IL DELIRIUM NELL

1

• IL DELIRIUM NELLANZIANO
• Chiara Mussi
• Università di Modena e Reggio Emilia

2
Qualche numero

• Soggetti ospedalizzati dall11 al 42
• Dopo chirurgia fino al 60
• Peggiora la prognosi
• Aumenta la mortalità
• Aumenta la durata della degenza
• Aumenta la disabilità
• Aumenta il rischio di istituzionalizzazione

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Codici ICD-9-CM
Diagnosi di Delirium 293.0 293.1 292.0 292.81
291.0 290.3 290.41 290.42 290.11 348.3 349.82
292.2 293.82 293.81 298.2
4
Delirium
Diagnosi per classi di età (maschi)
Rilevazione SDO Anno 0-64 65-84 ? 85
2000 (254070) 156 136 0,06 0,05 (163647) 232 287 0,15 0,18 (24606) 93 172 0,37 0,70
2001 (248581) 182 141 0,07 0,05 (164412) 243 342 0,14 0,21 (24476) 132 207 0,54 0,84
2002 (239375) 146 155 0,06 0,06 (162398) 240 393 0,15 0,24 (23243) 124 238 0,53 1,02
2003 (235260) 128 143 0,05 0,06 (162605) 278 484 0,15 0,30 (21938) 123 258 0,56 1,17
P S
P S
P S
P Diagnosi principale S Diagnosi secondarie

tra parentesi numero delle schede SDO
Dati Regione Emilia Romagna
5
Delirium
Diagnosi per classi di età (femmine)
Rilevazione SDO Anno 0-64 65-84 ? 85
2000 (303055) 115 78 0,04 0,02 (161472) 268 297 0,16 0,18 (45633) 182 324 0,40 0,71
2001 (299105) 81 112 0,02 0,03 (162004) 289 395 0,18 0,02 (46959) 228 417 0,48 0,89
2002 (290892) 88 87 0,03 0,03 (161117) 277 433 0,17 0,23 (44348) 234 430 0,52 0,96
2003 (284514) 98 107 0,03 0,04 (157893) 259 491 0,16 0,31 (41190) 224 521 0,54 1,26
P S
P S
P S
P Diagnosi principale S Diagnosi secondarie

tra parentesi numero delle schede SDO
6
Antipsicotici prescritti prima, durante e dopo
il ricovero
Gruppo Italiano di Farmacoepidemiologia
nellAnziano (http//www.geriatria.unimo.it/gifa.h
tm)
7
Diagnosi di Delirium secondo il DSM IV

• ? Disturbo dello stato di coscienza (ridotta
  consapevolezza dellambiente) con ridotta
  capacità di fissare, mantenere e spostare
  lattenzione.
• ? Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di
  memoria, disorientamento temporo-spaziale,
  disturbi del linguaggio) non giustificabili da
  una demenza preesistente o in evoluzione.
• ? Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo
  breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso
  fluttuante nel corso della giornata).
• ? Cè evidenza dalla storia, dallesame
  obiettivo, o da altri accertamenti che il
  disturbo è una diretta conseguenza di una
  patologia medica in corso, di unintossicazione
  da farmaci o da una sindrome di astinenza.

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Confusione Mentale

• Il paziente non è in grado di fornire
  informazioni in modo corretto
• non segue una conversazione in modo appropriato
• non risponde a tono alle domande poste
• non pone attenzione a ciò che lo circonda
• non ricorda le informazioni ricevute

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Manifestazioni frequenti
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The Confusion Assessment Method Diagnostic
Algorithm (CAM)
La diagnosi di delirium richiede la presenza di
1, 2 ed alternativamente 3 o 4.
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DELIRIUM IPOATTIVO

• I disturbi fluttuanti del comportamento vanno
  dallagitazione psicomotoria al sopore
• Delirium ipoattivo è correlato
• ad un peggiore stato di salute alla dimissione
• ad un tempo di degenza più lungo
• ad un aumentato rischio di piaghe da decubito

