Trastornos sexuales y sexualidad

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Trastornos sexuales y sexualidad

• Dr. J. Tomas
• Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
• UAB
• A. Rafael
• FAMILIANOVA SCHOLA

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Qué categorías de trastornos sexuales existen?

• Actualmente existen tres categorías principales
• Parafilias
• Trastornos de identidad sexual
• Disfunciones sexuales

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Qué son las parafilias?

• La característica esencial de la parafilia es la
  presencia de repetidas e intensas fantasías
  sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de
  comportamientos sexuales que por lo general
  engloban
• 1) objetos no humanos
• 2) el sufrimiento o la humillación de uno mismo o
  de la pareja
• 3) niños u otras personas que no consienten
• Estos trastornos producen malestar clínicamente
  significativo o deterioro social, laboral o de
  otras áreas importantes de la actividad del
  individuo

Fuente DSM-IV
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Qué son?

• Para algunos individuos, las fantasías o los
  estímulos de tipo parafílico son obligatorios
  para obtener excitación y se incluyen
  invariablemente en la actividad sexual
• En otros casos las preferencias de tipo
  parafílico se presentan sólo episódicamente
  mientras que otras veces el individuo es capaz de
  funcionar sexualmente sin fantasías ni estímulos
  de este tipo

Fuente DSM-IV
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Qué son?

• Existen diferentes tipos
• Exhibicionismo exposición de los propios
  genitales a una persona extraña
• Fetichismo Uso de objetos no animados para la
  excitación sexual
• Fetichismo transvestista la excitación se
  produce por la manipulación de prendas del otro
  sexo
• Vouyerismo hecho de observar ocultamente a
  personas, por lo general desconocidas, cuando
  están desnudas, desnudándose o en plena actividad
  sexual

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Qué sonTipos

• Pedofilia Actividades sexuales con niños
  prepúberes
• Sadismo sexual implica actos (reales, no
  simulados) en los que el sufrimiento físico o
  psicológico (incluyendo la humillación) de la
  víctima es sexualmente excitante
• Masoquismo sexual consiste en el acto (real, no
  simulado) de ser humillado, golpeado, atado o
  cualquier otro tipo de sufrimiento
• Frotteurismo implica el contacto y el roce con
  una persona en contra de su voluntad

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Qué son?

• Las parafilias se dan casi exclusivamente en los
  hombres
• La diferencia entre estas prácticas y las
  variaciones normales de la práctica sexual reside
  en la naturaleza obligatoria de los actos o
  pensamientos
• Primando la necesidad por tales conductas en
  detrimento del interés en las conductas sexuales
  usuales

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Qué es el trastorno de identidad sexual?

• La persona experimenta malestar y deseo
  persistente de pertenecer al otro sexo
• O insiste en que es del sexo opuesto
• Presenta disconfort persistente con el sexo
  asignado
• Es imprescindible un examen físico que descarte
  una enfermedad física intersexual
• (p. ej., síndrome de insensibilidad a los
  andrógenos o hiperplasia suprarrenal congénita)
• Puede requerir test de niveles de testosterona /
  estrógenos en sangre o un cariotipo de cromosomas
  sexuales

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Qué es?

• Es un diagnóstico difícil de realizar o entender
  en niños
• En algunos casos la ambivalencia sobre la
  identidad sexual en la infancia desaparece en la
  edad adulta
• Algunos hombres homosexuales afirman sentimientos
  diferentes de otros niños cuando eran jóvenes
  pero nunca quisieron ser chicas
• Más bien no tenían interés en los roles
  estereotipados de los niños

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Qué es?

• La depresión, ansiedad, abuso de sustancias y
  trastornos de personalidad suelen ser condiciones
  comórbidas
• También son comunes los intentos de suicidio
• La psicoterapia les ayuda en las dificultades de
  relación, el aislamiento social, o a reparar la
  propia autoestima
• Un pequeño porcentaje de pacientes optan por la
  cirugía para un cambio de sexo

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Qué es?

