Pan American Health Organization OS Division Strategic Planning

1
Construyendo las bases para una mejor salud
Organización de Servicios de Salud
2

• SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD

Dr. Reynaldo Holder Asesor Regional Hospitales y
Sistemas Integrados de Servicios de Salud
3
Transformación del Paradigma de la Salud
Viejo Paradigma Nuevo Paradigma
Énfasis en atención de episodios agudos de enfermedad Énfasis en el cuidado de la salud través del continuo asistencial
Responsabilidad por enfermos individuales Responsabilidad por la salud de poblaciones definidas
Los proveedores de servicios son esencialmente iguales Diferenciación basada en la capacidad de proveer valor agregado
El éxito se mide por la capacidad de incrementar el numero de hospitalizaciones El éxito depende del aumento de la cobertura y la capacidad de mantener a las personas sanas
El objetivo de los hospitales es llenar camas El objetivo de la red es proveer los cuidados apropiados en el nivel apropiado
Hospitales, centros ambulatorios, aseguradores trabajan separadamente (Fragmentación) Redes integradas de servicios de salud
Gestión de organizaciones aisladas Gestión en red
4
Retos Globales

• Envejecimiento poblacional
• Transición epidemiológica y doble carga de
  enfermedad
• Expansión de la tecnología
• Cambios en los patrones de consumo y estilos de
  vida
• Urbanización acelerada
• Efectos de la migración

5
GESTION DE LOS SISTEMAS DE SALUD

• Niveles de la Gestión

MACRO
MESO
MICRO

• Sistemas de Salud
• Rectoría
• Financiamiento
• Provisión

• Gestión Clínica
• Modelos de Atención
• Practica Clínica
• Metodologías e
• Instrumentos

• Servicios de Salud
• Modelos de Gestión
• Organización y
• Planificación de la
• Provisión

6

• RETOS Y TENDENCIAS EN LA
• MESO GESTION DE LOS
• SISTEMAS DE SALUD

7
Retos Modelos de Gestión

• El logro de los ODM se ve limitado por servicios
  que son muy frágiles y fragmentados para prestar
  la calidad y el volumen de servicios necesarios.
  OMS
• Limitaciones a la prestación de los servicios
• Insuficientes recursos
• Carencia de habilidades gerenciales
• Cambios constantes de personal, des-motivación,
  migración, prácticas laborales
• Falta de control sobre la planificación y los
  recursos
• Falta de políticas
• Sistemas de información, comunicación y
  coordinación deficientes.

8
Tendencias Modelos de Gestión

• Gestión centrada en el desempeño y los resultados
• Mejoras substanciales de la eficiencia
• Disponibilidad de información sobre costos,
  calidad, capacidad resolutiva y satisfacción de
  usuarios
• Participación activa del equipo asistencial en la
  planificación y gestión
• La gestión de los servicios de salud como
  disciplina

9
Tendencias Modelos de Gestión

• Nuevos Modelos de Gestión
• Accesibilidad
• Base poblacional y geográfica
• Financiamiento per-capita ajustado
• Primer nivel de atención como puerta de entrada y
  regulador del acceso a los otros servicios
• Coordinación entre proveedores
• Establecimiento de alianzas estratégicas
• Gestión conjunta de riesgos
• Tratar al paciente en el lugar más
  coste-efectivo
• Introducción de mecanismos de garantía de la
  calidad de la atención
• Accountability, mas allá de la rendición de
  cuentas

10
Tendencias Modelos de Gestión

• Sistemas de Información
• La información debe seguir al paciente
• Registros de base poblacional
• Ficha Clínica única (electrónica)
• La red integrada posee
• Sistema de citas único/compartido
• Registro de urgencias informatizado y vinculado a
  la ficha clínica
• Automatización de los procesos clínicos y de
  apoyo.
• Indicadores del desempeño poblacional de los
  servicios de salud

11
Tendencias Organización de Servicios

• Nuevos servicios nueva arquitectura de sistemas
  basados en
• Colaboración y coordinación
• Riesgos compartidos
• De la fragmentación a la integración horizontal y
  vertical de la provisión (Sistemas Integrados de
  Servicios de Salud)
• Integración aseguramiento provisión de servicios

12
Retos Los Servicios de Salud

• El mayor reto en materia de organización y
  prestación de los servicios de salud es la
  fragmentación.

