Pnomoniler

1
Pnomoniler

• Prof.Dr.Numan Numanoglu

2
Tanim Pnömoni akcigerlerin klinik ve radyolojik
konsolidasyon bulgulariyla karakterli
inflamasyonudur. Simik ve radyasyon gibi
infeksiyon disi nedenlere bagli ise pnomonitis
adi verilir.
3
Pnömonilerde hazirlayici faktörler

• Solunum yollari mekanik savunma barajinin
  bozulmasi.
• Obstrüktif pnömonitis.
• Üst solunum yollarinda kronik süpürasyonlarin
  bulunmasi.
• Akciger parankiminin ödemli olmasi.
• Sik geçirilen viral infeksiyonlar.
• Organizmanin spesifik ya da nonspesifik
  direncinin kirilmasi.

4
Anatomik lokalizasyona göre pnomoniler 3 gruba
ayrilirlar.

• lober pnömoni
• lobüler pnömoni
• interstisyel pnömoni

5
Tedaviye yön vermede daha pratik sonuçlar veren
siniflandirma

• Toplumda gelisen pnömoniler (TGP),
• Hastanede gelisen pnömoniler (HGP),
• Immünsüpresse hastalardaki pnömoniler seklinde
  olan siniflamadir.
•  

6

• Bu siniflamanin temel nedeni, gruplar arasinda
  etken mikroorganizmalar, prognoz tedavi açisindan
  farklar olmasidir

7

• Saglik Bakanligi 2004 yili saglik istatistikleri
  gözden geçirildiginde, tüm hastane yatislarinin
  1.9unu pnömoni hastalarinin olusturdugu dikkati
  çekmektedir

8
TGP

• TGP, bagisiklik yetmezligi bulunmayan toplum
  bireylerinde günlük yasam kosullari sirasinda
  ortaya çikan pnömoni olarak tanimlanir.

9
TGP

• Amerika BirleSik Devletlerinde (ABD) yilda
  yaklasik 4 milyon kiside TGP olustugu ve bunlarin
  600.000 kadarinin hastanede tedavi gerektirdigi
  tahmin edilmektedir
• Avrupada yillik insidans 0.51.1 olarak
  bildirilmektedir
• Yasla birlikte insidans artmaktadir

10
TGP

• TGP halen yüksek morbidite ve mortalite
  nedenidir
• Pnömoni, Ingiltere ve ABDde ölüm nedenleri
  arasinda 6. sirayi enfeksiyonlara bagli ölümler
  arasinda ise 1. sirayi almaktadir

11
TGP

• Ayakta tedavi edilen hastalarda mortalite 1-5
  iken, hastanede tedavi edilen olgularda ortalama
  mortalite 12ye, özellikle yogun bakim destegi
  gerektiren hastalarda ise 40a ulasmaktadir

12

• Ülkemizde alt solunum yolu enfeksiyonlari, ölüm
  nedenleri arasinda 4.2 ile 5. sirada yer
  almaktadir

13

• Saglik Bakanliginin 2004 yili istatistikleri
  incelendiginde, bir yillik dönemde hastanede
  gerçeklesen ölümlerin 1.8inin pnömonilere bagli
  olustugu ve yine tüm pnömonilerin 1.5 kadarinin
  fatal seyrettigi görülmektedir

14
KLINIK ÖZELLIKLER

• Öksürük pnömonide sik bulgudur , hastalarin 80
  inde öksürük sikayeti vardir.
• Ates, istahsizlik, titreme diger sik bulgulardir.
• Pnömonili hastalarda 10- 30 oraninda
  nonspesifik semptomlar olabilir. Bunlar bas
  agrisi, bulanti, kusma, bogaz agrisi, myalji,
  artralji, karin agrisi ve diaredir.

15
KLINIK ÖZELLIKLER

• Pnömonili hastalarin 40inda plöritik gögüs
  agrisi olur.
• Yaslilarda ( gt65) mental konfüzyon ön planda
  olabilir.
• Yaslilarda solunum sayisi artisida (gt20/dk)
  bulunabilir.
• Fizik muayenede en sik raller ( 78), ronküsler(
  34) ve konsolidasyon bulgulari(29) bulunur.
• Konsolidasyon bulgulari vibrasyon torasikte
  artis, perküsyonda matite, okültasyonda bronsial
  solunumdur.

16
(No Transcript)
17
Gram-negatif enterik bakteriler

• Bakimevinde yasama
• Eslik eden kardiyopulmoner hastalik
• Birden fazla eslik eden hastalik
• Yakin geçmiste antibiyotik kullanimi

18
Pseudomonas aeruginosa

• Yapisal akciger hastaligi (bronsektazi, kistik
  fibroz, agir KOAH)
• Kortikosteroid tedavisi (prednizon gt10 mg /gün)
• Genis spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir
  ayda 7 günden daha uzun)
• Malnütrisyon

19
Anaerop bakteriler

• Periodontal hastalik, kötü agiz hijyeni
• Aspirasyon kuskusu
• IV madde bagimliligi
• Tikayici brons patolojileri

20
Haemophilus influenzae

• Sigara kullanimi öyküsü
• KOAH

21
Staphylococcus aureus

• Bakimevinde yasama
• Yakin zamanda grip geçirmis olma
• IV madde bagimliligi

22
Legionella pneumophila

• Ileri yas, malignite, KOAH, kortikosteroid
  tedavisi
• Sigara kullanimi öyküsü
• Yakin zamanda konaklamali seyahat, otel, ofis
  ortaminda kalma
• Ev su tesisatinda degisiklik

23
TANI

• Uygun semptomlar ve fizik muayene bulgularinin
  varliginda ve -eger mümkünse- alinan akciger
• radyogramlarinda infiltratlarin gözlenmesi
  tani için yeterlidir

24
Akciger Radyografisi

• Semptom ve fizik muayene bulgulari ile pnömoni
  düsünülen hastada, mümkünse akciger radyogrami
  çekilmelidir.
• Klinik kusku durumunda, arka-ön akciger
  radyogrami pnömoniyi desteklemiyorsa, kalp ve
  diyafragma arkasi alanlari degerlendirmek
  amaciyla sol yan grafi de istenmelidir.