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Prevalenza del delirium
nella popolazione dello studio Ulisse
Un Link Informatico sui Servizi Sanitari
Esistenti per lanziano
Braccio Ospedaliero
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Mini Mental State Examination E diagnostico?
Il MMSE non consente la diagnosi di delirium e
non distingue tra delirium e demenza Non rileva
la caratteristica variabilità dei sintomi, né i
disturbi psicomotori La variazione del suo
punteggio nel tempo in controlli seriali è
orientativa
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COGNITIVE ASSESSMENTCONSIDERARE LO STATO MENTALE
ALLA STREGUA DI UN SEGNO VITALE
MMSE
CAM
CAM-ICU

• ad ogni paziente anziano che si osserva
  soprattutto in area critica
• raccomandato come parte di cure standard per
  pazienti anziani

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Perché lanziano affetto da demenza si rivolge al
pronto soccorso?
NUOVA PATOLOGIA ACUTA
(POLI)PATOLOGIA CRONICA CHE SI RIACUTIZZA
CADUTA
DELIRIUM
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IN Pronto Soccorso

• Routine monitoring
• Frequenza cardiaca
• Pressione arteriosa
• Saturazione O2
• Temperatura corporea
• Livello di coscienza
• DECLINO FUNZIONALE E MENTALE?

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TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST)

• Presenza di deterioramento cognitivo (es.
  disorientamento, incapacità di eseguire comandi
  semplici, diagnosi precedente di demenza o
  delirium)
• Vive da solo/non si riesce a reperire un
  caregiver
• Difficoltà nella deambulazione o storia recente
  di cadute
• Ospedalizzazione/accesso in PS negli ultimi 30
  giorni
• 5 o più farmaci
• Valutazione da parte dellinfermiere per sospetto
  di
• Abuso/negligenza
• Non compliance farmacologica
• Sospetto di abuso di sostanze
• Problemi nelle IADL o ADL (es. assunzione di
  cibo, problemi nei trasferimenti..)
• Altro (specificare)
• ALTO RISCHIO deterioramento cognitivo O 2 o più
  altri criteri

Mion LC et al. JAGS 2001 49 1379-86
18
TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST)
19
NEECHAM CONFUSION SCALE   1. PROCESSING (punti
da 0 a 14) attenzione ed allerta, risposta,
riconoscimento, interpretazione, azione,
orientamento, memoria, contenuto del discorso 2.
COMPORTAMENTO (punti da 0 a 10) come si mostra
(anche igiene) movimento, conversazione 3.
PARAMETRI VITALI E FISIOLOGICI (punti da 0 a
6) segni vitali, saturazione periferica O2,
continenza In totale il punteggio varia da 0 a
30 da 0 a 19 lo stato confusionale è severo o
moderato, da 20 a 24 è mild o iniziale, da
25 a 26 normalità con possibile rischio, da 27
a 30 normalità
http//pccchealth.org/Articles/print_necham_scale.
htm
20
Delirium Index(J Am Geriatr Soc 2004 52
1744-9)

• Si basa sul rilievo di
• Alterata attenzione (da 0 a 3)
• ragionamento disorganizzato (da 0 a 3)
• livello di coscienza (da 0 a 3)
• disorientamento (da 0 a 3)
• compromissione della memoria (da 0 a 3)
• alterata percezione (da 0 a 3)
• disturbi motori (da 0 a 3)
• Il punteggio è 9 quando non determinabile per gli
  item 1, 2, 4, e 5)
• I valori molto piccoli indicano normalità
• si usa somministrando i primi 5 item del MMSE

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Cause di Delirium
Vascular Infections Nutrition Drugs
Injury Cardiac Autoimmune
Tumors Endocrine
22
A Model for Managing DeliriousOlder Inpatients

• Drugs
• Eye, ears
• Low oxygen
• Ischemia
• Retention
• Infections
• Underhydration
• Metabolic Disorders

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Nel 1994 Inouye identificò i maggiori fattori di
rischio

