Diapositive 1

1
La pandémie virale à influenza A/H1N1 chez la
femme enceinte ou qui allaite J.M.
FOIDART Département de Gynécologie Obstétrique
ULg
2
On avait prévu

• Une grippe H5 avec des oiseaux
• On a une grippe H1 avec des cochons

3
On avait prévu

• Une attaque venant dAsie
• Elle est arrivée par lOuest

4
On avait prévu une grippe tueuse

• "Cette grippe n'est pas dangereuse" (Pr Bernard
  Debré)

5
Et demain
Grippe A (H1N1)  l'OMS prévoit 2 milliards de
malades 
Keiji Fukuda, adjoint du directeur général de
l'Organisation mondiale de la santé (OMS)
6

• AVERTISSEMENT
• Connaissances fragmentaires
• Recommandations qui évoluent au fur et à mesure
  de lacquisition des données.
• - Consulter régulièrement les sites de références
  pour obtenir les dernières recommandations.

En Belgique Call Center Influenza
info_at_influenza.be
7
Les données présentées sont validées au
15/08/2009 par les organisations suivantes  -
Center for Disease control USA - World
Health Organization (WHO) - ECDC (European
Centre for Disease Prevention and Control)
8
Transmission
La transmission via les gouttelettes
respiratoires seffectue au contact dindividus
infectés. Le contact avec des surfaces
contaminées est une 2e source probable de
contamination. Toutes les sécrétions
respiratoires et les liquides corporels
(diarrhées) des personnes infectées par le virus
influenza A/H1N1 doivent être considérées comme
potentiellement infectieuses.
9
Données sur les pathologies associées aux décès
Mortalité dans le monde au 16/07/09 - 193 décès
dont 16 femmes enceintes
10
Symptômes des premiers cas
Symptômes Nb de cas
Toux 294 88
Fièvre gt 38C 286 86
Myalgies 158 48
Asthénie 131 40
Céphalées 86 27
Écoulement nasal 83 26
Maux de gorge 72 22
Frissons 57 18
Douleurs articulaires 23 7
Conjonctivite 18 6
Dyspnée 20 6
Vomissements 18 5
Diarrhée 14 4
Nausées 11 4
11
Indication du traitement antiviral

• Patient à risque de complications
• âge gt 65 ans,
• surpoids morbide,
• insuffisants respiratoires et cardiaques,
• immuno-déprimés,
• ttes femmes enceintes après cs hosp. et
  réalisation dun prlt
• tous les nourrissons lt 6 mois après cs hosp. et
  réalisation dun prlt
• nourrissons 6 mois 1 an avec FDR
• mise en place traitt lt 48h suivant apparition
  symptômes
• TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j
• Fiche conduite à tenir pour patient et
  entourage

12
Traitement antiviral
Les formes légères de la maladie sont bénignes et
ne nécessitent pas dantiviral, sauf en cas de
facteurs de risque de complications. Le
Zanamivir (Relenza?) est contre-indiqué chez les
patients asthmatiques ou souffrant daffection
pulmonaire, broncho-obstructive. Les doses sont
identiques à celles utilisées pour le traitement
de la grippe saisonnière.
13
Traitement antiviral
La majorité des souches sont sensibles aux
inhibiteurs de la neuraminidase, oseltamivir
(Tamiflu?) et zanamivir (Relenza?). Le
traitement doit être initié dans les 48 premières
heures de la maladie. Pour les femmes
enceintes, et dans les cas graves, on recommande
dinitier le traitement même après 48h. Le
traitement dure 5 jours.
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Traitement antiviral et grossesse

• En cours de grossesse, les 2 médicaments sont
  classés en catégorie C, puisquaucune étude
  clinique na établi leur innocuité en cours de
  grossesse.
• Toutefois, aucun effet secondaire na été
  observé chez les femmes enceintes traitées, ni
  chez leurs enfants. LOMS et les CDCs considèrent
  que le bénéfice lié au traitement antiviral
  dépasse largement les risques.
• Les femmes enceintes avec une infection A/H1N1
  confirmée, probable ou suspectée devraient donc
  recevoir un traitement antiviral.

