Pripremila:dr Selma Kadic-Dekovic

1
Smjernice za primjenu Klopidogrela

• Pripremiladr Selma Kadic-Dekovic

2
Preporuke za primjenu Klopidogrela

• 1. Akutni koronarni sindrom ( NSTEMI ACS) - Kod
  akutnog koronarnog sindroma bez ST elevacije uz
  povišene vrijednosti enzima tretirati 12 mjeseci
  u kombinaciji sa Aspirinom , potom samo Aspirin
• Tretman sa Klopidrogelom i Aspirinom može
  biti nastavljen i poslije 12 mjeseci ako je
  pacijent u visokom riziku za infarkt miokarda
  ili smrt i kardiolog indicira kao neophodan
  tretman

3

• 2. IM sa ST elevacijom ( STEMI ACS) - U
  kombinaciji sa Aspirinom i standardnim
  fibrinolitickim režimom tretirati 28 dana, jer su
  ovi pacijenti u visokom riziku od drugog srcanog
  udara, moždanog infarkta ili smrti
• 3. KV bolesti Za pacijente sa koronarnom
  srcanom bolesti, ishemicnim cerebralnim
  infarktom, TIA ili perifernom arterijskom
  bolesti, gdje nije moguce da se uzima Aspirin jer
  je kontraindiciran ili kod poznate alergije
• ( bronhospazam ili osip)

4

• 4. Ugradeni stent- za pacijente koji su prošli
  proceduru sa stentom u kombinaciji sa Aspirinom
  dužina tretmana ne može trajati više od 12
  mjeseci
• 5. CVI ili TIA Dipyridamol i mala doza Aspirina
  tokom dvije godine kod vecine ovih pacijenata
  omogucava bolju toleranciju nego monoterapija sa
  malom dozom aspirina

5

• 6. Ponovni CVI - kod pacijenata sa ponovni
  cerebralnim infarktom ili TIA-om, uprkos
  kombinovanoj terapiji sa aspirinom
  /dipyridamolom, Klopidrogel sam može biti
  korišten samo po preporuci specijaliste
• Antikoagulanti propisani kod pacijenata koji su
  imali TIA ili CVI trebaju biti razmotreni u
  kombinaciji sa drugim mjerama kao što su
  prestanak pušenja, korekcija krvnog pritiska i
  smanjenje holesterola
• Klopidogrel nema antidot i može uzrokovati velike
  probleme ako pacijent treba hitan hirurški zahvat
  na srcu

6
Da li je Klopidogrel bolji od Aspirina?

• 200 pacijenata tretiranih godinu dana
  Klopidogrelom umjesto aspirinom prevenirat ce
  jedan naredni veci ishemicni atak
• Rizik od novog ishemicnog dogadaja u CAPRIE
  studiji za pacijente kojima je propisan Aspirin
  bio je 5,8, a za one kojima je propisan
  Klopidogrel  5,3

7
Da li je Klopidogrel sigurniji od aspirina?

• Aspirin i Klopidogrel uzrokuju jednak broj
  neželjenih efekata
• Studija je pokazala da je Klopidogrel 75mg imao
  neznatno manje iritacije nego Aspirin od 325 mg i
  smanjenjem doze aspirina rizik od GI ce biti
  reduciran
• GI iritacija aspirinom ne predstavlja
  kontraindikaciju za malu dozu aspirina
• Prava intolerancija aspirina je definirana kao
  hipersensitivna reakcija ili teška dispepsija -
  vida se u oko 6 ljudirazlikuje se od ostalih
  dispepticnih simptoma koji se mogu takode javiti
  i kod Klopidogrela

8
Mjere u slucaju javljanja blage dispepsije

• Uzimati aspirin sa hranom
• Reducirati dozu aspirina na efektivan i
  tolerantan nivo
• Istovremeno uzimati antacide, H2 antagonist ili
  inhibitor protonske pumpe (PPI)
• Aspirin i PPI koštaju manje nego Klopidogrel!
• Oba lijeka mogu izazvati krvarenje i oba moraju
  biti ordinirana sa oprezom kod pacijenata koji
  su prethodno imali rizik od krvarenja