25
Akciger Radyografisi

• Akciger radyogramlari, hem tanida hem de
  pnömoniyi taklit eden diger patolojilerden
  ayirimda ve eslik eden patolojiler ve
  komplikasyonlarin (ampiyem, apse, vb)
  saptanmasinda yardimcidir.
• Radyogram, hastaligin siddetini (multilober
  tutulum gibi) belirlemede de yararlidir.
• Radyolojik görünümden hareketle kesin etyolojik
  taniya varmak mümkün degildir

26
Akciger Radyografisi

• Pnömonili bir hastada akciger radyogrami,
  pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon
  durumunda, Pneumocystis (carinii) jiroveci
  pnömonisinde (10-30 oraninda) ve ciddi nötropeni
  varliginda normal görünümde olabilir

27

• Degistirici faktör tasimayan hastalarda eger
  tedaviye klinik yanit aliniyorsa, erken dönemde
  kontrol grafisine gerek yoktur çünkü radyolojik
  düzelme klinik iyilesmeye göre daha geç
  olmaktadir.
• Klinik durumu düzelmeyen, hatta kötüye giden ya
  da tümör gibi eslik eden bir baska patolojiden
  kuskulanilan hastalarda birden fazla grafi
  kontrolü gerekebilecegi gibi, toraks bilgisayarli
  tomografisine (BT) de basvurulabilir.

28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
Mikroskopik inceleme

• Balgam veya alt solunum yolundan alinan diger
  örneklerin mikroskopik incelemesi tanida
  yardimcidir. Balgam örnegi bol su ile agiz
  temizligi ve gargara yapildiktan sonra
  alinmalidir. Elde edilen örnek bekletilmeden
  incelenmelidir. Incelenmeye elverisli bir örnek
  olabilmesi için, balgamin mikroskopisinde küçük
  büyütmeli objektifle (10x) görülen yassi epitel
  hücre sayisinin 10dan az olmasi gerekir.
  Polimorfonükleer lökosit (PNL) sayisi 25'in
  üzerinde ise bu örnegin alt solunum yollarini
  temsil eden kaliteli bir balgam örnegi oldugu
  kabul edilir.

32
Mikroskopik inceleme

• Kaliteli bir balgamin Gram boyamasinda, tüm
  alanlarda Gram-pozitif diplokoklarin veya
  Gram-negatif çomaklarin agir basmasi ve özellikle
  bu bakterilere, PNL sitoplazmalari içerisinde de
  rastlanmasi, uygun klinik tablosu olan bir
  hastada pnömokoksik pnömoni veya Gram-negatif
  çomak pnömonisi tanisini önemli ölçüde destekler

33
Mikroskopik inceleme

• Balgam örneginde bol PNL varligina karsin
  mikroorganizma görülmemesi, M. pneumoniae, C.
  pneumoniae, solunum yolu viruslari ve Legionella
  türleri gibi Gram yöntemiyle boyanmayan
  patojenleri düsündürür

34
Balgam Kültürü

• Hastaneye yatirilmasi gereken hastalarda balgam
  kültürü yapilmalidir. Hastane disinda tedavi
  edilen hastalarda, ilk tedaviye yanitsizlik
  durumunda balgam kültürü yapilmasi önerilir.
• Kimi solunum yolu patojenleri farinkste flora
  üyesi olarak da bulunabildikleri için balgam
  kültüründe üremeleri, alt solunum yolu
  enfeksiyonu etkeni olduklarini kanitlamamaktadir
• Balgam kültürü sonuçlari Gram boyamasi sonuçlari
  ile birlikte yorumlanmalidir.

35
Kan Kültürü

• Kan kültürleri hastaneye yatirilmis hastalarda
  önerilir.
• TGPlerde etkene göre degismekle birlikte 30a
  varan oranlarda (ortalama 11) pozitif
  bulunmaktadir
• Yasli ve agir TGPli hastalarda daha yararlidir.
  Hastaneye yatirilan her olguda atesi olsun ya da
  olmasin, tercihen antibiyotik tedavisi
  baslanmadan önce kan kültürü alinmalidir.

36
Diger kültürler

• Komplike parapnömonik plörezi düsünülen olgularda
  plevral sivi kültürleri yapilmalidir.
• TGP olgularinda, etkenin saptanmasi için
  bronkoskopi, transtorasik girisimler ve diger
  invazif islemler rutin olarak kullanilmaz ancak
  tedaviye yanit alinamayan, klinigi agir seyreden
  veya kötülesen hastalarda uygulanmasi gerekebilir

37
Seroloji ve Diger Testler

• Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve Coxiella
  enfeksiyonlarinda akut dönemde IgM antikorlarinin
  gösterilmesi ya da sinir degerin üzerindeki
  yüksek IgG titresinin saptanmasi taniyi
  destekler.
• Erken ve iyilesme döneminde alinan serum
  örneklerinde dört kat titre artisinin veya
  serokonversiyonun gösterilmesi retrospektif
  tanida yararlidir.
• Yogun bakima yatis gerektiren, hastane disinda
  baslangiç tedavisine cevap vermeyen, alkolik veya
  plevral efüzyonu olan hastalarda idrarda pnömokok
  ve Legionella antijen testleri ayirici tanida
  yararlidir

38
Seroloji ve Diger Testler

• Legionella pnömonisi için balgam ve solunum yolu
  sekresyonlarinda Legionella kültürü, direkt
  fluoresan antikor (DFA) testleri yapilabilir.
• Legionella enfeksiyonu riskini artiran durumlarin
  varliginda idrarda Legionella antijeni
  bakilmalidir

39
Rutin laboratuvar incelemeleri

• Tam kan sayimi, serum elektrolitleri, karaciger
  ve böbrek fonksiyon testlerinin pnömoni
  tanisindaki
• katkilari sinirlidir. Ancak, hastaligin
  prognozunu tayinde, hastaneye yatis karari
  verilmesinde, tedavi
• seçiminde ve antibiyotik dozunun
  belirlenmesinde yararlidir

40
Rutin laboratuvar incelemeleri

• Solunum sikintisiyla basvuran hastalarda nabiz
  oksimetresiyle oksijenizasyon degerlendirilmelidir
  .
• Pnömonili bir hastada siyanoz, ciddi dispne,
  hipotansiyon, KOAH, bilinç bulanikligi varsa, kan
  gazlarina mutlaka bakilmasi gerekir

41
TKP düsünülerek degerlendirmeye alinan hastalarda
yapilmasi önerilen laboratuvar tetkikleri
.
42
KLINIK YAKLASIM ve TEDAVI

• Pnömoni olgularinda, tedaviye gecikmeden
  baslanmasi, özellikle yasli hastalarda prognozu
  olumlu yönde etkileyebilmektedir
• Tüm invazif islemler ve gelismis laboratuvar
  destegine karsin, TGP olgularinin yaklasik
  yarisinda etken saptanamamaktadir
• Bu durum baslangiçta empirik antibiyotik
  tedavisini zorunlu hale getirmektedir.