15
Traitement antiviral et grossesse
Une discordance existe entre les recommandations
belges et celles de lOMS et des CDCs. La
cellule Influenza recommande lusage prioritaire,
voire exclusif du zanamivir (Relenza?), parce
quil nest pas absorbé par voie systémique et
reste donc concentré dans la sphère respiratoire
où il est inhalé. Les risques pour le fœtus sont
alors minimes. Le traitement est initié sans
attendre la confirmation du diagnostic.
16
Chimioprophylaxie en cours de grossesse
En cas de prophylaxie avant le contact
contagieux, le traitement dure 10 jours après la
dernière exposition à un individu ayant une
grippe virale A/H1N1 confirmée. La maladie
virale est contagieuse un jour avant lapparition
des symptômes et pendant les 7 premiers jours.
Si le contact a eu lieu depuis plus de 7 jours,
il nest donc plus nécessaire dadministrer une
prophylaxie antivirale.
17
Traitements associés et grossesse
La prescription du paracétamol est essentielle
pour combattre la fièvre. Au 1er trimestre,
lhyperthermie provoque des anomalies du tube
neural et dautres anomalies congénitales. En
fin de grossesse, et surtout pendant le travail,
la fièvre provoque des crises convulsives et des
encéphalopathies, ainsi que de linfirmité
motrice cérébrale et des décès néonataux. Le
traitement antibiotique est indiqué en cas de
pneumonie et de surinfection bactérienne.
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Allaitement
Les enfants atteints doivent continuer
lallaitement maternel. Le transfert passif
danticorps protège lenfant (particulièrement
important lt 6 mois). Les mamans malades de la
grippe doivent tirer leur lait et le faire donner
au biberon. Si impossible, elles doivent allaiter
en portant un masque. En cas dimpossibilité de
porter un masque, un linge doit être place devant
la bouche. Il est essentiel de se laver les mains
fréquemment et de se moucher dans des mouchoirs
jetables après chaque usage. La prise
dantiviraux ne contre-indique pas lallaitement.
19
Chimioprophylaxie en cours de grossesse
Au cours des 2e et 3e trimestres, le contact
étroit avec un individu infecté (infection
suspectée, probable ou confirmée) justifie la
prescription dun antiviral. Le zanamivir
(Relenza?) est probablement le traitement de
choix puisquil est peu ou pas absorbé. En cas
dasthme ou de bronchopathie obstructive, on
prescrit de loseltamivir (Tamiflu?).
20
Vaccination des femmes enceintes
Un nouveau vaccin est en cours de préparation.
Il doit être administré en plus du vaccin
anti-influenza saisonnier, y compris chez les
femmes enceintes. Celles-ci représentent même un
groupe prioritaire en cas de limitation
prévisible de la disponibilité prochaine du
vaccin.
21
Vaccinations H1N1 recommandations OMS(juillet
2009)
Professionnels Population
OMS 1ère priorité Agents de soins de santé Puis par ordre de priorité 1 femmes enceintes 2 sujets gt 6 mois avec FDR 3 adultes 15-49 ans 4 enfants 5 adultes 50-64 ans 6 adultes gt 65 ans
Les recommandations françaises sont en cours de
validation
22
Vaccin grippal A (H1N1) en cours
denregistrement auprès de lEMEA
Laboratoire Type vaccin Adjuvant Dérivé des vaccins pandémiques H5N1
FOCETRIA (Novartis) Ag de surface Cultivé sur oeuf oui
PANDEMRIX (GSK) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf oui
CELVAPAN (Baxter) Virion entier Cultivé sur cellules vero non
Q-Pan H1N1 (GSK) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf oui -
HUMENZA (Sanofi Pasteur) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf oui -
PANENZA (Sanofi Pasteur) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf non -
CELTURA (Novartis) Virion entier Culture sur cellules oui -
23
Vaccination H1N1 recommandations (en cours de
validation)

• 2 doses du même vaccin espacées dau moins 21
  jours
• Vaccins multidoses
• Les vaccins sans adjuvants (CELVAPAN, PANENZA)
  moins immunogènes devraient être réservés aux
  nourrissons, femmes enceintes et immunodéprimés
• Le vaccin saisonnier devrait être administré le
  plus tôt possible (début octobre) avec un
  intervalle dau moins 21 jours avant la 1ère dose
  du vaccin pandémique

24
Accouchement et nouveau-né

• Commencer le traitement antiviral dès que
  possible.
• Isoler la parturiente malade des autres femmes
  enceintes.
• Mettre un masque à la patiente en cours de
  travail si elle le supporte.
• Il faut considérer que le nouveau-né est
  potentiellement infecté par le virus A/H1N1 si
  laccouchement survient dans les 2 jours qui
  précèdent et jusquau 7e jour qui suit
  lapparition des signes cliniques de la grippe.

25
Accouchement et nouveau-né
Eviter le contact entre la maman et le nouveau-né
jusquà ce quelle ait reçu des médications
antivirales pendant gt 48h, quelle soit
apyrétique et quelle puisse contrôler toux et
éternuements. Pendant cette période, le
nouveau-né doit être mis dans une autre chambre
et soigné par une autre personne. Lallaitement
maternel est encouragé mais le lait maternel doit
être tiré et donné au bébé par une tierce
personne en bonne santé.
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Accouchement et nouveau-né
Lorsque la patiente peut être en contact avec son
enfant, il faut encourager le port du masque, se
laver les mains et utiliser les recommandations
usuelles en cas déternuement ou de toux. Elle
doit changer de vêtement avant de prendre son
enfant et ensuite lallaiter après avoir savonné
ses seins et ses mamelons. Ces mesures doivent
être poursuivies au minimum 8 jours après le
début des symptômes cliniques et il faut
idéalement que la patiente soit asymptomatique
depuis plus de 24h.
27
Bon Appétit !