13
DEFINICIONES

• La provisión de servicios de salud es solo una de
  las funciones de los Sistemas de Salud.
• Los Servicios de Salud se definen como la serie
  de instituciones y programas que proveen
• Cuidados y atención directa a las necesidades de
  salud y enfermedad de los individuos y los
• Servicios de Salud Pública enfocados en la
  protección de la salud colectiva.

14
DEFINICIONES

• SEGMENTACION
• es la coexistencia de subsistemas con distintas
  modalidades de financiamiento, afiliación y
  provisión, especializados de acuerdo a los
  diferentes segmentos de la población, que están
  determinados por su nivel de ingreso y posición
  económica. OPS

15
DEFINICIONES

• FRAGMENTACION
• es la coexistencia de muchas unidades o entidades
  no integradas en la red de servicios de salud.
  OPS

16
DEFINICIONES

• SEGMENTACION ? FRAGMENTACION
• La segmentación es un defecto del sistema y sus
  modalidades de financiamiento y aseguramiento.
• La fragmentación es un problema del modelo de
  organización, gestión y atención a nivel de los
  servicios de salud.

17
Integración de los Servicios de Salud

• La coordinación interinstitucional y la
  integración operativa se plantea por tanto, como
  un cambio que permitirá mejorar la eficiencia de
  los recursos de financiamiento, de capacidad y de
  infraestructura de servicios, involucrados en la
  prestación de los servicios de salud, mejorar la
  organización, gestión y provisión de los
  servicios, atendiendo las necesidades de toda la
  población, sin disparidades innecesarias e
  injustas que afecten el ejercicio del derecho a
  la salud y el logro del nivel mas alto de salud y
  bienestar posible. OPS

18
DEFINICIONES

• INTEGRACION
• El concepto genérico de integración se refiere al
  grado al cual las funciones y actividades son
  coordinadas a través de las unidades de servicio.
  Shortell 1993.
• La atención integradaexige la coordinación
  entre todas las partes del sistema para
  garantizar la satisfacción de las necesidades de
  salud y su atención a lo largo del tiempo, así
  como a través de los diferentes niveles y lugares
  de atención sin interrupción. OPS, 2006

19
DEFINICIONES

• MODALIDADES DE INTEGRACION
• Integración Funcional es la medida en que
  funciones y actividades de apoyo claves (gestión
  financiera, recursos humanos, planificación
  estratégica, gestión de la información, mercadeo
  y mejoría de la calidad) están coordinados a
  través de las unidades operativas de forma tal
  que añaden valor al sistema.

20
DEFINICIONES

• MODALIDADES DE INTEGRACION
• Integración Clínica es el grado de
  coordinación de los servicios de atención a
  través de varias funciones, actividades y
  unidades operativas de la red de servicios.
• Integración Horizontal se refiere a la
  coordinación de unidades operativas que actúan en
  el mismo nivel del proceso de provisión de
  servicios.

Hospital D
Hospital C
Hospital B
Hospital A
21
DEFINICIONES
Promoción y Protección de la Salud
Cuidados Ambulatorios
MODALIDADES DE INTEGRACION Integración Clínica
Atención a Condiciones agudas

• Integración Vertical es la coordinación
  asistencial y funcional entre unidades en
  distintos niveles del continuo asistencial

• La integración vertical se refiere a la
  organización de la producción de cuidados de
  salud de forma tal que las etapas secuenciales
  del proceso sean coordinadas por una única
  organización. Dowling

Cuidados a Condiciones crónicas
Cuidados paliativos y de largo termino
Cuidados Residenciales
22
DEFINICIONES

• MODALIDADES DE INTEGRACION
• Gestión Clínica se define como el grado en que
  los profesionales técnicos (médicos, enfermeras,
  tecnólogos, farmacéuticos, etc.) participan
  activamente en la planificación, gestión y
  gobernanza de la red.

