Che cosa

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Che cosa è una leucemia?

• Malattia neoplastica derivante dalla
  trasformazione di una cellula staminale che perde
  la sua capacità maturativa e privilegia gli
  aspetti proliferativi.
• La proliferazione è il risultato di una sequenza
  di alterazioni genetiche che determinano una
  iperespressione di oncogeni e una diminuzione
  dellattività di geni oncosoppressori
• Le alterazioni geniche spesso risultano da
  importanti alterazioni cromosomiche evidenziabili
  con esame del cariotipo

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Leucemie acute blocco maturativo
proliferazio-ne Incontrolla-ta
Leucemie croniche proliferazione incontrollata
senza blocco maturativo
ridotta produzione cellule del sangue mature
presenza di blasti
Aumentata produzione cellule del sangue mature
/- funzionali
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LEUCEMIA ACUTA
MALATTIA NEOPLASTICA DEL SISTEMA EMOPOIETICO
NELLA QUALE UN EVENTO TRASFORMANTE COLPISCE UNA
CELLULA STAMINALE O UN PROGENITORE IN CUI VIENE
PRIVILEGIATA LATTIVITA DI AUTOMANTENIMENTO
RISPETTO A QUELLA MATURATIVA NE CONSEGUE
LACCUMULO A LIVELLO DEL MIDOLLO E DEL SANGUE
PERIFERICO DI CELLULE PIU O MENO IMMATURE
DEFINITE BLASTI
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TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA

• ALTERAZIONE DEL CONTROLLO DELLA PROLIFERAZIONE
  CELLULARE
• ALTERAZIONE DEL CONTROLLO DELLA APOPTOSI
• ALTERAZIONE DEL CONTROLLO DEI PROCESSI
  MATURATIVI

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LEUCEMIE ACUTE FISIOPATOLOGIA
1) INSUFFICIENTE E DIFETTIVA PRODUZIONE DI
LEUCOCITI (infezioni) ERITROCITI (anemie) E
PIASTRINE (emorragie) 2) INFILTRAZIONE DI
TESSUTI E ORGANI NON EMOPOIETICI DA PARTE DELLE
CELLULE BLASTICHE (organomegalia danno
funzionale) 3) LIBERAZIONE DI CITOCHINE (febbre,
algie, calo ponderale, sudorazioni)
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LEUCEMIE ACUTE CLINICA

• IL QUADRO CLINICO E FONDAMENTALMENTE SECONDARIO
  ALLINSUFFICIENZA MIDOLLARE E SI STABILISCE
  RAPIDAMENTE DA 2-3 SETTIMANE A 2-3 MESI.
• - INSUFFICIENTE PRODUZIONE ERITROCITI astenia,
  cardiopalmo, dispnea
• INFUFFICIENTE PRODUZIONE PIASTRINE porpora,
  ecchimosi, epistassi, gengivorragie, disturbi del
  visus, ipermenorrea, metroraggie piu rare
  macroematuria, emorragie tratto GI, SNC
• INSUFFICIENTE PRODUZIONE LEUCOCITI infezioni

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LEUCEMIE ACUTE CLINICA

• AI SINTOMI E SEGNI DI INSUFFICIENZA MIDOLLARE SI
  ASSOCIANO SINOMI GENERALI, SECONDARI
  ALLESPANSIONE DELLA MASSA LEUCEMICA E ALLA
  LIBERAZIONE DI CITOCHINE
• artromialgie
• sudorazioni
• calo ponderale
• astenia
• sindrome febbrile (non sempre secondaria ad
  infezioni)

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LEUCEMIE ACUTE ESAME OBIETTIVO

• SEGNI RELATIVI ALLANEMIA E ALLE MANIFESTAZIONI
  EMORRAGICHE
• EPATOMEGALIA, SPLENOMEGALIA, LINFOADENO-MEGALIE E
  INTERESSAMENTO CUTANEO.
• SEGNI I INTERESSAMENTO DEL SNC E DEI NERVI
  CRANICI.

9
(No Transcript)
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LEUCEMIE ACUTE DIAGNOSI

1. SANGUE PERIFERICO
2. ASPIRATO MIDOLLARE (in rari casi completato con
   BIOPSIA OSSEA)
3. IMMUNOFENOTIPO
4. CARIOTIPO
5. BIOLOGIA MOLECOLARE

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Leucemia Acuta Mieloide(LAM)
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Leucemia Acuta Linfoblastica (LAL)
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ANOMALIE CITOGENETICHE E CLASSIFICAZIONE DELLE LA

• ESAME DEL CARIOTIPO DIRETTAMENTE O DOPO COLTURA
  CON O SENZA AGENTI SINCRONIZZANTI
• EVIDENZIABILI CLONI PRINCIPALI E SUBCLONI CHE
  POSSONO CONTENERE ANOMALIE AGGIUNTIVE
• TALVOLTA ANOMALIE NON EVIDENZIABILI CON CARIOTIPO

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ANOMALIE CITOGENETICHE E CLASSIFICAZIONE DELLE LA

• LALTERAZIONE GENOMICA CHE RISULTA DA UN
  RIARRANGIAMENTO CITOGENETICO PUO ESSERE
  IDENTIFICATA ATTRAVERSO UNA ANALISI DIRETTA DEL
  DNA O DELLRNA MEDIANTE PCR
• LANALISI MOLECOLARE E INOLTRE UTILE AL
  MONITORAGGIO DELLA MALATTIA MINIMA RESISDUA

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GENETICA MOLECOLARE DELLA LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE
CIRCA IL 60 DELLE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI DE
NOVO (NON SECONDARIE) HANNO UNA ALTERAZIONE
CROMOSOMICA NUMERICA O STRUTTURALE NON RANDOM,
IDENTIFICABILE CON LE METODICHE DI ANALISI
CITOGENETICA
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La ricerca di alterazioni citogenetiche e
molecolari nella gestione clinica delle neoplasie
ematologiche