9
Mjere u slucaju javljanja blage dispepsije

• Prethodna GI intolerancija na NSAIL nije
  kontraindikacija za malu dozu Aspirina
• Klopidogrel je asociran sa vecom incidencom
  kožnog osipa nego Aspirin
• Istovremeno propisivanje IPP sa Klopidogrelom
  nije opravdano. Pacijenti koji trebaju IPP mogu
  sigurno uzeti antikoagulatnu dozu aspirina sa
  IPP-om

10
Klopidogrel je indiciran za sekundarnu prevenciju
KV incidenta samo u slucaju

• Akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI
  ACS)-zapoceti nekoliko dana nakon infarkta,
  najviše do 35 dana nakon IM
• Ishemijskog moždanog infarkta - zapoceti 7 dana
  nakon dogadaja, najviše do 6 mjeseci
• Ustanovljene periferna arterijska bolest (PAD)
• Pacijenti sa akutnim koronarnim sindromom bez
  elavacije ST segmenta (non-STEMI ACS, nestabilna
  angina pectoris, non-Q wave IM) u kombinaciji sa
  Aspirinom (ASA)

11
Izbjegavati Klopidrogel

• Za primarnu prevenciju
• Kod akutnih patoloških krvarenja kao što su
  akutni pepticni ulkus ili intrakranijalna
  hemoragija
• ( kontraindicirano!!)
• Kod nekih oboljenja jetre
• Kod dojenja

12

• Ako pacijent vec uzima propisani Aspirin, kod
  ponovnog cerebrovaskularnog dogadaja Aspirin
  može biti nastavljen u kombinaciji sa
  Dipyridamolom kao prva linija ili Klopidrogel
  samo kao druga linija nakon analiziranja
  prisutnih riziko faktora ( npr. HTA i dijabetes)
• Nema publikovanih dokaza za podršku kombinaciji
  Aspirina sa Klopidrogelom u ovoj indikaciji
• Stabilna angina pectoris nema sigurnih dokaza
  niti vodica za primjenu Klopidogrela za
  stabilnu AP
• Klopidrogel bi se mogao uzeti u razmatranje kod
  intolerancije na Aspirin

13
Sedam tacaka TIMI rizik skora kod infarkta
miokarda

• 1. Starost gt 65 godina
• 2. Tri ili više koronarno-arterijskih faktora
  bolesti
• (povišen holesterol, DM, pušenja, porodicna
  istorija)
• 3. gt 50 koronarna stenoza na angiografiji
• 4. Više od 0,5 mm devijacija ST segmenta na EKG
• 5. Dvije ili više epizoda anginoznih napada u
  zadnjih 24 sata
• 6. Povišeni biohemijski markeri za nekrozu
  miokarda
• ( CKMB, Troponin I i T)
• 7. Upotreba Aspirina zadnjih sedam dana

14
Rezime preporucenog propisivanja

• NSTEMI ACS - ukljucujuci i slucajeve sa
  perkutanom koronarnom intervencijom PCI ( sa ili
  bez stenta) ili hirurški ugradenim
  koronarno-arterijskim bypassom ( CABG) Aspirin
  i Klopidogrel tokom 12 mjeseci, potom
  monoterapija Aspirinom (ASA)
•  
• STEMI ACS - kao alternativa primarnoj
  angioplastici Aspirin, Clopidogrel i standardna
  fibrinoliticka terapija tokom 28 dana, potom
  monoterapija Aspirinom (ASA)
• Koronarno srcano oboljenje ili PAD sa
  nepodnošenjem ASA i bez atrijalne fibrilacije
  Klopidogel u monoterapiji
• Ugraden stent - Aspirin i Clopidrogrel tokom 12
  mjeseci, a potom monoterapija Aspirinom (ASA)
• Ponovni CVI - kod pacijenata sa ponovnim CVI ili
  TIA uprkos kombinovanom tretmanu sa Aspirinom
  /Dipyridamolom, Klopidrogel sam može biti
  ukljucen samo po preporuci specijaliste

