Terminalidade da Vida

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Terminalidade da Vida

• Dr. Manes R. Erlichman
• Comissão de Bioética
• Centro de Terapia Intensiva
• Hospital Israelita Albert Einstein

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Terminalidade da Vida

• Definições Eutanásia, Distanásia
• Determinação de morte
• Avanços em medicina
• Incorporação de cuidados paliativos à UTI
• Futuro

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EUTANÁSIA

• Definição do grego eu bom e tánatos morte
• Ação ou omissão que, por sua natureza e intenção,
  causa a morte, com a finalidade de evitar a dor
• Pode ser ativa quando se aplica um remédio ou
  instrumento para matar
• Pode ser passiva quando se deixa de tomar uma
  medida para salvar o paciente
• Exige-se o consentimento do paciente.

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DISTANÁSIA

• Definição do grego dis duas vezes e tánatos
  morte ou morte dupla
• A morte com sofrimento maior, pelo fato de o
  paciente terminal ter a vida mantida por meios
  extraordinários ou desproporcionais.

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ORTOTANÁSIA

• Definição do grego órtos certo e
• tánatos morte ou morte correta
• Remédios paliativos, acompanhamento médico,
  presença amiga e conforto emocional e espiritual
  dão tranqüilidade ao paciente terminal.

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DEFINIÇÃO E DETERMINAÇÃO DE MORTE

• Definição
• Morte do organismo como um todo
• Critérios
• Século 18 incosciência, ausência de pulso e
  respiração.
• Século 19 Incosciência, ausencia de pulso e
  respiração.
• Século 20 Morte cerebral.
• Século 21 Mudança de paradigma entre morte do
  organismo biológico ou morte do organismo
  psico-social.
• Testes

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DEFINIÇÃO E DETERMINAÇÃO DE MORTE

• Cérebro
• Coração Pulmão
• Biológico Social
• Ser humano
• Consciente Autonomo

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• A morte deve ser combatida (deve-se combater as
  doenças e não o doente).
• Desenvolvimento técnico e farmacológico permite a
  cura de várias doenças e também o prolongamento
  da vida.
• É possível escolher a forma de morrer ?
• Observa-se uma tendência de buscar dignidade no
  processo de morrer, sem apressamento (eutanásia)
  e sem prolongamento (distanásia).

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• Conceitos a serem considerados em se tratando de
  bioética no fim da vida
• 1 Beneficência
• 2 Dignidade
• 3 Competência
• 4 Autonomia
• Lembrar que no adoecimento, os tratamentos devem
  visar a qualidade de vida e ao bem-estar da
  pessoa, mesmo quando a cura não é possível

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• EUTANÁSIA
• O medo em relação ao sofrimento de morrer é
  justificado por
• Sofrimento por sufocamento, dor e tubos.
• Degeneração do corpo e que os familiares o vejam.
• Abandono e solidão.
• Não-respeito ao desejo de morrer.
• Dependência para as atividades cotidianas.
• Dor, sofrimento e depressão.

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• EUTANÁSIA
• Os que são contra a eutanásia alegam
• Irrenunciabilidade da vida humana.
• Mudança de idéia por eventual descoberta de um
  novo tratamento.
• Relatividade do que se entende como sofrimento
  intolerável.
• Idoneidade moral e profissional do médico.

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• EUTANÁSIA
• A eutanásia, onde é feita, exige-se que
• O paciente deve reafirmar o pedido várias vezes,
  ser adulto, e estar mentalmente competente.
• É necessário a presença de dois médicos para
  garantir a legitimidade do sofrimento e a
  irreversibilidade do quadro.
• O paciente deve apresentar dor e sofrimento
  intolerável, fisica e psiquicamente.
• O médico que está acompanhando o caso deve ouvir
  a opinião de outro profissional.

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• Distanásia
• A distanásia é sempre o resultado de uma
  determinada ação ou intervenção médica, que, ao
  negar a dimensão da mortalidade humana, acaba
  absolutizando a dimensão biológica do ser humano.
• O maior risco de distanásia ocorre em
  instituições de saúde muito aparelhadas, trazendo
  a questão de até quando a vida deve ser
  prolongada e quem decide.
• Nunhum tratamento é fútil em si. A dificuldade é
  considerar quais tratamento são necessários,
  obrigatórios para salvar a vida dos pacientes ou
  controlar seus sintomas e quais são considerados
  inúteis.