23
DEFINICIONES

• CONTINUO ASISTENCIAL
• Abarca la atención primaria, la atención
  especializada y la atención socio-sanitaria o, lo
  que es lo mismo, la promoción de la salud y la
  prevención de la enfermedad, los tratamientos de
  pacientes agudos y crónicos, los tratamientos de
  rehabilitación y el apoyo a los cuidados de largo
  termino.

24
DEFINICIONES

• CONTINUIDAD ASISTENCIAL
• Es el resultado de la coordinación desde la
  perspectiva del usuario. Constituye el grado de
  coherencia y unión de las experiencias en la
  atención que percibe el paciente a lo largo del
  tiempo.
• Tipos
• De información
• De relación
• De gestión

25
DEFINICIONES

• COORDINACIÓN
• Se define como la conexión (ahora desde la
  perspectiva de los proveedores) de los diferentes
  servicios necesarios para atender a un usuario
  (paciente) a lo largo del continuo asistencial,
  de manera que se amornicen y se alcance un
  objetivo común sin conflictos.

26
(No Transcript)
27
Un Sistema de Servicios de Salud Ideal

• Enfoque en las necesidades de salud de la
  población y en la capacidad de los servicios de
  resolver esas necesidades
• Coordina e integra cuidados a través del
  continuo
• Sistemas de información que vincula a usuarios,
  proveedores y financiadores
• Provee información sobre costos, calidad,
  resultados y satisfacción de los usuarios
• Incentivos financieros y estructura
  organizacional alineados para el logro de los
  objetivos
• Es capaz de mejorar continuamente los cuidados
  que provee
• Construye alianzas estratégicas para el logro de
  los objetivos.
• Shortell et al. 1996

28
Los Servicios de Salud

• El mayor reto en materia de organización y
  prestación de los servicios de salud es la
  fragmentación.

29
Los problemas de la framentación

• Calidad de la Atención y Resultados
• Perdida de continuidad en los procesos
  asistenciales
• Falta de coordinación entre la atención de primer
  nivel y la especializada,
• Muchas practicas e intervenciones no basadas en
  la evidencia,
• Gran variabilidad en la practica clínica
• No existen incentivos para la promoción de la
  salud
• Costos
• Ineficiente gestion de recursos - Duplicación
  (servicios, procedimientos, pruebas diagnosticas,
  etc)
• Falta de incentivos para la calidad. Existe
  disparidad entre niveles de atención

30
Los problemas de la framentación

• Los usuarios piden
• recibir servicios en un solo lugar,
• saber cual es el mejor tratamiento,
• libertad de elección,
• acceso oportuno,
• garantía de servicios de la mas alta calidad,
• información inteligible para basar sus
  decisiones,
• no perder el tiempo.

31
Retos Modelos de Atención

• Nuevo Perfil del Usuario de los Servicios de
  Salud
• Usuarios mejor educados, de mayor edad, mas
  autónomos, mas exigentes y conocedores de sus
  derechos.
• Sujeto y participante del cuidado de su salud
• La reducción de la red de soporte familiar
  Atención Socio-sanitaria
• El control social demandara
• Información mas transparente e inteligible
• Cuidados basados en la evidencia
• Mayor representatividad en la toma de decisiones
  en las estructuras de servicios de salud.

32
Qué son los Modelos de Atención?

• Los modelos de atención a la salud son
  configuraciones-tipo que los servicios de salud
  adquieren, en determinado tiempo y en determinado
  lugar, en función de la visión prevaleciente de
  la salud, de la situación demográfica y
  epidemiológica y de los factores económicos y
  culturales vigentes articulando, singularmente,
  diferentes intervenciones en el proceso
  salud/enfermedad. Mendes, 2007

33
Problema

• Uno de los graves problemas que enfrentan los
  servicios de salud es la incoherencia entre la
  situación epidemiológica y el modelo de atención
  a la salud hegemónico, que se caracteriza por la
  fragmentación y el enfoque en la atención
  episódica de condiciones agudas.

