliniques et/ou paracliniques?
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4- Le traitement a permis une rémission complète.
Vous êtes chargés de la surveillance post
thérapeutique de votre patient. A quel rythme la
faites vous? Sur quels critères cliniques et/ou
paracliniques? SURVEILLANCE / 3 mois pendant 2
ans / 6 mois pendant 3 ans puis /an à
vie. Surveillance clinique appétit, poids,
symptomatologie endobuccale (gène, déglutition,
dysphagie, douleur endobuccale) et
générale. Examen endobuccal site tumoral,
palpation endobuccale Recherche dune 2ième
localisation oropharyngée ou ganglionnaire Examen
abdominal et hépatique Observance de larrêt de
lintoxication mixte Recherche de complications
du traitement SURVEILLANCE PARACLINIQUE
Radiographie thorax Face et Profil / 6 mois
pendant 1 an puis tous les ans
Echographie hépatique si point dappel TSH /
an
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DOSSIER 2
Un homme de 45 ans, dorigine marocaine, vit en
France depuis 3 ans et travaille chez un ébéniste
depuis son arrivée. Il fume 40 paquets par an et
ne boit pas. Il consulte un médecin car il a
constaté lapparition 8 jours plus tôt dune
paralysie du III droit ( nerf moteur oculaire
commun). Linterrogatoire retrouve lexistence
dépistaxis depuis 3 mois associées à un otalgie
gauche. Létat général est bon et il ny a pas de
douleurs osseuses. Un examen du pharynx est
difficile en raison de reflexes nauséeux
importants. La palpation du cou retrouve une
adénopathie cervicale droite.la biopsie du
ganglion cervical révèle un carcinome
indifférencié. 1- Quels éléments
épidémiologiques et cliniques peuvent vous
orienter vers un diagnostic topographique? 2-
Quel est le siège de la tumeur primitive? 3-
Quelle est la voie de drainage lymphatique
privilégié de ce cancer? 4- Comment expliquez
vous la paralysie de III Droit? 5- Quel
sérodiagnostic peut être utile pour mieux cerner
létiologie de cette tumeur? 6- Quel est votre
bilan préthérapeutique paraclinique? 6- 7- Le
traitement locorégional étant terminé, quels sont
les risques évolutifs?
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1- Quels éléments épidémiologiques et cliniques
peuvent vous orienter vers un diagnostic
topographique? - Patient originaire dAfrique du
Nord ( 25 fois plus fréquent) - Patient
ébéniste - Epistaxis - Otalgie - Paralysie du
III 2- Quel est le siège de le tumeur
primitive? Cancer rhinopharynx ou
cavum Epistaxis unilatérale récidivante Otalgie
signe lextension à lorifice de la trompe
dEustache 2- Quelle est la voie de drainage
lymphatique privilégié de ce cancer? Le cancer
du cavum est très lymphophile, saccompagnent
dadénopathie clinique décelables dans 60 à 80 .
La voie de drainage sont les ganglions sous
digastriques et rétrospinaux.
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4- Comment expliquez vous la paralysie de III
Droit? Extension à la paroi latérale du sinus
caverneux droit 5- Quel sérodiagnostic peut être
utile pour mieux cerner létiologie de cette
tumeur? Dosage des Anticorps anti EBV Le virus
EBV est fortement associé au cancer rhinopharyngé
surtout les cancers indifférenciés dont il peut
être la cause. En cas de cancer épidermoïde
indifférencié, le taux danticorps anti EBV est
élevé et permettra un suivi évolutif.
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6- Quels est votre bilan préthérapeutique
paraclinique? Bilan locorégional ORL TDM de
la base du crane orbite, fosse
ptérygomaxillaire, fosse nasale et
endocrane. IRM en coupes axiales, coronales et
frontales partie molle. Bilan otologique,
ophtalmique, neurologique, stomatologique
panoramique dentaire. Bilan général TDM
thoracique, Echographie hépatique, TEP Scan Bilan
pré thérapeutique Terrain, sérologie EBV,
cardiologique ( chimiothérapie à base
danthracycline). 7- Le traitement
locorégional étant terminé, quels sont les
risques évolutifs? Métastases viscérales,
pulmonaire, hépatique, osseuse ou
cérébrale. Récidive tumorale locale ou
ganglionnaire toujours possible au cours des 3
premières années. Une 2ième localisation au
niveau des VADS est possible (tabagisme).