43
KLINIK YAKLASIM ve TEDAVISiniflama ve Empirik
Tedavi Yaklasimi

• Pnömonili bir hastada dogru emprik antibiyotigin
  seçimi ve hastanin hastaneye yatirilmasinin
  gerekip gerekmedigi kararinin verilmesi için
  olgular gruplara ayrilmaktadir.
• Gruplamada göz önüne alinan baslica ölçütler
  yas, hastaneye yatirilma gereksinimi, eslik eden
  baska bir hastaligin varligi, pnömoninin siddeti
  ve belirli patojenlere karsi predispozisyon
  durumudur.

44

• Pnömoni olgulari karsisinda verilmesi gereken ilk
  karar, hastanin hastaneye yatirilmasinin zorunlu
  olup olmadigidir. Bu karari verirken hekime
  yardimci olmasi için bazi objektif ölçütler
  tanimlanmistir.
• Son yillarda güncellenen birçok tedavi rehberi,
  bu konuda CURB-65 ve PSI (Pneumonia severity
  index) indekslerini önermektedir.
• Buna ragmen, hastaneye yatis kararinin klinik bir
  karar oldugu unutulmamalidir. Bu ölçütlere uymasa
  da, hekim, hastanin klinik durumunu ve sosyal
  endikasyonlari (evsiz, fiziksel ve mental
  engelli, yalniz yasayan, oral alim yetersizligi
  veya ulasim güçlükleri olan vb...) dikkate alarak
  hastasini yatirabilir.

45

• CURB-65 veya PSI indeksine göre hastaneye yatisi
  gerekmeyen olgular (Grup I) ayakta takip ve
  tedavi edilebilir.
• Ayakta takip ve tedavi edilebilen bu olgular,
  degistirici faktörlerinin varligi veya yokluguna
  göre Grup IA ve IB olarak iki alt gruba
  ayrilirlar.
• Bunun disinda kalan, yani CURB-65 skoru 2 veya
  PSI puani Evre IV ve V ile uyumlu olan hastalarin
  (Grup II ve III), tedavisi ise hastaneye
  yatirilarak yapilmalidir.

46

• Hastaneye yatirilan olgulardan yogun bakim
  destegi gerektirenler (Grup III) yogun bakim
  ünitesine veya yogun bakim ünitesi olan bir
  merkeze nakledilmelidir.
• Yogun bakima alinmasi gereken ölçütlerden bir
  major veya en az üç minör kriteri tasiyan
  hastalarin yogun bakimda izlenmesi uygun
  olacaktir.

47
CURB-65 Skorlamasi

• 1. Confusion (Konfüzyon)
• 2. Urea (Üre) gt 42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsagt 20
  mg/dL 7 mmol/l )
• 3. Solunum Sayisi 30/dk.
• 4. Kan basinci (Sistoliklt90 mmHg veya
  Diastolik60 mmHg)
• 5. Yas 65 yil
• Her bir ölçütün varligi 1 puan olarak
  hesaplanir

48
Pnömoni Agirlik Skoru (PSI Pneumonia Severity
Index)
49
Pnömoni Agirlik Skoru

• Evreleme
• Evre I Yaslt50 ve kanser, KKY, KVH-SVH, KC ve
  böbrek hastaligi yok
• EvreII lt70 puan
• Evre III 71-90 puan
• Evre IV 91-130 puan
• Evre V gt130 puan

50
Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alinmasi Gereken
Degistirici Faktörler
51
Yogun Bakim Ünitesine Yatirilma Ölçütleri

• Major
• Invaziv mekanik ventilasyon geregi
• Vazopressör gerektiren septik sok
• Minör
• Solunum sayisi 30/dak.
• PaO2/FIO2 250
• Akciger radyograminda multilober infiltratlar
• Konfüzyon/dezoryantasyon
• Üremi (BUN 20 mg/dL)
• Lökopeni (Lökositlt4000 /mm3)
• Trombositopeni (trombositlt100 000 /mm3)
• Hipotermi (lt36C)
• Yogun sivi yüklemesi gerektiren hipotansiyon
• Tek major veya en az üç minör ölçütün var
  olmasi kosulu aranmalidir.

52
TGP'de Etkenlerin Gruplara Göre Dagilimi
53
TGP'de Gruplara Göre Empirik Antibiyotik Tedavisi

• Öneriler, sadece baslangiç tedavisi için dikkate
  alinmalidir.
• Etyolojik tani kesinlestirildiginde etkene
  yönelik tedavi düzenlenir.
• Anti tüberkülo etkinliklerinden dolayi,
  tüberküloz kuskulu olgularin empirik tedavisinde
  kinolonlar kullanilmamalidir.

54
(No Transcript)
55
GRUP IA

• Tipik atipik ayirimi yol göstericidir.
• Eger, klinik tablo tipik pnömoniye uyuyorsa ve
  asiri duyarlilik yoksa, yüksek doz (3gr/gün)
  amoksisilin tedavisi ilk seçenek olmalidir,
  sefalosporinler penisilinlere alternatif olarak
  düsünülmemelidir.
• Klinik ve radyolojik bulgularla atipik pnömoni
  düsünülen olgularda veya penisilin allerjisi
  olanlarda makrolid grubundan bir antibiyotik
  seçilmelidir

56
GRUP IA

• Tipik/atipik pnömoni gibi bir sendromik
  yaklasimin yapilamadigi olgularda yine makrolid
  ilk seçenek olmalidir
• Amoksisilin kullanilip yanit alinamayan hastalara
  tek basina makrolid baslanir.
• Tek basina makrolid kullaniminda dikkatli
  olunmali, pnömokoklarda bölgesel makrolid
  direncinin yüksek oldugu biliniyorsa tercih
  edilmemelidir.