• E utilizzata routinariamente per
• confermare la diagnosi morfologica ed
  immunofenotipica
• identificare fattori prognostici
• valutare la malattia minima residua

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LEUCEMIE ACUTE

• REMISSIONE
• CELLULE BLASTICHE MIDOLLARIlt5
• NORMALIZZAZIONE DEL QUADRO EMA-
• TOLOGICO PERIFERICO
• ASSENZA DI LOCALIZZAZIONI EXTRAMI-
• DOLLARI

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LEUCEMIE ACUTE TERAPIA

1. INDUZIONE SOMMINISTRAZIONE DI AGENTI CITOTOSSICI
   AL FINE DI ERADICARE IL CLONE BLASTICO. I FARMACI
   PRINCIPALI SONO CITOSINA ARABINOSIDE,
   ANTRACICLINE E SIMILI (adriamicina, doxorubicina,
   idarubicina, mitoxantrone)
2. CONSOLIDAMENTO PER CERCARE DI AVVICINARE LA
   REMISSIONE ALLA GUARIGIONE VENGONO
   SOMMINISTRATI ALTRI 1-2 CICLI DI
   POLICHEMIOTERAPIA

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LEUCEMIE ACUTE TERAPIA
TERAPIA INIZIALE POLICHEMIOTERAPIA DI INDUZIONE
(ARA-C, ANTRA- CICLINE) ALTRI FARMACI
MITOXANTRONE, VP-16, 6-TIOGUANINA,
CICLOFOSFA-MIDE 15-20 RESISTENTI 5-15 DECESS
I IN INDUZIONE 65-75 REMISSIONE
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(No Transcript)
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LEUCEMIA ACUTE OPZIONI TERAPEUTICHE
SUCCESSIVE AI CICLI DI INDUZIONE E
CONSOLIDAMENTO CONCETTO DI ALTO RISCHIO
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Fattori prognostici negativi

• Eta avanzata
• Cariotipo sfavorevole
• Espressione multidrug resistance
• Precedente mielopatia clonale
• Elevato numero di WBC alla diagnosi
• Piastrinopenia severa
• Elevata LDH
• Ipoalbuminemia
• Necessità di ventilazione meccanica
• Iperespressione Bcl-2
• Mutazioni del gene del retinoblastoma

• Espressione del CD34
• Espressione aberrante di CD56
• Elevati valori di selelctina L
• Bassa espressione di Fms
• Mutazioni di Flt-3

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(No Transcript)
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LEUCEMIE ACUTE TERAPIA DI SUPPORTO

• INFEZIONI
• ISOLAMENTO
• RIDUZIONE CARICA BATTERICA E MICOTICA TUBO
  DIGERENTE
• TRATTAMENTO ANTIBATTERICO ED ANTIMICOTICO AREE
  PERIORIFIZIALI E CAVO ORALE
• TERAPIA ANTIBIOTICA ED ANTIMICOTICA GUIDATA DAL
  LABORATORIO IN CASO DI SDR. FEBBRILE
• FATTORI DI CRESCITA

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LEUCEMIE ACUTE TERAPIA DI SUPPORTO
ANEMIA TRASFUSIONE DI UNITA DI GLOBULI ROSSI
CONCENTRATI. Hb gt9g/dl PIASTRINOPENIA
TRASFUSIONE DI PIASTRINE. PLTgt20.000/mmc
(generalmente 2-3 aferesi settimana) CID
supporto piastrinico giornaliero acido
tranexamico
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PROBLEMATICHE DEL PAZIENTE CON LEUCEMIA ACUTA

• Infezioni
• Supporto trasfusionale
• Emorragie
• Mucosite
• Gestione CVC
• Adeguata nutrizione
• Bilancio idrico

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• Complicanze infettive cause
• Granulocitopenia
• Tossicità mucosale con perdita
• della barriera GI
• CVC

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• Complicanze infettive procedure da attuare
• Profilassi antibatterica e antimicotica
  sistemica
• Profilassi antibatterica e antimicotica topica
  (colluttori)
• Indagini microbiologiche (tampone cavo
  orale-nasale, ricerca
• batteri e miceti nelle feci, nelle urine)
• Limitare e selezionare le visite ai malati
• Isolamento
• Igiene del malato e del personale (NB mani)
• Gestione CVC
• Emocolture/urinocolture
• Diagnostica radiologica (Rx standard/TAC)
• Impiego del fattore di crescita (G-CSF)

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• Complicanze emorragiche cause
• piastrinopenia
• possibile CID
• infezioni/febbre

• Complicanze emorragiche procedure terapeutiche
• valutazione clinica del paziente (cute, mucose,
  urine, feci )
• supporto trasfusionale con piastrine
• supporto trasfusionale con plasma
• acido tranexamico
• no farmaci antiaggreganti e/o anticoagulanti

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MUCOSITE
CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA VIRUS
ERPETICI DOLORE INFEZIONI INADEGUATA
ALIMENTAZIONE ORALE
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CVC
TIPOLOGIA CVC FUNZIONI COMPLICANZE DA
POSIZIONAMENTO COMPLICANZE TARDIVE GESTIONE
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NUTRIZIONE
MONITORAGGIO PESO IDRATAZIONE ORALE PARENTERALE
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• Monitoraggio bilancio idrico
• quantità di liquidi infusi (farmaci,
  idratazione, trasfusione, NPT, )
• quantità di liquidi assunti p.o. dal paziente
• urine delle 24 h
• diarrea (?)
• febbre (?)
• peso x 2-3 al dì
• stato di idratazione della cute e delle mucose
• presenza di edemi