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DOSSIER 3
Un homme de 61 ans vient consulter pour une
modification de la voix apparue 2 mois
auparavant, et saggravant progressivement malgré
ladministration par son médecin traitant dun
traitement antibiotique et anti-inflammatoire.
Dans ces antécédents, on note un tabagisme
important de 30 cigarettes par jour depuis lâge
de 20 ans une imprégnation alcoolique modérée une
bronchite chronique compliquée dépisodes
infectieux hivernaux mais nentrainant pas
dinsuffisance respiratoire. Lexamen de la
cavité buccale et de loropharynx ne retrouve pas
de lésions pathologiques mais note des caries
multiples. Lexamen du larynx au miroir retrouve
une masse bourgeonnante développée au niveau de
lhémilarynx droit intéressant la corde vocale,
la bande ventriculaire et laryténoïde en
arrière. Lhémilarynx est immobile lors de la
respiration. La palpation cervicale découvre une
masse ronde, ferme, non douloureuse, bien mobile,
de siège jugulo-carotidien moyen droit. Le reste
de lexamen cervical est normal. Lexamen
clinique général, la radiographie du thorax,
lhémogramme et les principales constantes
biologiques ne retrouvent aucune anomalie. Les
tomographies du larynx précisent lextension de
la tumeur vers la région sus glottique et vers la
sous glotte, sans toutefois noter datteinte
trachéale. Au terme de ce bilan, le diagnostic de
tumeur du larynx est probable.
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1- Quelle exploration permettra de confirmer le
diagnostic et de guider la traitement? 2- Dans la
description de lénoncé, quels sont les critères
cliniques et endoscopiques de gravité que
présentent ce patient? 3- Lanatomopathologie
confirme un carcinome épidermoïde. Au terme du
bilan, la lésion est classée T3, N2b, Mo. Sur
quels critères repose cette classification? 4-
Quel traitement préconisez vous? 5- Quels sont
les inconvénients majeurs de ce traitement? 6-
Principale complication immédiate de ce
traitement?
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1- Quelle exploration permettra de confirmer la
diagnostic et de guider la traitement? Laryngoscop
ie directe avec biopsies 2- Dans la description
de lénoncé, quels sont les critères cliniques et
endoscopiques de gravité que présente ce
patient? Hémilarynx fixé. Extension sus et sous
glottique. Adénopathie jugulocarotidienne 3-
Lanatomopathologie confirme un carcinome
épidermoïde. Au terme du bilan, la lésion est
classée T3, N2b, Mo. Sur quels critères repose
cette classification? T taille et extension
locale d la tumeur. N taille des adénopathies,
uni ou bilatérale. M métastases et extension à
distance 4- Quel traitement préconisez
vous? Laryngectomie totale avec trachéostome
définitif. Curage cervical homolatéral
fonctionnel. Radiothérapie postopératoire 5-
Quels sont les inconvénients majeurs de ce
traitement? Trachéostomie définitive avec
suppression de la voix Necessité de rééducation
vocale ( voix oesophagienne). 6- Principale
complication immédiate de ce traitement? Pharyngos
tome, (Hémorragie carotidienne)
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DOSSIER 4
Vous voyez en consultation Mr G, 49 ans, adressé
par son médecin traitant pour prise en charge
dune adénopathie cervicale droite évoluant
depuis environ 2 mois. Votre examen clinique met
en évidence la présence de 2 adénopathies
cervicales La première est sous digastrique
droite, denviron 2 cm de diamètre, ferme mais
mobile et indolore. La deuxième est
jugulocarotidienne moyenne, mesurant 3 cm de
diamètre, plutôt dure, irrégulière et adhérente
au plan profond et non au plan superficiel.Lexame
n clinique complet, comportant une
nasofibroscopie est normal et le patient ne se
plaint de rien de particulier en dehors dun
amaigrissement récent de 6 Kg (1,72m pour 71 Kg).
Par ailleurs, il a pour antécédents une HTA et
une BPCO modérée, un tabagisme à 35 PA, un
éthylisme dune bouteille de vin par jour. 1- A
quel groupe ganglionnaire appartiennent ces
adénopathies cervicales? 2- Par quels arguments
peut on sorienter vers le caractère malin dune
adénopathie? 3- Vers quelle genre de pathologie
vous orientez vous? Sur quels arguments? 4-
Calculez lindice de masse corporel de ce patient
et interprétez le. 5- Quel examen essentiel doit
être réalisé? Dans quel but? 6- De quels examens
radiologiques disposez vous pour rechercher cette
pathologie si lexamen en 5 est non
contributif? 7- Tout votre bilan complémentaire
est négatif, quelle est la conduite à tenir?