57
GRUP IB

• Önerilen tedavi 2. kusak veya 3. kusak
  sefalosporin veya beta-laktamaz inhibitörlü
  aminopenisilin.
• Atipik etken düsünülen olgularda tedaviye bir
  makrolid veya doksisiklin eklenmelidir.
• Beta-laktam makrolid tedavisi planlanan
  hastalarda, gastrointestinal intolerans riski
  varsa veya ilaç allerjisi söz konusu ise, tek
  basina yeni florokinolon (moksifloksasin,
  levofloksasin veya gemifloksasin) alternatif
  olabilir.
• Gram negatif enterik çomak pnömonisi bakimindan
  risk tasiyan
• hastalarda, 2. kusak sefalosporinlere yüksek
  oranda direnç olabilecegi dikkate alinmalidir

58
Grup II

• Önerilen tedavi parenteral anti- Pseudomonas
  olmayan 3. kusak sefalosporinler (seftriakson,
  seftizoksim, sefodizim, sefotaksim) veya
  beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinlerdir
  (ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulonat)
• Bu grup hastalarda, Legionella pnömonisi ve
  polimikrobik etyoloji olasiligi göz ardi
  edilemeyeceginden tedaviye bir makrolid (IV veya
  oral) eklenmelidir

59
Grup IIIA

• Önerilen tedavi parenteral olarak, anti-
  Pseudomonas olmayan 3. kusak sefalosporinler
  (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim)
  veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin
  (ampisilin/sulbaktam)dir. Bu grup hastalarda
  Legionella
• pnömonisi ve polimikrobik etyoloji olasiligi
  göz ardi edilemeyeceginden tedaviye bir makrolid
  veya
• yeni florokinolon eklenmelidir. Eger
  Legionella enfeksiyonu kanitlanmissa, tedaviye
  rifampisin eklenebilir.

60
Grup IIIB

• Önerilen tedavi yaklasimi, anti- Pseudomonas bir
  beta-laktam antibiyotige (Tablo-9)
  aminoglikozidler veya kinolonlarin
  (siprofloksasin 750 mg/gün) eklenmesidir. Kinolon
  kullanilmayan hastalarda tedaviye makrolid
• eklenmelidir.

61
Anti-Pseudomonas Etkili Beta-Laktamlar

• 3. kusak sefalosporin (seftazidim)
• 4. kusak sefalosporin (sefepim)
• Karbapenemler (imipenem/silastatin, meropenem)
• Beta-laktamaz inhibitörlü anti-Pseudomonas
  ilaçlar (piperasilin/tazobaktam,
  tikarsilin/klavulanik asid, sefoperazon/sulbaktam)
  

62
Tedavi Süresi

• Hastaligin baslangiçtaki siddetine, sorumlu
  etkene, uygulanan tedaviye, bakteriyeminin ya da
  eslik eden hastaligin veya komplikasyonlarin olup
  olmamasina ve konagin bireysel yanitina göre
  degisebilir.
• Ates düstükten sonra genellikle 1 hafta
• - Pnömokok pnömonisi 7-10 gün
• - Legionella pnömonisi 14-21 gün
• - Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün
• - Agir pnömonilerde
  2-3 hafta

63
Tedaviye yanit degerlendirilmesi
Klinik yanit ates, solunum ve hemodinamik
parametrelerin monitörizasyonu ile
degerlendirilir. Ayni kriterler hastaneden
taburcu edilmede de geçerlidir . 48-72 saat
içinde klinik düzelme beklenir Ates genellikle
2-4 günde düser Lökosit sayisi 4 güne kadar
normale döner Fizik muayene bulgulari geç
kaybolabilir Radyolojik bulgular daha geç
silinir
64
Tedaviye yanitsizlik nedenleri

• Komplikasyonlar
• Uygunsuz antibiyotik kullanimi
• Hasta uyumsuzlugu
• Ilaç direnci
• Alisilmadik etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB)
• Immunsupresyon durumu
• Infeksiyon disi nedenler (tümör, vaskülit ...)

65
Ardisik tedavi
Oral tedaviye geçis kriterleri

• 24 saatlik atessiz dönem
• Klinigin stabillesmesi
• Lökosit sayisinin normale dönmesi
• Oral ilaç alinimina engel durumun olmamasi

• Ayni antibiyotik ile
• Sefuroksim/sefuroksim aksetil
• Sefradin
• Siprofloksasin
• Amoksisilin-klavulanat
• Klaritromisin
• Levofloksasin
• Moksifloksasin

• Farkli antibiyotik ile
• Sefotaksim/sefuroksim aksetil
• Sefotaksim / sefiksim
• Seftazidim/siprofloksasin
• Seftriakson/sefiksim
• Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin-klavulanat

66
KorunmaGrip asisi yapilmasi gereken kisiler

• 65 yas ve üzeri
• Kronik pulmoner hastalik (KOAH, bronsektazi,
  brons astmasi)
• Kronik kardiovasküler hastalik
• Diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozuklugu,
  çesitli hemoglobinopatileri
• olan ve bagisiklik sistemi baskilanmis kisiler
• Yüksek riskli hastalarla karsilasma olasiligi
  olan hekim, hemsire ve yardimci
• saglik personeli
• Grip yönünden riskli sahislarla birlikte
  yasayanlar
• Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum
  hizmeti veren kisiler
• Grip sezonunda gebelik

67
Pnömokok asisi yapilmasi önerilen kisiler

• 65 yas ve üzeri
• Kronik hastalilar (yas65 veya FEV1 lt40 olan
  KOAHlilar ile bronsektazi, pnömonektomi,
  bronsektazi, pnömonektomi,kardiyovasküler
  hastaliklar, renal ve hepatik hastaliklar ve
  Diabetes mellitus
• Kronik alkolizm
• Dalak disfonksiyonu veya splenektomi
• Immünyetmezlik ve immünsüpresif tedavi kullanimi
• Beyin-omurilik sivisi kaçagi olanlar
• Pnömokok hastaligi veya komplikasyonu riskinin
  artmis oldugu
• sartlarda yasayanlar

68
Hastanede gelisen pnömoni (HGP)

• Genellikle hastaneye yatistan 48 saat sonra
  gelisen ve hastanin yatisinda inkübasyon
  döneminde olmadigi bilinen pnömoni olgulari ile,
  hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat
  içerisinde ortaya çikan pnömoni olarak tanimlanir

69
Ventilatörle iliskili pnömoni (VP)

• Entübasyon sirasinda pnömonisi olmayan, invazif
  mekanik ventilasyon destegindeki hastada
  entübasyondan 48 saat sonra gelisen pnömonidir

70
Saglik Bakimi ile Iliskili Pnömoni (SBP)

• SBIPye ait yayinlar sinirlidir. Ancak tani
  ve tedavilerinin HGP de tanimlananlar gibi
  yapilmasi önerilmektedir. Asagidaki özelliklerden
  birine sahip kisilerde gelisen pnömonilerdir
• Son 90 gün içinde iki gün veya daha fazla
  hastanede yatma
• Saglik bakimi için uzun süreli bakim evinde kalma
• Evde infüzyon tedavisi (antibiyotik dahil)
• Evde basi yarasi bakimi yapilmasi
• Son 30 gün içinde hemodiyaliz merkezine tedavi
  amaçli devam etme
• Aile bireylerinde çok ilaca dirençli bakteri
  infeksiyonu varligi