• Es esencial diferenciar este trastorno de la
  homosexualidad
• Esta se refiere a una orientación sexual con
  personas del mismo sexo
• No a un deseo de cambiar de sexo
• La sexualidad incluye la identidad sexual, el rol
  sexual y la orientación sexual
• Si la persona tiene puntos de vista diferentes en
  el rol o la orientación no se considera patológico

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Qué son las disfunciones sexuales?
DISFUNCIÓN SEXUAL TRASTORNOS
Trastornos del deseo sexual Deseo sexual hipoactivo Trastorno por aversión al sexo
Trastornos de la excitación sexual Trastorno de la excitación sexual en la mujer o de la erección en el varón
Trastornos orgásmicos Trastorno orgásmico femenino o masculino y Eyaculación precoz
Trastornos sexuales por dolor Dispareunia y Vaginismo
Trastorno sexual debido a enfermedad médica Trastorno sexual debido a enfermedad médica
Trastorno sexual inducido por sustancias Trastorno sexual inducido por sustancias
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Son comunes estos trastornos?

• Los estudios muestran que un 43 de mujeres y un
  31 de hombres describen disfunciones sexuales
• Más comunes que las disfunciones sexuales son las
  preocupaciones acerca de las prácticas sexuales
• La etiología de estos trastornos puede ser
  biológica o psicológica, pero en muchos casos
  ambas tienen un rol significativo

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Qué preocupaciones tienen los hombres?

• La más común se halla en el tamaño del pene
• Seguida de la preocupación acerca de si son
  buenos amantes
• Raramente estas preocupaciones reflejan un
  trastorno real
• También suelen mostrar insatisfacción con la
  frecuencia o el tipo de relación sexual que
  mantienen
• Entre las disfunciones sexuales más comunes se
  hallan la incapacidad para tener una erección o
  para mantenerla todo el tiempo necesario, o
  eyacular rápidamente

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Y las mujeres?

• La preocupación más importante está entorno a los
  orgasmos
• Seguida de la preocupación entorno a la
  normalidad de sus actividades sexuales
• Si puede mantener relaciones durante la
  menstruación
• Si la gente casada se masturba
• Si puede tener fantasías con otra persona que no
  sea su cónyuge
• Tensiones con su pareja acerca de la frecuencia o
  el tipo de conducta sexual que cada uno necesita

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Por qué la mujer no tiene orgasmos en la
relación sexual?

• Entre un 20 y 30 de las mujeres no tienen
  orgasmos en el coito
• Puede no ser un trastorno sino una estimulación
  clitorial inadecuada durante el coito
• La mujer puede necesitar una estimulación del
  clítoris directa para obtener el orgasmo

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La mujer

• La estimulación manual u oral del clítoris antes
  del coito o manual durante el coito puede
  solucionar el problema
• Es importante para la mujer saber que esta
  variante de la respuesta sexual es normal
• Y que muchas mujeres la requieren

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Qué diferencia hay entre los trastornos sexuales
generales o situacionales?

• Los generales se dan en cualquier contexto, con
  cualquier compañero y durante la masturbación
• No se ve influido por variables como la hora del
  día o el tipo de actividad sexual
• El situacional ocurre sólo con determinada
  persona, situación, lugar, hora
• Los situacionales suelen tener una etiología
  psicológica y son a menudo fáciles de resolver
• Los generales suelen tener un origen biológico o
  psicológico y son más difíciles de tratar

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Qué tipo de medicaciones pueden causar
disfunciones sexuales?

• El grupo más común son las medicaciones
  psicotrópicas
• Los antidepresivos pueden interferir en el deseo,
  en la excitación y en el orgasmo
• Los ISRS tienen sobre un 30 de incidencia de
  estos efectos secundarios
• Los antipsicóticos y el litio también dan
  problemas sexuales
• Pero en una frecuencia menor que los ISRS

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Medicaciones

• Las benzodiazepinas, el valproato o la
  carbamazepina tienen menor incidencia de estos
  efectos
• Los efectos secundarios sexuales son una de las
  mayores razones por las cuales estos pacientes
  dejan las medicaciones psicotrópicas
• Otras medicaciones que dan estos efectos son los
  antihistamínicos, los fármacos para el VIH, la
  quimioterapia, los esteroides

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Cuál es la droga que causa mayor disfunción
sexual?

• En algunas personas actúa como desinhibidor pero
  en la mayoría provoca deterioro en el
  funcionamiento sexual
• Puede interferir en el deseo o en la excitación
• Hay otras drogas que también pueden interferir en
  el funcionamiento sexual
• Cocaína, anfetaminas, alucinógenos, narcóticos,
  marihuana

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Qué enfermedades pueden afectar al
funcionamiento sexual?