34
La Crisis del Modelo de Atención Predominante

• En primer termino
• La transición epidemiológica y la doble carga de
  enfermedad

35
La Crisis del Modelo de Atención Predominante
Organización por niveles de complejidad
Sistemas de referencia y contra-referencia
36
LAS REPRESENTACIONES ALTERNATIVAS DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
ORGANIZACION PIRAMIDAL
ORGANIZACION EN RED
Atención Terciaria
Atención Secundária
Atención Primaria
FUENTE MENDES (2002)
37
FORMAS ALTERNATIVAS DE ORGANIZACION DE LOS
SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD
SISTEMA FRAGMENTADO
REDES DE SERVICIOS
FUENTE MENDES (2001)
38
La Crisis del Modelo de Atención Predominante

• El modelo predominante se basa en la atención
• episódica de eventos agudos
• Tipología clásica
• Enfermedades Transmisibles y No Transmisibles
• Nueva tipologia
• Condiciones agudas y Condiciones crónicas

39
La Crisis del Modelo de Atención Predominante

• Modelo de Atención

Atención episódica de eventos Agudos y
complicaciones
Promoción de la salud, prevención de los riesgos
y la atención a condiciones agudas y crónicas
40
LA LOGICA DE LOS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE
SERVICIOS DE SALUD
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
INTERNACION HOSPITALARIA
ATENCION HOSPITALARIA
B
ATENCION AMBULATORIA ESPECIALIZADA
A
ATENCION PRIMARIA
TIEMPO
Fuente Adaptado de EDWARDS, HENSHER WERNEKE,
1999
41
Tendencias Modelo de Atención

• Nuevo Modelo de Atención
• Centrado en las personas
• Programas e intervenciones basadas en necesidades
  
• Enfocado al riesgo individual y comunitario
• Atención Integral,
• Atención Integrada, y
• Atención Continua
• Accesibilidad
• Basado en Atención Primaria de Salud
• Objetivo Mantener a las personas sanas

Promoción Prevención C. Curativos Rehabilitación
De información De relación De gestión
Coordinación entre todas las partes del sistema
a través del ciclo de vida y el continuo de
cuidados
Atención oportuna 24/7
42
Sistemas Integrados de Servicios de Salud

• La coordinación interinstitucional y la
  integración operativa se plantea por tanto, como
  un cambio que permitirá mejorar la eficiencia de
  los recursos de financiamiento, de capacidad y de
  infraestructura de servicios, involucrados en la
  prestación de los servicios de salud, mejorar la
  organización, gestión y provisión de los
  servicios, atendiendo las necesidades de toda la
  población, sin disparidades innecesarias e
  injustas que afecten el ejercicio del derecho a
  la salud y el logro del nivel mas alto de salud y
  bienestar posible. OPS

Sistemas de Salud basados en APS
43
Definiciones

• Sistemas Integrados de Servicios de Salud
• Un sistema integrado es una red de
  organizaciones que provee servicios de salud a
  una población determinada, mediante la atención
  coordinada a través de un continuo de servicios,
  y que se hace responsable de los costos y de los
  resultados de salud de esa población (Shortell
  et al. en 1993)

44
Sistemas Integrados de Servicios de Salud

• Objetivos

Integración
Eficiencia global de la provisión y la
continuidad de la atención
Fragmentación
Mejora de la coordinación de los servicios
45
Sistemas Integrados de Servicios de Salud
Redes de Servicios de Salud ? Sistemas Integrados
de Servicios de Salud
46
Redes de Servicios de Salud
Hospital A
Hospital B
Hospital C
Hospital D
47
Sistemas Integrados de Servicios de Salud
Necesidades de Salud de la población
Desempeño Valor agregado para el sistema,
la comunidad, los usuarios y los aseguradores.
Visión del sistema Cultural organizacional Estrate
gia del sistema Liderazgo
Gestión Clínica Integración Funcional
Integración Clínica Horizontal Vertical
Gillies, R., Shortell, S.M., et. Al. 1993
48
Filosofía de los SISS

• Concepto central
• Una red integrada es aquella que puede coordinar
  eficazmente los servicios a través del rango de
  actividades necesarias para mantener, restaurar o
  mejorar el estado de salud de la población.
  Esto requiere una transición de un énfasis en la
  atención hospitalaria de eventos agudos a la
  coordinación de la atención a través del continuo
  de atención de salud. La variable fundamental
  en esta transición será la capacidad de integrar
  diversas funciones y actividades a través de las
  unidades operativas.