71
Hastanede Gelisen Trakeobronsit (HGTB)

• 48-72 saattir hastanede yatan hastalarda akciger
  grafisinde infiltrasyon olmaksizin baska nedene
  bagli olmayan vücut isisinin gt 38ºC, pürülan
  balgam, lökositoz ya da lökopeni kriterlerinden
  ikisinin varligi durumudur

72
Ventilatörle Iliskili Trakeobronsit (VTB)

• 48-72 saattir ventilatöre bagli hastalarda
  akciger grafisinde infiltrasyon olmaksizin baska
  nedene bagli olmayan, vücut isisinin gt 38ºC ,
  pürülan balgam, lökositoz ya da lökopeni
  kriterlerinden ikisinin varligi durumudur

73
Hastanede gelisen Pnomoni

• Hastaneye yatan hastalar arasinda 0.5- 2
  oraninda görülür.
• Dünyada hastane enfeksiyonlari içindeki HGP orani
  15 düzeyinde bildirilirken, ülkemizdeki veriler
  11-30 arasinda (ortalama 19) oldugunu
  göstermektedir

74

• Hastane gelisen enfeksiyonlar arasinda en sik
  mortalite nedeni pnömonilerdir.
• Ülkemizde HGP saptanan olgularda kaba mortalite
  orani 30-87 arasinda degismektedir
• HGP de hastanede kalis süresinin uzadigi ve
  hastane maliyetlerinin 4-5 kat arttigi
  bildirilmektedir. VIP gelismesi mekanik
  ventilasyon süresini ortalama 10 gün, yogun bakim
  biriminde kalis süresini ise 6.5 gün uzatmaktadir

75
HGP olusumunda mikroorganizmalar alt solunum
yollarina baslica üç yoldan ulasmaktadir.

• 1.Orofarinkste kolonize mikroorganizmalarin
  aspirasyonu,
• 2.Inhalasyon yolu,
• 3.Hematojen yol,

76
PATOGENEZ

• HGP lerde genellikle hastaneye yatisin ilk 48
  saatinde, hastanin normal üst solunum yollari
  florasinin hastanedeki dirençli mikroorganizmalar
  ile yer degistirmesi ve bu mikroorganizmalarin
  aspirasyonu söz konusudur
• Orofarinksteki mikroorganizmalarin aspire
  edilebilmesi için konaga ait bazi faktörler
  gerekmektedir. Hastanin bilinç düzeyindeki
  degisiklikler, solunum sistemine uygulanan
  invazif girisimler, mekanik ventilasyon,
  gastrointestinal sistemin invazif girisimleri ve
  cerrahi girisimler bunlarin basinda gelmektedir.
  entübe hastalarda, intübasyon tüpü balonunun
  kenarindan olusan mikroaspirasyonlar HGP
  gelisiminde önemlidir

77
ETYOLOJI

• HGP'de çogunlukla hastanin endojen florasina ait
  mikroorganizmalar etkendir. Bu etkenler hastaneye
  yatis sirasinda hastanin orofarinksinde mevcut
  olabilecegi gibi (primer endojen), hastaneye
  yatis sonrasinda kolonize olan dirençli hastane
  bakterileri de ( sekonder endojen) olabilir.
  Ekzojen kaynakli HGP etkenleri ise invazif
  girisimler sirasinda ya da hastane
• personelinin elleri araciligi ile bulastirilan
  hastane etkenleridir.

78

• Hastaneye yatistan itibaren ilk 4 gün içerisinde
  olusan pnömoniler erken , 5. gün ve sonrasinda
  ortaya çikanlar "geç pnömoniler olarak
  tanimlanirlar

79
ETYOLOJI

• Erken pnömonilerde temel etkenler Streptococcus
  pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisiline
  duyarli Staphylococcus aureustur.
• Geç pnömonilerde ise 55-85 oraniyla ilk
  siralarda P. aeruginosa, Acinetobacter spp.,
  Enterobacter spp., Klebsiella spp. gibi Gram-
  negatif etkenler yer alirken, Gram- pozitif
  koklar özellikle de S. aureus olgularin 20- 30
  unda etken olarak görülmektedir

80
ETYOLOJI

• Acinetobacter türleri ülkemizde yogun bakim
  enfeksiyonlarina, özellikle ventilatörle iliskili
  pnömonilere sebep olan sorun bakterilerdendir
• HGP, SBIP ve özellikle VIP'lerde birden fazla
  etken sözkonusu olabilir
• Anaerop etkenler ise özellikle orotrakeal olarak
  intübe edilen hastalarda ve ilk 5 günde gelisen
  VIPlerde daha sik olarak saptanmistir
• Su kaynaklarinda Legionella pneumophila saptanan
  hastanelerde ayirici tanida Legionella pnömonisi
  düsünülmelidir

81
ETYOLOJI

• Her hastanenin hatta hastane içindeki degisik
  birimlerin etken dagilimi farklilik gösterebilir.
  Ayrica direnç dagiliminin da farkli olabilecegi
  bilinmelidir.

82
HGP de rol oynayan risk faktörlerini 3 ana
grupta ele almak olasidir.

• 1- HGP gelisimine yol açan risk faktörleri
• 2- HGPde mortaliteyi artiran risk faktörleri
• 3- HGP de çok ilaca dirençli mikroorganizmalarla
  etken olarak karsilasilmasinda rol oynayan risk
  faktörleri

83
Kolonizasyon (el,eldiven)
Kontamine solunumsal girisim
Antibiyotik ve diger tedaviler
Konakçi faktörleri
Cerrahi
Invaziv girisim
Yetersiz sterilizasyon
Kontamine aeresol

• Gastrik kolonizasyon

Orofaringeal kolonizasyon
Kontamine su,solüsyon
INHALASYON
ASPIRASYON
Bakteriyemi
SOLUNUM DEFANS MEKANIZMALARINDA YETERSIZLIK
PNÖMONI
84
HGP olusumuna yol açan risk faktörleri

• A- Hastaya Bagli Risk Faktörleri
• Konak savunma mekanizmalarinin zayiflamasi
• (Koma, malnütrisyon, uzun süre hastanede kalma,
  sigara, KOAH, kistik fibrozis, bronsektazi, DM,
  KRY veya dializ uygulamasi, alkolizm, ARDS,
  hipotansiyon, metabolik asidoz, hipoalbuminemi,
  nörolojik hastaliklar, hava yolu reflekslerinin
  azalmasi, MSS hastaliklari, travma, kafa
  travmasi, sinüzit, aspirasyon, APACHE IIgt16,
  organ yetmezlik indexi gt3, erkek cinsiyet,
  sonbahar-kis mevsimi)
• Ileri yas