• Cualquier enfermedad que afecte a la circulación
  puede interferir en la excitación sexual
• Diabetes, hipertensión, arterioesclerosis
• Cualquier enfermedad que resulte en neuropatía
  afecta a la excitación y/o orgasmo
• Diabetes, alcoholismo, esclerosis múltiple
• Lesiones, radiaciones o cirugía retroperitoneal
  interfieren en el suministro neuronal y vascular
  de los genitales y disminuyen o destruyen la
  capacidad de excitación

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Enfermedades

• Enfermedades que afecten a la energía disminuyen
  el deseo y la excitación
• Deficiencia cardíaca, EPOCs, cáncer, infecciones
  crónicas
• La depresión interfiere en el deseo y la manía
  aumenta el deseo e interés
• La ansiedad puede interferir en la actividad, en
  la excitación
• Las endocrinopatías pueden dar problemas
• Enfermedades tiroideas, disminución de
  testosterona o estrógenos, prolactinemia,
  insuficiencia adrenal

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Qué hacer cuando el paciente se queja de una
disfunción sexual?

• Son esenciales una historia completa y examen
  físico
• Preguntar medicaciones y enfermedades
• Obtener una historia sexual detallada
• Cuándo se inició el problema
• Es general o situacional
• Cuál cree el paciente que es la causa
• Qué ha intentado para solucionar el problema

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Qué hacer?

• Es necesario preguntar a la pareja
• Suele ver el problema de otra manera
• La entrevista suele clarificar si el problema es
  o no el síntoma sexual de un conflicto de pareja
• Se deben incluir las siguientes pruebas de
  laboratorio
• Analítica sanguínea completa, analítica de orina
• Screening de tiroides
• Niveles de testosterona en hombres
• Niveles de estrógenos en mujeres
• Niveles de prolactina

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Después de esto, qué más?

• Si es un hombre debe acudir a un urólogo
  especializado en disfunciones sexuales
• Se requieren test más sofisticados de función
  endocrina, circulación genital, test de
  tumescencia nocturna
• La mujer debe ser derivada a un endocrino o
  ginecólogo especialista en disfunciones sexuales
• No son fáciles de encontrar
• Debe evaluarse de forma detallada la función
  endocrina

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Después

• Tanto hombres como mujeres deben ser evaluados
  psiquiátricamente
• Los pacientes con una disfunción sexual de origen
  biológico suelen presentar reacciones
  psicológicas secundarias al problema sexual y
  necesitan tratamiento y apoyo

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Qué trastornos psiquiátricos interfieren en la
función sexual?
Depresión

• Los pacientes con depresión pierden el interés
  por la actividad sexual
• A ello se añade los efectos secundarios que
  tienen los antidepresivos

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Qué trastornos?
Trastornos de ansiedad

• Probablemente interfieren tanto como la depresión
• El incremento de la ansiedad interfiere en la
  función normal del sistema nervioso parasimpático
• Necesario para la excitación sexual

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Qué trastornos?
Estrés Postraumático

• Puede ir acompañado de disfunción sexual
• Disminución del deseo, disminución de la
  excitación, aversión al sexo
• Especialmente si el trauma es de naturaleza sexual

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Qué trastornos?

• Algunas de las bases psicológicas de las
  disfunciones sexuales no son técnicamente
  trastornos psiquiátricos
• La inhibición aprendida entorno a la sexualidad y
  el cuerpo es muy común
• Personas insatisfechas con su cuerpo o se sienten
  poco atractivas a menudo evitan la sexualidad
• Algunos pacientes tienen miedo al sexo después de
  un ataque cardíaco
• Durante los embarazos suele existir desinterés
  por el sexo y a menudo requieren atención
  profesional

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Qué es la ansiedad de actuación?

• En los hombres suele aparecer cuando están
  preocupados por conseguir o mantener la erección
• Esto causa el verdadero problema por el cual él
  está ansioso
• Su sistema nervioso simpático está demasiado
  ocupado y preocupado como para poder prevenir
  esta ansiedad
• La clave del tratamiento está en conseguir que el
  paciente pueda parar la preocupación y el
  pensamiento circular acerca de su actuación
  sexual o su insuficiencia y simplemente pueda
  tener la relación

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Ansiedad de actuación

• En la mujer suele darse entorno a la preocupación
  de si se excitará, si tendrá el orgasmo, o si
  complacerá a su pareja
• Los principios del tratamiento son los mismos

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Puede alguna medicación mejorar la función
sexual?