• Fratture
• Tumori maligni in fase avanzata
• Alcol (abuso o sospensione brusca)
• Deficit cognitivo preesistente
• Età avanzata
• Infezioni
• Patologie gravi
• Disidratazione
• Alterazioni elettrolitiche
• Farmaci

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Rischio di Delirium
Fattori di rischio basali (FdR) ?Riduzione del
visus
?Malattie gravi (Apachegt16)
?Deterioramento cognitivo (MMSElt24)
?Disidratazione
(Urea/creatininagt25)
Numero di FdR Incidenza
Basso 0 9
Intermedio 1-2 23
Alto 3-4 83
25
Delirium da farmaci
Antipsicotici triciclici (fenotiazine) Antidepre
ssivi triciclici (Nortriptilina) Barbiturici Ben
zodiazepine Antistaminici Antiparkinsoniani Ant
idiarroici (difenossilato) Miorilassanti,
spasmolitici Prodotti da banco per il
trattamento sintomatico della tosse
(Codeina) Digitale Narcotici (Meperidina,
Morfina) Prednisolone Antibiotici
(Cefalosporine, Chinolonici)
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• Anamnesi importantissima!!!
• Molto difficile ottenerla dal paziente ?
• Chiedere a un parente, il medico di base, un
  infermiere COMERA PRIMA?

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Delirium post-chirurgico (1)

• Ipossia cerebrale perichirurgica
• Ipotensione
• Aumento di cortisolo da stress chirurgico
• Uso di farmaci narcotici con attività
  anticolinergica
• Dolore postchirurgico
• Alterazioni idro-elettrolitiche

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Delirium post-chirurgico (2)

• Circa un terzo dei pazienti anziani con frattura
  del femore sviluppa delirium prima
  dellintervento, e un terzo nel post-operatorio
• Correggere anemia
• Evitare ipotensione
• Evitare ipossiemia cerebrale
• Compensare situazione emodinamica e respiratoria
• Trattare precocemente le complicazioni
• infezioni delle vie urinarie
• polmoniti
• ritenzioni acute di urina
• stipsi ostinata con fecalomi

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Delirium post-chirurgico (3)

• Formazione dello staff multidisciplinare con
  cooperazione di ortopedico e geriatra (il
  consulto del geriatra riduce il delirium di più
  della metà)
• Intervento chirurgico il prima possibile
• Mobilizzazione post-intervento precoce
• Riabilitazione non appena possibile
• Utilizzo minimo di presidi limitanti il movimento
• Mobilizzazione passiva e attiva con passaggi
  posturali almeno tre volte al giorno
• Protesizzare lambiente circostante per
  potenziare le capacità residue

30
Il delirium si associa comunemente a

• Demenza
• Depressione

Depressione
Demenza
Delirium
31
How well do we detect Delirium?

• Solo 15-30 identificato in Pronto Soccorso
• Solo 30-50 hanno segni/sintomi segnalati
  allammissione in reparto
• Anche se i segni/sintomi sono stati segnalati,
  spesso sono misconosciuti (demenza, depressione)

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...ma anche...

• Rischio di caduta
• Problemi cutanei
• Disturbi del sonno
• Incontinenza
• Caregiver!!!

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Confusion a problem for someone
Confusion causes problems 79 of the time.

• Especially if patient shows
• inappropriate mood 97
• agitation 90
• altered sleep/wake 84

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Cosa fare SEMPRE

• Parametri vitali (PA, FC, FR, SatO2, dolore)
• Urea/creatinina ed elettroliti
• Glucosio
• Funzionalità epatica
• Funzionalità tiroidea
• Calcio
• PCR
• RX torace
• ECG
• Urinocoltura ed emocoltura
• Considerare TC encefalo

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Disidratazione

• Criteri clinici
• indice di disidratazione urea/creatinina gt25
• deficit di acqua peso (Kg) x 0.45
  140/ (Na plasmatico x peso (Kg) x 0.45)

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Aspetti confusionali nella esistenza delle
persone anziane