85

• B- Infeksiyon Kontrolü Ile Iliskili Faktörler
• Hastane infeksiyonuna yönelik genel kurallara
  uyulmamasi
• Hastane personelinin elleri ile kontaminasyon,
  kontamine solunum terapi cihazlarinin kullanimi,
  entübe hastanin transportu
• Uygunsuz antibiyotik kullanimi

86

• C- Girisimlere Bagli Faktörler
•      Medikal tedaviye bagli risk faktörleri
• Sedatifler, kortikosteroid, sitostatik ilaçlar,
  antiasit ve H2 reseptör blokerleri, önceden
  antibiyotik kullanimi, total paranteral beslenme
•     Invaziv girisimlere bagli risk faktörleri
• Torako-abdominal cerrahi, intübasyon, acil
  intübasyon, reintübasyon, trakeostomi,
  bronkoskopi, uzamis mekanik ventilasyon,
  nazogastrik sonda, supin pozisyon,
  kardiyopulmoner resüsitasyon, tüp torakostomi,
  ventilatör devrelerinin 48 saatten önce
  degistirilmesi, subglottik sekresyonlarin aspire
  edilmemesi, endotrakeal balon basincinin
  gereginden düsük olmasi

87
Spesifik Risk Faktörleri Varliginda Olasi HGP
Etkenleri
Koma, DM, kafa travmasi, renal yetmezlik,
geçirilmis influenza, önceden antibiyotik
kullanimi
S. aureus
MRSA
Uzamis MV, önceden antibiyotik kullanimi
Önceden antibiyotik kullanimi, trakeostomi,
uzamis MV, steroid, yapisal akciger hastaligi,
malnütrisyon Steroid, sitostatik, önceden
antibiyotik kullanimi
P. aeruginosa
Aspergillosis
Legionella
Anaeroblar
Gastrik içerik aspirasyonu, torako-abdominal
cerrahi
88
HKP- mortaliteyi arttiran faktörler

• Uygunsuz antibiyotik kullanimi
• Önceden antibiyotik kullanimi
• Pnömoni öncesi hastanede yattigi süre veya YBÜda
  kalma
• Uzamis mekanik ventilasyon
• Yüksek riskli patojenlerle infeksiyon
• -P. aeruginosa
• - Acinetobacter spp
• -Stenotrophomonas maltophilia
• -S. aureus(metisiline dirençli) MRSA
• Multilober ve/veya bilateral pulmoner
  infiltratlar
• Altta yatan hastaligin agirligi (APACHE II, SAPS)
• Agir sepsis/ septik sok, MODS
• Ileri yas (gt65)
• Solunum yetersizliginin agirlasmasi (PaO2/FiO2lt
  240)

89
YÜKSEK RISKLI ÇOK ILACA DRENÇLI BAKTERILERLE HGP
GELISIMINE YOL AÇAN RISK FAKTÖRLERI

• Iki ve daha fazla gruptan antibiyotige direnci
  ifade eder
• - Son 90 gün içerisinde antibiyotik kullanimi
• - Hastaneye yatisin 5. günü veya sonrasinda
  pnömoni gelismesi
• - Toplumda ya da hastanin tedavi edildigi birimde
  yüksek antibiyotik direnci olmasi
• - Bagisikligi baskilayici tedavi ve/veya hastalik
• - SBIP kriterleri olmasi

90
TANI

• Akciger grafisinde yeni ya da ilerleyici
  infiltrasyon saptanan hastada asagidakilerden iki
  veya daha fazlasi varsa HGP düsünülmelidir.
• - gt 38 ºC ates
• - Lökositoz ya da Lökopeni
• - Pürülan sekresyon
• - Oksijenizasyonda azalma

91
TANI
Tüm hastalardan iyi bir anamnez alinmali, FM
yapilmalidir (infeksiyon için kolaylastirici
nedenlerin ve etyolojik nedenin ortaya
konabilmesi için) . Klinik degerlendirme tek
basina yeterli olmayabilir. Tüm hastalara PA
ve lateral grafi çekilmelidir Trakeal
kolonizasyon siktir,hasta dikkatli
degerlendirilmeli ve gereksiz antibiyotik
kullanimindan kaçinilmalidir Oksijen
desteginin gerekip gerekmediginin
degerlendirilmesi için arteriyel oksijen
satürasyonu ölçülmelidir
92
TANI

• Plevral sivi süphesi olanlarda toraks
  ultrasonografisi, nodüler lezyon, bronsektazi,
  kistik fibroz gibi akciger hastaligi varliginda
  ya da tedaviye yanitsiz, tani konamayan olgularda
  ve yogun bakim olgularinda toraks bilgisayarli
  tomografisi (BT) olanaklar dahilinde önerilir.
  Ayrica mekanik ventilasyon uygulanan hastalardaki
  pnömoni tani ve ayirici tanisinda noninfeksiyöz
  nedenlerin ayirt edilmesi, ARDS ve
  komplikasyonlarin degerlendirilmesinde BT yararli
  olabilir.

93
TANI

• VIP düsünülen hastalarda klinik pulmoner
  enfeksiyon skorunun (CPIS) kullanimi tani için
  katkida bulunabilir
• Bu grup hastada CPISin 6 nin üzerinde bulunmasi
• pnömoni olasiligini güçlendirir. Ancak CPIS
  in asil kullanim alani tedavinin
  degerlendirilmesi ve yönlendirilmesi
  asamasindadir.

94
Klinik Pulmoner Enfeksiyon Skoru (CPIS)
95
TANI

• Etyolojik tani amaci ile ilk asamada balgam,
  plevra sivisi, derin trakeal aspirasyon örnekleri
  ve 30-60 dk arayla, iki ayri odaktan iki kez kan
  kültürü alinmalidir.
• HGP mikrobiyolojik tanisi için ikinci asamada yer
  alan nonbronkoskopik ya da bronkoskopik
  teleskopik kateter ile korunmus bronkoalveoler
  lavaj (BAL), standart BAL, korunmus firça yöntemi
  (PSB), transtrakeal aspirasyon (TTA),
  transtorasik ince igne aspirasyon biyopsisi
  (TTAB) ve akciger biyopsisi (VATS ya da
  torakotomi ile) gibi invazif tani yöntemlerinin
  algoritmdeki yeri ve uygulama zamani
  tartismalidir. Hastanin entübe olup olmamasina
  göre yöntem seçilir

96
TANI

• Erken baslangiçli, agir olmayan HGP'lerde
  morbiditeyi artirmasi nedeni ile invazif tani
  girisimlerinin kullanilmasindan kaçinilmalidir.
  Buna karsin geç baslangiçli agir ve VIP de risk/
  yarar orani gözönüne alinarak kullanilabilirler.
  Klinik bulgular ve birinci asama tani
  yöntemlerine dayanarak baslanan ampirik tedavi
  ile basarili olunamayan olgularda olanaklar
• ölçüsünde invazif tani yöntemlerine
  basvurulmalidir.