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1- A quel groupe ganglionnaire appartiennent ces
adénopathies cervicales? Adénopathie sous
digastrique droite groupe II Adénopathie
jugulocarotidienne moyenne groupe III 2- Par
quels arguments peut on sorienter vers le
caractère malin dune adénopathie? irrégulière,
consistante, dure, pierreuse, fixation au plan
profond, superficiel , présence de nodule de
perméation envahissement ou compression des
éléments vasculonerveux ou organes de
voisinage 3- Vers quelle genre de pathologie
vous orientez vous? Sur quels arguments? Adénopat
hies métastatiques dun cancer des
VADS ARGUMENTS - ganglions métastatiques
cervicaux - taille rapidement progressive ( 2
mois) - consistance ferme à dure, caractère
irrégulier, adhérent au plan profond -
métastatiques dun cancer des VADS Age de 45 à
60 ans localisation anatomique drainant
la sphère ORL amaigrissement récent facteu
rs de risque intoxication mixte
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4- Calculez lindice de masse corporel de ce
patient et interprétez le. IMCBMI Poids /
Taille en m ² IMC 71 / 1,72² 24 Norme entre
20 et 25 Surpoids entre 25 et 30 Obésité gt 30 et
obésité morbide gt40 Minceur lt 19 5- Quel examen
essentiel doit être réalisé? Dans quel
but? Panendoscopie des VADS sous anesthésie
générale Examen essentiel permettant de
rechercher la lésion primitive et den préciser
les limites, de faire des biopsies et de
rechercher une 2ième localisation 6- De quels
examens radiologiques disposez vous pour
rechercher cette pathologie si à lexamen en 3
est non contributif? TDM cervico-facial sans et
avec injection de produit de contraste TEP Scan
spécialement indiqué dans la recherche de foyers
primitifs dadénopathies métastatiques sas porte
dentrée.
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7- Tout votre bilan complémentaire est négatif,
quelle est la conduite à tenir? Chirurgie
diagnostique et /- thérapeutique réalisation
dune cervicotomie exploratrice sous anesthésie
générale avec adénectomie et examen extemporané,
avec ou non complément de chirurgie en fonction
du résultat. Sil sagit dun carcinome
épidermoïde, on effectue un curage cervical
complet fonctionnel ou radical avec irradiation
postopératoire Sil sagit dun lymphome, un
traitement médical est indiqué. La patient est
donc prévenu de la démarche diagnostique et des
différentes possibilités thérapeutiques
chirurgicales en fonction du résultat de lexamen
extemporané.
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Une femme de 60 ans sans antécédent, dont les
vaccinations obligatoires sont à jour, présente
depuis 3 semaines une gène à la déglutition. A
lexamen, vous retrouvez des adénopathies sous
angulo-maxillaires bilatérales et à louverture
buccale, vous notez une hypertrophie de
lamygdale droite avec une ulcération centrale ne
saignant pas au contact. La patiente a déjà
bénéficié de plusieurs cures dantibiotiques sans
effet. Il existe un état subfébrile permanent. Le
reste de son examen clinique est normal mis à
part une petite rhinolalie. 1- Quels diagnostics
pouvez vous évoquer devant une amygdale
ulcérée? 2- Vous faites une biopsie de cette
amygdale qui vous parait suspecte, ce qui vous
permet de faire le diagnostic de lymphome.
Comment expliquez vous cette rhinolalie?
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1- Quels diagnostics pouvez vous évoquer devant
une amygdale ulcérée? syphillis Angine de
Vincent Carcinome épidermoïde Hémopathie
Agranulocytose, Leucémie, Lymphome. 2- Vous
faites une biopsie de cette amygdale qui vous
parait suspecte, ce qui vous permez de faire le
diagnostic de lymphome. Comment expliquez vous
cette rhinolalie? Rhinolalie par obstruction
nasale par hypertrophie du tissu lymphoïde du
cavum Lymphome pathologie du tissu
lymphoïde Anneau de Waldeyer base de langue,
amygdales et cavum.