Modernisering av norske sykehus

1
Modernisering av norske sykehus
Organisasjonsutvikling fra 1999 til i dag

• Lars Erik Kjekshus, Institutt for helseledelse og
  helseøkonomi, Universitetet i Oslo
• POLIS-seminar
• Høyskolen i Molde, 27. september, 2007.

2
Forelesningens hovedstruktur

• Hva er det organisatoriske sykehus?
• Hva er modernisering av norske sykehus?
• Ledelse og organisering ved norske sykehus
  1999-2005
• Kan sykehus organiseres og ledes bedre?
• Ulike grunnmodeller for organisering
• Hva påvirker koblingen mellom organisering og
  effektivitet?

3
Fra sykehus til foretak 1999-2007

• Fra fylkeskommunalt forvaltningsorgan til statlig
  servicebedrift
• Sykehussammenslåinger
• Økt vekt på ledelse, styring og kontroll
• Men fortsatt økende økonomisk uføre
• Nesten en fordobling av driftsbudsjettet, fra 42
  mrd. i 2000 til 70 mrd. i 2005 og voksende
  akkumulert underskudd på 17,9 mrd. siden 2002
  (kilde SSB)

4

• Hva er det organisatoriske sykehus ?

5
Sykehuset - profesjonsbyråkratiet

• Sykehusets grunnform, medisinsk logikk og
  spesialisering
• Sykehus styres primært gjennom å standardisere
  utdanning og ferdigheter, samt sosialisering av
  ansatte.
• Desentralisert organisering stor grad av
  autonomi og demokrati.
• Kompetanseautoritet, skiftende kommandostrukturer
• Toppledelse med hovedfokus på økonomi og
  institusjonelle omgivelser (omdømmevurderinger)
• Fagledelse med hovedfokus på kvalitet, vekst og
  tekniske omgivelser (opptaksområde, nye
  teknikker)

6
Sykehuset - mellom fag og politikk
7
Svakheter ved profesjonsbyråkrati

• Ingen innebygd koordineringsmekanisme på tvers
• Kan ha problemer med å håndtere kvalitetsavvik
• Liten organisatorisk innovasjonsevne
• Svak kostnadskontroll og målstyring
• Budsjettet historisk begrunnet
• Ostehøvel gir budsjettbalanse men ingen reell
  prioritering
• Budsjett og strategi er dekoblet
• Styringsinformasjon har ikke nødvendig tillit i
  organisasjonen

8
Dekobling i sykehus
9

• Modernisering av Norske sykehus

10
Pasienten først!

• Utvalget mener at de fleste norske sykehus vil
  kunne oppnå større effektivitet og kvalitet, og
  samtidig i større grad svare på pasientenes
  behov, ved å organisere deler av virksomheten
  annerledes enn i dag. (NOU 19972 s.66)

11
(No Transcript)
12
Modernisering i fire områder

• Ledelses- og myndighetsstrukturer
• enhetlig ledelse, pasientansvarlig
  lege/sykepleier, bortfall av den tradisjonelle
  avdelingsstrukturen, desentralisert
  myndighetsstruktur, mediahåndtering.
• Elektroniske støttetjenester
• elektronisk pasientjournal, elektronisk
  epikriseutsendelse, og elektronisk bildearkiv,
  elektronisk lagerhåndtering (logistikk).
• Budsjettrutiner
• Mål og kontraktstyring, internprising,
  innsatsstyrt finansiering på avdelingsnivå, og
  omfordeling av DRG beregninger til den enkelte
  avdeling.
• Pasientflyt (pasientlogistikk)
• observasjonspost, skjermet elektiv kirurgi og
  samlokalisering av legevakt og akuttmottak,
  sykehussammenslåing, ISO 9001 sertifisering.

13

• Organisering og ledelse av Norske sykehus
  1999-2005

14
Organisasjonsutvikling ved sykehusene 1999-2005
15

• Kan norske sykehus organiseres bedre?

16
Alternativ organisering av klinisk virksomhet
Hierarki Flere ledelsesnivåer
Tradisjonell flat struktur Dekobling
Divisjonalisering Autonome enheter
17
Hva er divisjonalisering?

• Redusere horisontalt kontrollspenn
• Autonome enheter
• Selvforsynte, lav grad av avhengighet av andre
• Høy grad av avhengighet internt i hver divisjon
• Ansvarlig for eget resultat
• Egne stabsfunksjoner
• Frihet til valg av virkemidler og intern
  organisering
• Mål og resultatstyring
• Standardiserte mål- og resultatindikatorer
  (kvantifiserbare)
• Kontraktstyring
• Klart definerte kunder/målgrupper (pasienter)
• Senterorganisering som en variant av
  divisjonalisering

18
Profesjonsbyråkrati Divisjonalisering
Koordinering Standarisering av ferdigheter, sosialisering Målstyring, standardiserte resultatmål, internfakturering
Autoritet Kompetanse Stilling
Maktfordeling Desentralisert, styrt nedenfra Sentralisert, styrt ovenfra
Strategiprosess Aggregat av alle enkelttiltak og prosjekter Strategiske satsninger og allokering av ressurser
Fordeler Styrker fagligutvikling og spisskompetansemiljøer Bedre oversikt over behandlingsforløpet Økt økonomisk bevissthet
Problemer Koordinering, Kvalitetsstandarder Organisasjonsendring Svak kostnadskontroll Faglig innovasjon Prioritering av lønnsomme pasienter Kostbar service Store omstillingskostnader
19
Koblingen mellom organisering og effektivitet
fem innvendinger

• Inter organisatoriske forhold betydningen av
  kontekstuelle forhold
• Intra organisatoriske forhold effektivisering
  av én del av virksomheten påvirker effektiviteten
  ved andre deler av virksomheten
• Forandringsblandinger behovet for
  strukturseponering
• Flertydighet (hykleri) - inkonsistente krav fra
  politikerene
• Budsjettdisiplin eller ekstraordinære tilskudd?
• Stordriftsfordeler eller den brede
  distriktspolitikk?
• Effektivitet eller pasienten først!?
• Effektivitetsmål som uavhengig variabel (det som
  forklarer)

20
Avslutning

• Stor endringstakt ved norske sykehus liten
  dokumentasjon av effekter
• Ledelse og organisasjonsstruktur må sees i
  sammenheng
• Ulike strukturer krever ulike ledelsesformer
• Større enheter stiller større utfordringer til
  koordinering og samhandling
• Ledelse og organisasjonsstruktur må kontinuerlig
  revitaliseres
• Struktur seponering Philip Selznick
• Enhver ny ide er en dårlig ide James G. March