Insuffisance valvulaire tricuspide par traumatisme ferm

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Insuffisance valvulaire tricuspide par
traumatisme fermé du thorax Considérations
chirurgicales

• AFSA (Attestation de Formation Spécialisée
  Approfondie)
• CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE
• Dra. Marisa Gabriela OCAMPO
• Service de Chirurgie Cardio-vasculaire et
  Thoracique du Pr. Alain LEGUERRIER
• Hôpital PONTCHAILLOU Centre Hospitalière
  Universitaire de RENNES-FRANCE

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INTRODUCTION

• Lésion peu fréquente, représente le 3 des
  valvulopathies traumatiques (1)
• Augmentation des cas publiés ( 2 )
• -traumatismes thoraciques non pénétrants
  90 des traumas thoraciques Europe-EEUU ( 3 )
• -optimisation de lapplication de
  léchocardiographie.
• Étiologie
• - accidents de la circulation
  (véhicules et motos) 63-78 ( 3 )
• - compression par un objet
  lourd
• - explosion
• - chute verticale
• - activité sportive de haut
  vitesse
• Diagnostique difficile inaperçu dans la phase
  aigue malade polytraumatisé où la sévérité des
  lésions crâniennes, thoraciques et abdominales
  sont plus symptômatiques.
• Reste asymptomatique pendant longtemps
• Les symptômes les plus fréquents dyspnée et
  fatigue ( 2 )

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• MECANISME LESIONNEL

Rupture des Cordages 75 (4)
Décélération importante
Hyperpression intra vasculaire Fin de
diastole Fermeture valvulaire
Projection du cœur sur paroi thoracique
Rupture des Commissures
Compression abdominale
Rupture du muscle papillaire
( 4 ) BERTAND S. Eur Cardiothorac Surg. 1999 16
587 - 9
4
Matériels et Méthodes
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TECNIQUE CHIRURGICALE

• Sternotomie médiane
• Circulation extracorporelle
• Normothermie
• Sans clampage aortique
• Exploration directe de la Valve
  Tricuspide
• Dilatation importante de
  lanneau.
• Rupture des cordages valve
  septale et commissurale antéro-septale (cas 1)
  
  
  
  valve antérieure (cas 2 et 3)
• Rétraction fibreuse avec
  épaississement du bord libre de la valve
  lésionnelle dans tous les cas.

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STRATEGIE CHIRURGICALE

• Réparation Valvulaire Tricuspide
• Neo-cordages de e-PTFE
  (polytetrafluoroethylene expandide) 5-0

7
STRATEGIE CHIRURGICALE

• Annuloplastie avec anneau ouvert de
  CARPENTIER- EDWARDS

A
B
C
D
E
8
STRATEGIE CHIRURGICALE

• Test de compétence valvulaire

Echocardiogramme
transœsophagienne intra-opératoire
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Différent Techniques de Valvuloplastie
Tricuspide

• Plicature des cordes étirées ( 5 )
• Transposition de cordages ( 5 )
• Utilisation de péricarde autologue en
  remplacement de la corde cassée ( 6 )
• Resuspension de la valve prolapsée avec
  lélévation du muscle trabeculaire ( 7 )
• Création dun double orifice, utilisée dans le
  prolapsus des valves antérieure et septale.
  ( provenant de la technique dAlfieri ) ( 8 )
• Réimplantation ventriculaire du muscle
  papillaire (a été décrite par Osborn ) ( 9 )
• Aplication de Neo - Cordage artificiel avec
  e-PTFE ( polytetrafluoroethylene expandide ) 5-0
  ( 10 )

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RESULTATS

• Tous les patients ont survécu à la chirurgie et
  ont eu une suite postopératoire sans
  complications.
• Le contrôle Intra- opératoire par
  échocardiogramme trans-œsophagienne confirme la
  réussite de la plastie valvulaire, sans fuite
  résiduelle et avec un gradient transvalvulaire
  moyen normal.
• Actuellement 5 et 6 ans après de la chirurgie
• Asymptomatiques
• ECG en rythme sinusal
• bloc incomplet de branche droit (dans les cas 1
  et 3)
• Sans signes de surcharge
• Echocardiogramme transthoracique gradient
  transvalvulaire moyen normal, sans fuite
  décelable.

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CONCLUSION

• Asymptomatique pendant longtemps.( 11 )
• Tous les patients avec des antécédents
  dimportant traumatisme fermé du thorax et bloc
  du branche droit justifie lindication dune
  étude échocardiographique. ( 12 )
• Diagnostic précoce pour éviter les
  transformations structurelles atrophie et
  contraction des voiles et de lappareil
  sous-valvulaire.
• Lutilisation de Neo-cordages artificiels
  de-PTFE (expanded polytrtrafluororthylene) 5-0
  et lannuloplastie de Carpentier-Edwards a rendu
  possible la reconstruction valvulaire dans tous
  les cas exposés.
• Les techniques de réparation valvulaire
  tricuspide sont supérieures au remplacement pour
  permettre un geste chirurgical plus physiologique
  et éviter les risques thromboemboliques inhérents
  à lutilisation de prothèses valvulaires
  mécaniques et
• bio-prothèses installées dans des cavités
  de basse pression.( 13 14 15 )
• ( 11 ) BAILEY PL. Ann Thorac Surg 2000 69
  616 8
• ( 12 ) ARIS A. Ann Thorac Surg 2000
  70 1692 - 4
• ( 13 ) LESZEZ P. J Heart Valve Disease
  2001 10 545 - 547
• ( 14 ) VAN NOOTEN GJ. J Thorac
  Cardiovasc Surg 1995 110 672 - 9
• ( 15 ) COUETIL JP. Ann Thorac Surg
  2002 73 1808 - 12