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• Fatores institucionais
• Fatores médicos
• Fatores sociais
• Fatores psicológicos

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Fatores institucionais

• Localização geográfica
• Regiões com mais médicos apresentam maior tempo
  de internação.
• Recursos
• Uso de UTI nos EUA é 2,5 vezes maior do que no
  Canadá (trauma, baixo risco).
• Estrutura organizacional
• Hospitais de ensino possuem internações de menor
  duração (9), porém com maior uso de recursos.
• Liderança
• Médico diarista reduz a chance de internação
  prolongada e complicações relacionadas a grandes
  cirurgias.

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Fatores médicos

• Tipo e severidade de comorbidades
• Fraqueza neuromuscular, pneumonia, choque séptico
  e trauma grave.
• Apache - mortalidade
• Subestima em pacientes com escore baixo e
  superestima em pacientes com escore alto.
• Tempo de internação hospitalar
• Pacientes internados há mais de 15 dias no
  hospital antes de vir à UTI apresentam maior
  mortalidade.

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Fatores médicos

• Idade, Raça, Sexo, Hábitos
• Há aumento de mortalidade e tempo de internação
  em relação à idade, porém devido a comorbidades e
  não à idade.
• Uso de álcool associado a internação prolongada
  com mais recursos consumidos (pneumonia, sepsis).
• VM e infecção nas primeiras 24 hs
• Associados com internação prolongada em UTI.
• Ordens de não ressuscitar
• Associados com menor tempo de internação em UTI,
  com menor sofrimento de pacientes e familiares.

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Fatores sociais

• Qualidade da comunicação confusão.
• Expectativas não realisticas e internação
  prolongada.
• Não compreeensão do diagnóstico, prognóstico ou
  tratamento (50 - França).
• Conflitos entre equipe médica e familiares acerca
  da retirada ou não início de suporte vital.

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Fatores psicológicos

• 70 dos familiares apresentam sintomas de
  depressão e ansiedade.
• Compromete a participação em tomada de decisão
  (35).

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• Distanásia
• Transgressão à vontade divina ?
• Ato condenável ?
• Cuidados Paliativos
• Morte sem sofrimento, nem rápida, nem demorada.
• Atenda aos desejos do paciente sobre local e com
  a presença de pessoas significativas .

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• Consultas no Pub Med end of life care
• 1980 1990 10 artigos
• 1990 2000 1706 artigos
• 2000 2008 3209 artigos

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Status de Admissão e Alta dos pacientes
Internados na UTI-APeríodo 01/01/2003 à
31/12/2003
TOTAL ADMISSÕES ( N2108 ) TOTAL ÓBITOS ( N204 ) p
SEXO Feminino Masculino 905 1203 86 118 0,83
IDADE (anos) média dp mediana (min-máx) 63,1 18,5 66 (16 -100) 69,2 17,6 74 (19 -100) lt 0,001
APACHE II (Escore de gravidade) 21,2 20,1 0,06
INTERNAÇÃO (dias) média dp mediana (min-máx) 4 8,3 1( 0 152) 45 13,8 5 ( 0 103) lt 0,001
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Status de Admissão e Alta dos pacientes
Internados na UTI-APeríodo 01/01/2003 à
31/12/2003
TOTAL ( N 2108) ÓBITOS ( N 204) p
Intervenções limitadas (s/ procedimentos) 6 58 lt 0,001
Retirada de suporte/medidas de conforto 6 31 lt 0,001
NI/NR 2 12 lt 0,001
Suporte para doação de órgãos 0 1 lt 0,001
Sem restrições 2094 102 lt 0,001
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Pacientes

• Receber adequada administração da dor e sintomas
• Evitar inapropriado prolongamento da vida
• Receber informações
• Aproximação dos familiares
• Respeitada as necessidades espirituais.
• (Singer et al., 1999)

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Família

• Estar com o paciente
• Ser assegurado do conforto do paciente
• Ser útil
• Ser informado sobre as condições do paciente
• Participar das decisões e processo de morte
• Poder expressar emoções
• Ser aceito e respeitados pela equipe.
• (Hampe, 1975 Meyer, 1998)

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Equipe

• Atendimento multidisciplinar
• Suporte intra equipe
• Comunicação
• Espaço de discussão de caso para dividir a
  experiência (luto) e refletir sobre a qualidade
  da assistência.
• (Truog et al, 2001)

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Futuro

• Diretrizes avançadas
• Critério de morte cerebral (cortical)
• Humanização das UTIs
• Espiritualidade e religiosidade mais presentes e
  valorizadas.

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Muito obrigado ! manes_at_einstein.br