SIJIL AKUAN BERHUTANG / TIDAK BERHUTANG

1
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN
JPA.BP.UMUM.B01
SIJIL AKUAN BERHUTANG / TIDAK BERHUTANG
ARAHAN

• 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan
  dakwat HITAM/BIRU.
• Sila gunakan HURUF BESAR.
• Sila tandakan ? pada yang bertanda ().
• Sila kemukakan dokumen berkaitan bersama-sama
  dengan borang ini.
• Bahagian C untuk disi oleh Pesara/Bekas Anggota
  Pentadbiran/Ahli Parlimen/Setiausaha
  Politik/Hakim sahaja.

MAKLUMAT PESARA/ANGGOTA
PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA
POLITIK/HAKIM/GEMULAH
A
1b. Kategori Kad Pengenalan semasa
1a. No. Kad Pengenalan Semasa
Baru
Lama
02
Polis
04
01
2. Nama
MAKLUMAT HUTANG-PIUTANG
B
Jenis Hutang
No. Keahlian
Amaun (RM)

• KWSP syir Kerajaan
• b) Baki Pinjaman Perumahan

.
4 0 2
No. Fail
3 0 2
No. Akaun
Amaun (RM)
i) Jumlah hendak dikutip dari Ganjaran
Catatan
.
.
ii) Ansuran bulanan hendak dikutip dari
pencen Potongan dari bulan/tahun.. hingga
.
No. Rujukan / No. Akaun
Amaun (RM)
c)
6 0 1
Pinjaman kenderaan
.
3 6 0
Cukai pendapatan
d)
.
6 0 2
Baki saraan terlebih dibayar
e)
.
f)
6 0 3
Pinjaman komputer
.
g)
6 0 4
Pendahuluan diri
.
4 0 5
Tunggakan sewa kuarters
h)
.
4 0 1
i)
Caruman LTAT syir kerajaan
.
j)
4 0 1
Ganjaran ATM
.
4 0 1
k)
Elaun mobilisasi
.
-1-
2
JPA.BP.UMUM.B01
Amaun (RM)
Jenis Hutang
No. Rujukan / No. Akaun
l) Lain-lain (senaraikan)
.
______________________________
______________________________
______________________________
.
.
PENGAKUAN PESARA/ANGGOTA
PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM
C
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang
dicatatkan adalah betul dan lengkap. ________
______________________________ (Tandatangan) Nama
Tarikh
PENGESAHAN KETUA JABATAN
D
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang
dicatatkan adalah betul. ___________________
___________________ (Tandatangan Ketua
Jabatan) Nama Jawatan Cop Rasmi
Jabatan Tarikh
-2-