97
SINIFLAMA ve TEDAVI

• HGP altta yatan sebepleri, etyoloji ve gelisen
  komplikasyonlari nedeniyle homojen bir hastalik
  degildir. Erken ve uygun olarak baslanan ampirik
  tedavi, hastalarin prognozunda en önemli
  faktördür. HGPnin erken veya geç dönemde olmasi,
  altta yatan risk faktörleri ve pnömoninin
  agirligi ampirik tedaviyi biçimlendirir.

98
SINIFLAMA ve TEDAVI

• Hastaneye yatistan sonra dört güne kadar gelisen
  ve yüksek riskli çok ilaca dirençli bakteri
  enfeksiyonu olasiligi, mortaliteyi artiran risk
  faktörleri, ya da SBIP olasiligi sözkonusu
  degilse GRUP 1, Grup 1 le ayni özelliklere sahip
  ancak besinci gün ve sonrasinda ortaya çikanlar
  GRUP 2, Erken ya da geç ortaya çikan, yüksek
  riskli çok ilaca dirençli bakteri enfeksiyonu
  olasiligi, mortaliteyi artiran risk faktörleri ya
  da SBIP kriterlerinden biri bulunanlarsa GRUP 3
  olarak siniflandirilir.

99
Hastanede Gelisen Pnömonide Gruplara Göre
Etkenler
100
Tedavi ilkeleri

• Erken ve uygun tedavi prognoza etkilidir
• Infeksiyonun gelistigi servisin ya da en azindan
  hastanenin mikrobiyolojik flora ve antibiyotik
  direnç paternlerinin degerlendirilmesi
  gereklidir.
• Öneriler yalnizca empirik antibiyotik uygulanmasi
  için geçerli olup, etken izole edildikten sonra
  antibiyotik duyarliligina göre spektrum
  daraltilmalidir.
• Antibiyotikler optimal dozda kullanilmalidir.

101

• Tüm olgularda tedaviye parenteral yoldan
  baslanmali, klinik yanit elde edilmis olgularda
  oral tedaviye geçilebilir
• VIP tedavisinde aerolize antibiyotiklerin yeri
  tartismalidir
• P. aeruginosa, Acinetobacter gibi MDR patojen
  düsünüldügünde mutlaka kombine tedavi
  uygulanmalidir
• Iki beta laktam AB ve karbapenem kinolon
  kombinasyonundan kaçinilmalidir.
• Glikopeptidler empirik tedavide yer almamalidir.

102

• Rezistan patojen saptanmadiginda monoterapi
  uygulanabilir
• Eger etken pseudomonas degil ve klinik cevap iyi
  ise, uygun tedavi rejimi alan hastalarda 14-21
  günlük tedavi azaltilmaya çalisilmaktadir.

103
HGP-GRUP I

• Monoterapi
• Ampisilin-Sulbaktam/ Amoksisilin-Klavulanik asit
• veya
• Sefuroksim/Seftriakson
• veya
• Levofloksasin/ Moksifloksasin

104
HGP-GRUP I

• Farmokinetik özellikleri nedeni ile parenteral
  tedavide ampisilin- sulbaktam, ardisik tedavi
  protokolünde oral tedavide klavulanik asid
  amoksisilin tercih edilmelidir.
• Yeni kinolonlar yüksek tedavi maliyeti ve daha
  genis spektrumlari ve MDR tüberkülozda potansiyel
  etkinlikleri nedeniyle ilk seçenek ajanlar olarak
  degil, diger ajanlara alternatif olarak
  düsünülmelidir.

105
HGP-GRUP II

• Monoterapi
• Ampisilin-Sulbaktam
• veya
• Seftriakson/Sefotaksim
• veya
• Ofloksasin
• veya
• Levofloksasin/Moksifloksasin
• veya
• Piperasilin-tazobaktam
• Bu ajanlara
  direnç olan durumlarda monoterapi ajani olarak
  kullanilabilir

106
HGP-GRUP III

• Monoterapi/Kombine
• Piperasilin- tazobaktam
• veya
• Seftazidim, Sefepim, Sefoperazon-Sulbaktam
• veya
• Imipenem, Meropenem
• Amikasin ya da Siprofloksasin den biri
• Ya da
• Kolistin
• Linezolid, Teikoplanin, Vankomisin (MRSAa özgü
  risk faktörü varsa ampirik
• tedaviye eklenmelidir.)
• Karbapenemlere ve sulbaktam kombinasyonlarina
  dirençli Acinetobacter izolatlariyla olusan
  enfeksiyonlarin tedavisinde kolistin bilesikleri
  kullanilabilir

107
HGP-GRUP III

• Yerel duyarlilik ve direnç özelliklerine, çok
  ilaca dirençli bakteri olasiligina göre
  kombinasyon tedavisi uygun olabilir.
  Mikrobiyolojik tani, duyarlilik ve klinik
  iyilesme (CPISlt 7) özelligine göre monoterapiye
  geçilmelidir
• Karbepenem kullanilacaksa Kinolonla
  kombinasyonlarindan kaçinilmalidir
• Karbapenemlere ve sulbaktam kombinasyonlarina
  dirençli Acinetobacter izolatlariyla olusan
  enfeksiyonlarin tedavisinde
• kolistin bilesikleri kullanilabilir

108
MDR patojenlerin tespitinde önerilenler

• P. aeruginosa Kombine tedavi
• Acinetobacter sp Karbapenem, sulbactam, colistin
  ve polymixin etkilidir. Kombine tedavi
  seçilmelidir
• ESBL enterobacteriaceae tespit edildiginde 3.
  kusak sefalosporinin monoterapi seklinde
  kullanimindan kaçinilmalidir. Karbapenemler
  tercih edilmelidir
• Renal yetmezligi olan ya da nefrotoksik ajan alan
  MRSA olgularinda Linezolid, vankomisine
  alternatif olabilir. Ancak daha çok veriye
  gereksinim vardir