• Antes de 1997 se prescribían algunas medicaciones
  con bajas tasas de éxito
• Ciproheptadina, Ritalin, Amantaine
• En 1997 un estudio aportaba un 40-45 de eficacia
  con el Alrpostadil en hombres con impotencia
• En 1998 aparece el Sildenafil (Viagra)
• Un porcentaje elevado de hombres logran tener
  erecciones en sus relaciones, tanto si la
  impotencia es de origen orgánico como psicológico

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Puede?

• El reemplazo de estrógenos y testosterona en
  mujeres postmenopausia mejora la libido y la
  excitación
• Se están realizando estudios para valorar los
  efectos de la Viagra en mujeres de todas las
  edades

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Si un trastorno médico impide la excitación
sexual, qué podemos hacer?

• Administrar Viagra, Alprostadil, inyecciones como
  papaverino
• Si esto no funciona, un terapeuta puede ayudar a
  la pareja a encontrar nuevas vías de placer
  sexual
• También debe ayudar a la pareja a asumir la
  pérdida de gratificación sexual usual

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Cómo se utiliza la Viagra y qué efectos
secundarios tiene?

• Existe un gran debate entorno a si los pacientes
  deben evaluados médicamente antes de administrar
  la Viagra
• Cualquier condición que pueda ser solucionada
  mediante otro tratamiento no debe ser obviada
• La Viagra puede dar serios, incluso fatales,
  efectos secundarios en pacientes con enfermedad
  cardíaca

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Viagra

• Requiere una valoración médica que contemple la
  presencia de condiciones comórbidas, y las
  posibles interacciones entre las medicaciones
• Los efectos secundarios incluyen
• Enrojecimiento, dolor de cabeza
• Dispepsia, cambios en la visión
• Las interacciones medicamentosas principales son
  con cualquier nitrato

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Viagra

• Puede ser prescrita a 25, 50 o 100 mg
• Las dosis iniciales suelen ser de 25 o 50 mg
• Se toma sobre una hora antes de la relación y sus
  efectos duran unas 4 horas
• La Viagra no causa la erección
• Permite que la erección ocurra si existe una
  estimulación física o psicológica que la pueda
  provocar
• Si la pareja se ha acostumbrado a no tener
  relaciones, la habilidad de la pareja para
  excitarse puede provocar gran tensión en la misma

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SEXUALIDAD
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Cómo es la sexualidad en la primera infancia?

• Los niños suelen explorar sus cuerpos incluidos
  los genitales
• Encuentran que tocarse los genitales es una
  agradable experiencia
• Este descubrimiento puede perturbar a padres que
  pueden etiquetar la conducta como masturbación en
  lugar de exploración

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Primera infancia

• De los 2 a los 5 años los niños están interesados
  en su anatomía genital y en cómo difiere del sexo
  opuesto
• También están interesados en los roles sexuales
• Cómo los niños/as son iguales o diferentes en los
  juegos, lo que les gusta
• Es importante responder las preguntas de los
  niños con explicaciones simples y exactas
• Sin transmitir el sentimiento de que este tema es
  tabú

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Qué preocupaciones manifiestan en la pubertad?

• Suelen preocuparse de si experimentan los cambios
  físicos antes o después que sus iguales
• Las niñas se preocupan especialmente del
  desarrollo del pecho, que es lo más obvio para
  los demás
• Ser como los otros es la clave
• No más alto o bajo, no desarrollarse muy pronto
  ni muy tarde

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Pubertad

• Las niñas se preocupan acerca de la menarquia
  (especialmente si no están informadas)
• Los niños se pueden asustar con la primera
  emisión de semen nocturna
• Es importante educarlos de forma anticipada y
  reducir su ansiedad
• Cada vez entran en la pubertad a edades más
  tempranas
• Se les ha de enseñar control de natalidad,
  enfermedades de transmisión sexual, y sexo seguro

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Pubertad

• La adolescencia es la etapa donde buscan y
  definen su identidad
• A menudo optan por adoptar diferentes roles y
  provocar a los padres
• Se ha de adoptar una actitud de receptividad y
  sensibilidad
• Se sienten inseguros acerca de la orientación y
  atractivo sexual, cómo moverse en el mundo de las
  relaciones y el sexo
• Aconsejar adolescentes requiere escucha y respeto
  entorno a sus preocupaciones y ansiedades

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Dónde buscan ellos la información sobre el sexo?