49
Filosofía de los SISS

• Concepto central
• El beneficio potencial no es solo en su
  desempeño financiero pero además en su desempeño
  clínico, o sea, en qué medida pueden proporcionar
  un continuo integrado de servicios coordinados
  para satisfacer las necesidades de los usuarios.

50
Caracteristicas de los SISS

• Sistemas Integrados
• Dirigida por los objetivos globales del sistema
  mejora de la salud de la población.
• Resultados clínicos y económicos medibles y
  transparentes. Rendición de cuentas.
• Servicios coordinados y adaptados a cada tipo de
  paciente y necesidad.
• Gran desarrollo de servicios intermedios.
• Atención primaria como centro de la red.

Estrategia y Resultados
Oferta de servicios
51
Caracteristicas de los SISS

• Sistemas Integrados
• Proactivo. Anticipativo.
• Énfasis en intervenciones de prevención, auto
  cuidado y apoyo a modificaciones de conducta que
  favorecen la salud.
• Planes de atención globales y específicos para
  grupos de riesgo (Gestión de la Enfermedad).
• Gestión individualizada de pacientes de alto
  riesgo o alto costo (Gestión de Casos)

Modelo de Atención
52
Caracteristicas de los SISS

• Sistemas Integrados
• Financiación global de la red. Basada en la
  población a atender y las necesidades.
• Preferentemente mediante Capitación ajustada por
  riesgo.
• Incentivos y riesgos compartidos en la red.
• Distribución de recursos en base a
  costo-efectividad de la inversión.

Financiación
Incentivos y distribución de recursos
53
Caracteristicas de los SISS

• Sistemas Integrados
• Basada en la sustitución de cuidados.
• Costo-efectividad a los largo del continuo
  asistencial.
• Integración vertical
• Economías de escala y de alcance
• Flexibilidad y heterogeneida organizativa.
• Estructura sin barreras departamentales o
  institucionales.

Racionalización de servicios
Estructura organizativa
54
Caracteristicas de los SISS

• Sistemas Integrados
• Equipos multidisciplinarios con amplia autonomía,
  orientados a resultados.
• Potenciación de los servicios prestados por la
  comunidad y de su intervención en el gobierno de
  la red.
• Dialogo continuo.
• Participación, con voz y voto, en la organización
  y diseño de los servicios e intervenciones de
  salud.

Organización del trabajo en los puntos de
atención.
Papel de la comunidad
55
Caracteristicas de los SISS

• Sistemas Integrados
• Cooperación publico-privada.
• Alianzas estratégicas
• Riesgo compartido.
• Relaciones a largo plazo.
• Compartida y abierta.
• Amplias bases de datos clínicos que miden calidad
  y efectividad.
• Orientado a facilitar el proceso asistencial
• Información para evaluación y mejora continua de
  la calidad.

Relación Publico Privada
Información y tecnología de la información
56
Elementos constitutivos de los SISS

• Una población definida en un territorio definido
• Un marco operacional que se compone de
• Puntos de atención a la salud,
• Un centro de comunicación de las redes (Equipos
  de Atención Primaria)
• Sistemas transversales de apoyo (de diagnostico,
  terapéuticos y asistencia farmacéutica)
• Sistemas logísticos (tarjetas de identificación,
  historia única, sistemas de regulación de la
  atención, sistemas de transportes sanitarios)
• El sistema de gobierno
• Modelo de atención a la salud singular.

57
Cambios en la cultura organizacional

1. Cambios en la evaluación del desempeño, la
   asignación presupuestaria y los incentivos,
2. Expandir y desarrollar el liderazgo en los
   niveles medios y locales del sistema,
3. Promover la interdependencia,
4. Utilizar los valores y la declaración de misión
   de la organización como guía para la toma de
   decisiones difíciles,
5. Ampliar los esfuerzos de mejoría y garantía de la
   calidad a las actividades de promoción,
6. Monitorear el grado de avance del cambio de
   cultura.