15
Koronarno srcano oboljenje sa atrijalnom
fibrilacijom
IM, Angina pektoris, Perif.art.bolest, bez AF
ASA kontraindicirana zbog alergije, ulkusa ili
ranije epizode krvarenja
NE
DA
Nepodnošljiva dispepsija
Clopidogrel 75 mg doživotno
NE
DA
Savjetovati uzimanje sa hranom , H2 antagonisti,
IPP
Aspirin 75 mg doživotno
Nepodnošjiva dispepsija
Clopidogrel 75 mg doživotno
16
Cerebrovaskularna bolest (CVI, TIA) sa ili bez AF
CVI /TIA
AtriJalna fibrilacija
Bez atrijalne fibrilacije
Warfarin
Alergija na aspirin, pepticki ulcer, ranije
epizode kravrenja
NE
DA
ASA 75mg odDipyridamol 200mg bd tokom dvije
godine,zatim ASA 75 mg doživotno
Clopidogrel 75 mg
Alergija na dipyridamol
Dispepsija
Uzimati sa hranom, H2 antagonisti, IPP
ASA 75 mg doživotno
Dispepsija
Clopidogrel 75 mg
17
Koronarna srcana bolest ili drugi faktori rizika
sa AF
Bez CVI /TIA ali sa drugim faktorima rizika (
tireotoksikoza, gt65 g, sa HSI, DM ili drugi RF
prema TIMI)
ATRIJALNA FIBRILACIJA
WARFARIN
18
Da li lijeciti asimtomatsku bakteriuriju?

• Rezultati studije provedena na mladim, zdravim
  ženama sugeriše daa lijecenje asimptomatske
  bakteriurije samo može dovesti do komplikacija
• Veliki broj ljekara tretira asimptomatsku
  bakteriuriju , ali studije potvrduju da tretman
  AB ne dovodi do benefita u mnogim grupama,
  ukljucujuci i starije osobe, osobe sa diabetesom
  , te osobe sa povredama kicmene moždine.
• Slicni dokazi su i za zdrave mlade žene sa
  rekurentnom bakterurijom
• U Italiji je provedena studija na gotovo 700
  mladih, seksualno aktivnih, premenopauzalnih žena
  koje su imale AB
• Sve ucesnice u studiji su imale bar jednu epizodu
  IUT u prethodnoj godini.Pacijentice su
  podjeljene u dvije grupe-jedna koja je bila
  tretirana antibioticima, prema antibiogramu, a
  druga skupina nije bila tretirana antibioticima

19

• Nakon tri mjeseca, kod 3.5 netretiranih žena i
  kod 8.8 tretiranih žena se javila nova
  simptomatska IUT
• Tokom jednogodišnjeg pracenja, broj rekurentnih
  IUT je bio znatno veci kod tretiranih, nego kod
  netretiranih pacijentica
• 24 žena iz skupine netretiranih i
• 83 iz skupine tretiranih žena je imalo ponovnu
  IUT unutar godinu dana
• Stopa javljanja pijelonefritisa medu skupinama je
  približno jednaka
• Na pocetku pracenja vecinu izoliranih bakterija
  su cinile Escherichia coli (39) ili
  Enterococcus faecalis (33)
• Godinu dana kasnije, kod vecine netretiranih
  žena je izoliran E. faecalis, dok je u grupi
  tretiranih žena došlo do porasta broja izolata sa
  E. coli

20

• Rezultati ove studije dodaju na listu onih kod
  kojih ne treba tretirati AB i mlade, seksualno
  aktivne žene
• Rezultati studije sugerišu da tretman
  antibioticima, ne samo da nije koristan, nego je
  i štetan
• Studije za sada podržavaju samo lijecenje AB
  tokom trudnoce ili prije instrumentarnih
  manipulacija na urinarnom traktu
• Istraživaci to povezuju sa razvojem
  interferencije medu patogenim i nepatogenim
  bakterijama , te da kolonizacija nepatogenim
  bakterijama cesto brani od lokalne infekcije
  mnogo bolje nego antibiotici
• Published in Journal Watch General Medicine
  October 11, 2012

21

• Reference
• http//www.oscarmanual.org/mydrugref/practice-guid
  elines/Clopidogrel_Guideline_East_Lancs_Nov_06.pdf
  
• CAPRIE Steering Committee.A randomised blinded
  trial of Clopidogrel vs aspirin in patients at
  risk of ischaemic events.Lanacet
  1996348(9038)1329-39
• Cai T et al. The role of asymptomatic bacteriuria
  in young women with recurrent urinary tract
  infections To treat or not to treat? Clin Infect
  Dis 2012 Sep 15 55771. (http//dx.doi.org/10.109
  3/cid/cis534)
• Wagenlehner FME and Naber KG. Asymptomatic
  bacteriuria Shift of paradigm. Clin Infect Dis
  2012 Sep 15 55778. (http//dx.doi.org/10.1093/ci
  d/cis541)

22

• Hvala na pažnji!