• Mucha de la información que reciben viene de
  amigos e iguales, no de los padres, escuela ni
  libros
• Por ello, su primera educación sexual suele ser
  irreal o incompleta
• Los padres deben dar información a los hijos
  sobre el sexo, la conducta sexual y las
  preocupaciones

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Es cierto que las personas mayores de 70 años no
tienen sexo?
NO

• Disminuye la frecuencia de las relaciones pero
  muchas parejas continúan manteniéndolas 2-4 veces
  al mes
• Exceptuando aquellas que refieren enfermedades
  médicas
• Algunos aún continúan practicando la
  autoestimulación

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Qué cambios manifiestan los hombres en su
funcionamiento sexual con la edad?

• No son cambios abruptos, se inician hacia los 40
  años
• Incluyen
• Necesidad de mayor estimulación del pene para
  inducir la erección
• Pérdida de firmeza en la erección
• Necesita más tiempo para alcanzar el orgasmo
• Disminución de la fuerza de la eyaculación
• Necesita más tiempo para conseguir una nueva
  erección después del orgasmo
• Menos erecciones espontáneas
• Pueden perder y recuperar la erección durante el
  acto sexual

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Por qué ocurren?

• Muchos de ellos son debidos a una menor eficacia
  del suministro de sangre a los genitales
• A dolor y vicisitudes de la edad
• A mayor lentitud en los reflejos neuronales
• A una disminución de testosterona
• Se añaden los factores psicológicos
• Muchos tienden a creer o sentir que no pueden
  mantenerse sexualmente tan activos como en su
  juventud

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Qué mejora en el sexo con la edad?

• El aumento de tiempo en alcanzar el orgasmo
  permite a la pareja tomarse más tiempo para las
  caricias mutuas
• No sienten la necesidad de tener que llegar al
  orgasmo
• Muchas veces la inhibición disminuye con la edad
• A menudo la pérdida del miedo al embarazo es una
  tranquilidad para ambos sexos

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Qué cambios se dan en las mujeres?

• Después de la menopausia disminuye la lubricación
  vaginal
• Suelen ser recomendables los lubricantes
  vaginales
• La excitación sexual es más lenta
• Es común la irritación de la uretra
• El sexo suele ser más placentero sin la
  preocupación del embarazo y el control de
  natalidad
• El orgasmo puede ser más fácil de alcanzar

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Cómo ayudar con estos cambios?

• Es esencial la información y la educación
• Les ayuda el hecho de saber qué pasa con su
  cuerpo y por qué
• Les tranquiliza saber que el sexo no tiene que
  desaparecer de su vida
• Los lubricantes, el uso de estrógenos, y los
  ejercicios de Kegel suelen ser muy útiles para
  mujeres mayores de 50 años

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Cómo ayudar?

• La importancia reside en el aumento de las
  caricias, incluyendo la estimulación genital
• El hombre necesita saber que con un 50-75 de la
  erección se puede contener en la vagina
• Y que el acto puede ser placentero incluso si no
  llega al orgasmo

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Si no se usa se pierde?

• No existen datos científicos
• Pero muchos terapeutas sexuales afirman que
  cuando una persona está mucho tiempo sin sexo
  después tiene dificultades para retomar la
  práctica sexual
• Si un miembro de la pareja no puede tener
  relaciones o se va o muere, lo ideal es la
  autoestimulación con cierta regularidad

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Qué son los ejercicios de Kegel?

• La persona ha de apretar de forma voluntaria y
  repetida los músculos del perineo durante 3-4
  minutos
• El clínico describe el ejercicio al paciente
• Como apretar los músculos para interrumpir la
  orina
• Realizar este ejercicio varias veces al día ayuda
  a tonificar el músculo del perineo
• Lo que reporta un mayor disfrute de la relación
  sexual
• Es un ejercicio válido para hombres y mujeres

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Qué es el sexo seguro?

• Reside en el hecho de mantener una relación
  sexual sin el miedo a contraer una enfermedad
  sexual
• Las prácticas de sexo seguro disminuyen el riesgo
  pero no son 100 seguras
• Son importantísimas sobre todo en determinados
  casos
• Personas que mantienen relaciones con múltiples
  parejas
• Personas con alto riesgo de transmitir una
  enfermedad sexual
• Personas cuya pareja tiene una historia sexual
  que no conocemos

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Sexo seguro...

• El uso de preservativos es esencial
• Tanto si la práctica del sexo es vaginal, oral o
  anal
• Suelen lubricarse con un lubricante soluble en
  agua
• Los que son de aceite tienen más riesgo de
  romperse
• El uso de espermicidas aumenta la seguridad