• Maltrattamenti
• Dolore morale
• Deprivazione sensoriale
• Camicia di forza emotiva
• 94 ANNI RICEVE NOTIZIA DI MALATTIA DEL FIGLIO
• Dopo 7 giorni persistono inattenzione,
  allucinazioni, agitazione e aggressività
  discontinue
• 76 ANNI RAPINATA AL MERCATO
• Dopo un mese persistono distraibilità,
  disorganizzazione del pensiero, disturbi del
  sonno
• 88 ANNI TRUFFATO IN CASA
• Persistono per 15 giorni fluttuante perdita di
  chiarezza e di attenzione
• 84 ANNI IL NIPOTE CONVIVENTE PARTE PER LAVORO
• Dopo un mese persistono confusione,
  disorientamento, agitazione ed aggressività
  alternata a sonnolenza

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Trattamento non farmacologico

• do everything to make life easy for the patient.
• Aiutare lorientamento con grandi orologi
• Assicurare una buona veduta dalla finestra
• Ripetere regolarmente le informazioni
• Massimizzare lacuità visiva occhiali, luce
• Massimizzare lacuità visiva assicurarsi luso e
  la funzione di protesi, ridurre i rumori
  competitivi
• Usare oggetti famigliari al paziente (foto)
• Assicurare oggetti di riconoscimento adeguati

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Geriatric Emergency Department Intervention (GEDI)

• Dopo una visita in PS gli anziani sono più a
  rischio di
• Complicanze mediche
• Declino funzionale
• Ridotta qualità di vita

is not designed for older people
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Triage e diagnosi rapide vs comorbilità e
politerapia
Tende, non muri, che separano gli ambienti
RUMORE
Barelle, non letti, dove i pazienti attendono
esami e/o il posto letto
Ambienti senza finestre, luce artificiale
PS
Pavimenti sdrucciolevoli
Pazienti soli
40
(No Transcript)
41
Protocolli

• ORIENTATION PROTOCOL
• Ripetere quotidianamente o meglio più volte al
  giorno la collocazione di luogo e di tempo in cui
  ci si trova
• Discussione di eventi correnti (lettura
  quotidiani, visione di fatti di attualità, ecc.)
• Ricordi strutturati
• Fatti che riguardano il paziente
• SLEEP PROTOCOL
• Strategie di riduzione del rumore degli spazi
• Revisione dei tempi di medicazione e terapia
• Riduzione dellintervento farmacologico
• Musica rilassante
• Massaggio

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Trattamento farmacologico (1)

• Evitare la sedazione urgente
• Se necessaria aloperidolo FINO A POCO TEMPO FA!
• Ha effetti minori sulla respirazione e sulla
  pressione
• Alta incidenza di effetti piramidali
• Nellanziano START SLOW AND GO SLOW (2 mg)
• Lemivita può essere molto lunga (anche 60 ore)
• Se non si aggiusta il dosaggio in modo
  appropriato il paziente va in coma per giorni
• Leccesso di sedazione aumenta il rischio di
  broncopolmoniti e ulcere da decubito

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Trattamento farmacologico (2)

• Aloperidolo
• 0,5-1 mg due volte al dì per os, eventuali dosi
  addizionali ogni 4 ore
• 0,5-1 mg im attendere dopo 30-60, ripetibile
• Risperidone
• 0,5 mg due volte al dì
• Olanzapina
• 2,5-5 mg una volta al giorno
• Quetiapina
• 25 mg due volte al giorno
• Lorazepam
• 0,5-1 mg per os, eventuali dosi addizionali ogni
  4 ore
• Trazodone
• 25-150 mg prima di coricarsi

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Conclusioni

• Il Delirium è una condizione raramente
  diagnosticata
• Richiede la collaborazione dellinfermiere
• E necessario luso di strumenti semplici che
  devono comparire sia nella cartella clinica che
  nella cartella infermieristica
• La consulenza geriatrica si rivela pertanto
  necessaria per migliorare la performance
  diagnostica in TUTTI i setting assistenziali