58
Los momentos en la implementación de los Sistemas
Integrados
Etapas 1- Definición de los objetivos de los
servicios primarios 2- Definición de la cartera
de servicios 3- Elaboración de protocolos
clínicos 4- Programación
Planos Funcional Organizacional Educacional
Atributos 1-Primer contacto 2-Longitudinalidad 3-
Integralidad 4-Coordinación 5-Orientación
comunitaria 6-Focalización en la familia
Funciones 1-Función resolutiva 2-Función de
coordinación 3- Función de responsabilización

1. El análisis de situación
2. La definición del modelo de atención
3. La definición del territorio y los niveles de
   atención
4. El diseño de las redes de atención
5. La configuración de la Atención Primaria de
   Salud
6. La configuración de los puntos de servicio
   secundarios y terciarios
7. La configuración de los sistemas de apoyo
8. La integración vertical de los puntos de atención
   y los sistemas logísticos
9. La configuración del sistema de gobernanza

Etapas 1- Definición de los objetivos de los
servicios secundarios y terciarios 2- Definición
de la cartera de servicios 3- Elaboración de
protocolos clínicos 4- Programación
1- Sistemas de apoyo diagnostico y terapéutico 2-
Sistema apoyo farmacológico

• Sistemas Logísticos
• Tarjeta del usuario
• Ficha Clínica única
• Sistema de acceso regulado
• Sistemas de transporte sanitarios

• Configuración
• Institucional
• Gerencial
• Sistema de Financiamiento

59
Factores condicionantes

• Elementos del entorno
• Modelo de asignación de recursos y sistemas de
  incentivos
• Objetivo responsabilizar a cada proveedor tanto
  de los costes directos, como de los que induce
  sobre el resto de la red-tratar el problema en
  el lugar mas costo-efectivo.
• Población y Territorio
• Presencia de otros proveedores

60
Factores condicionantes

• Elementos internos
• Modelo de gobierno
• Dimensión estratégica
• Asignación de recursos
• Liderazgo, estructura y cultura organizativa

61
Barreras a la integración de los servicios de
salud

• La segmentación de los sistemas
• Falta de una visión de sistema
• Descentralización sin autoridad
• Mecanismos de pago no alineados
• Financiamiento deficitario de los servicios de
  salud
• Desarrollo embriónico de los sistemas de
  información clínica y de gestión
• Déficit de Recursos Humanos (en numero y
  competencias)
• Modelo de atención

62
Elementos facilitadores

• Descentralización de los servicios pero bajo una
  sola gestión,
• Integración financiamiento/aseguramiento/provisión
  ,
• Sistemas de financiamiento y pago alineados,
• Clara definición de una amplia cartera de
  beneficios,
• Desarrollo de nuevos modelos de gestión y
  gobernanza,
• Fortalecimiento de la capacidad gerencial en
  todos los niveles,
• Cambios en los sistemas de certificación de
  recursos humanos y de los incentivos que
  promuevan el aumento de los recursos en la APS,
• Usuarios mejor informados e involucrados.

63
Factores de Exito

1. Alinear la red de provisión a las necesidades de
   la comunidad
2. Fortalecer la Atención Primaria de Salud y el
   primer nivel de atención
3. Fortalecer e integrar el sistema de información
4. Proveer información relevante de costos, calidad
   y resultados clínicos
5. Asumir una cultura de compartir riesgos
6. Alinear proveedores, gestores y estructuras de
   gobierno.

64
SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS Sistemas
Integrados de Servicios de Salud
HOSPITAL
CENTROS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
HOSPITAL DE DIA
Equipos de Atención Primaria
CENTROS DE ATENCION ESPECIALIZADA
CUIDADOS DOMICILIARIOS
Tomado de Mendes V, Eugenio
65
Organización de Servicios de SaludHospitales y
Sistemas Integrados de Servicios de Salud
Construyendo las bases para una mejor salud
Dr. Reynaldo Holder. Asesor Regional holderre_at_paho
.org