109
HGP TEDAVSINDE GENEL ILKELER

• Erken ve uygun tedavi yaklasimi mortalitenin
  azaltilmasinda etkilidir. Bu nedenle en kisa
  sürede taninin olusturulmasi ve etyolojik tani
  için gereken örnekler alindiktan sonra uygun
  ampirik tedavinin derhal baslanmasi gerekir
• Enfeksiyonun gelistigi servisin ya da en azindan
  hastanenin mikrobiyolojik flora ve antibiyotik
  direnç paternlerinin degerlendirilmesi gereklidir

110
HGP TEDAVSINDE GENEL ILKELER

• Öneriler yalnizca ampirik antibiyotik uygulanmasi
  için geçerli olup, etken izole edildikten sonra
  antibiyotik duyarliligina göre spektrum
  daraltilmalidir.
• Ampirik tedavide seçilecek antibiyotigin
  farmakolojik ve farmakokinetik özellikleri
  gözönüne alinmalidir. Örnegin solunum
  sekresyonlarina penetrasyonu düsük olan
  aminoglikozidlerin pnömoni gelisimine bagli düsük
  pH da inaktive olabilecegi göz önüne alinarak
  HGP' de asla monoterapi ajani olarak
  kullanilmamalidir.
• CPIS skoru 5. günde 7 nin altinda olan hastalarda
  antibiyotik duyarlilik test sonuçlarina göre
  kombine tedavide yeralan
• aminoglikozid ya da kinolon sonlandirilabilir

111
HGP TEDAVSINDE GENEL ILKELER

• HGPli tüm olgularda tedaviye parenteral yoldan
  baslanmalidir. Klinik yanit elde edilmis
  olgularda ardisik tedavi ilkelerine uygun olarak
  oral tedaviye geçilebilir.
• Iki beta-laktam antibiyotik kombine edilmesinden
  süperinfeksiyon ya da komplikasyonlar nedeniyle
  mecbur kalinmadikça kaçinilmalidir. Sinerjistik
  olmayacagi gibi antagonist etkili olabilir beta-
  laktamaz indüksiyonu nedeni ile her iki ajan
  inaktive olarak tedavi basarisiz olabilir. P.
  aeruginosa enfeksiyonlarinda ortak direnç
  mekanizmalarini indüklemesi nedeni ile karbapenem
  kinolon kombinasyonlarindan mümkün
• oldugunca kaçinilmalidir

112
HGP TEDAVSINDE GENEL ILKELER

• Glikopeptidler ampirik tedavide yer almamalidir.
  Ancak noninvazif ya da invazif yöntemle alinan
  alt solunum yolu örneginin Gram boyali
  incelemesinde stafilokok morfolojisi
  destekleniyorsa Grup 3 te ampirik tedaviye
  glikopeptid eklenmelidir. Bu hastalarda ampirik
• olarak baslanan glikopeptid etkenin stafilokok
  olmadigi gösterilince kesilmelidir

113
HGP TEDAVSINDE GENEL ILKELER

• Tedavi süresi P. aeruginosa, Acinetobacter, S.
  maltophila disindaki olgularda CPIS 7 nin
  altindaysa 7 güne kadar kisaltilabilir. Ancak
  tedavi süresi pnömoninin agirligi, klinik yanitin
  alinmasi için geçen süre ve etken olan
  mikroorganizmaya göre ayarlanmalidir

114
TEDAVIYE YANITIN DEGERLENDIRILMESI

• Tedavi yaniti taninin dogruluguna, hastaya ait
  (yas, eslik eden hastalik), bakteriye ait (direnç
  paterni ve virülans) faktörlere ve HGP sirasinda
  ortaya çikan diger olaylara baglidir.
• Ates
• Lökosit sayisi
• Oksijenasyonun degerlendirilmesi
• CPIS degerlendirmede kullanilan kriterlerdir.
• Ilk 3 gün içerisinde düzelme survi ile iliskili
  bulunmustur.

115

• Klinik seyir
• rezolüsyon
• geçikmis rezolüsyon
• kismi iyilesme
• basarisizlik
• nüks
• ölüm
• Mikrobiyolojik seyir
• bakteriyel eradikasyon
• süperinfeksiyon
• rekürren infeksiyon
• mikrobiyolojik olarak infeksiyonun devam etmesi

116
TEDAVIYE YANITIN DEGERLENDIRILMESI

• CPISin 6 nin altina düsmesi, PaO2/FiO2 nin
  düzelmesi tedaviye yanit ve prognozun iyi
  oldugunu gösteren bir kriter olarak
  kullanilabilir
• Baslangiç CRP sinin 4. günde 40 dan daha fazla
• azalmasi iyi prognostik kriter olarak
  degerlendirilmektedir. Prokalsitonin de prognozu
• degerlendirmede anlamli olabilir ancak CRP ye
  göre pahali olmasi ve her merkezde uygulanamamasi
  kullanimini kisitlamaktadir

117
TEDAVIYE YANITIN DEGERLENDIRILMESI

• Agir pnömonilerde klinik seyirin
  degerlendirilmesinde akciger radyografilerinin
  degeri düsüktür. Tedavinin erken döneminde
  genellikle radyolojik progresyon görülebilir.
• klinik düzelme olmaksizin akciger grafisinde
  multilober tutulum seklinde progresyon, 48 saat
  içerisinde infiltrasyonun sayi ve boyutunda artma
  , kavitelesme, plevral efüzyon gelismesi kötüye
  gidis ve tedaviye yanitsizlik olarak
  degerlendirilmelidir

118
HGPde Ayirici Tani
119
Ciddi HKP
Risk faktörü olmaksizin erken baslangiç
Risk faktörü varligi veya geç baslangiç
72 saat sonra degerlendirme
Mikrobiyoloji -
Mikrobiyoloji
Klinik cevap
CPISlt6
CPIS6
Infeksiyon disi nedenler? Tedavi sonlandirilir
Kötü Tedavi antibiyograma göre
degistirilir Atipik patojenler veya infeksiyon
disi nedenler arastirilir
Klinik cevap
Iyi Ayni tedavi devam ettirilir veya spekturum
daraltilabilinir
Iyi Ayni tedavi sürdürülür
Kötü Invaziv girisim
120
Genel profilaksi

• Etkili infeksiyon kontrol çalismalari
• Personel egitimi
• Alkol bazli el dezenfeksiyonu
• Izolasyon
• Surveyans çalismalari
• Rutin surveyans kültürlerinin (hasta,
  araç-gereç,personel, çevre) salgin disinda
  yapilmasina gerek yoktur.