Le Foramen OVALE Perm

1
Le Foramen OVALE Perméable (FOP)Patent Foramen
Ovale (PFO)

• Résumé
• Le FOP est un défaut de fermeture de la cloison
  inter auriculaire réalisant un chenal
  communiquant intermittent ou temporaire entre les
  deux oreillettes.
• Cest une variante de lanatomie normale
  intéressant un quart de la population générale
• Il semble acquis que le FOP majore le risque
  daccident de décompression
• La détection du FOP fait appel à des techniques
  spécialisées
• La fréquence du FOP pose le problème de s
  détection
• Chez tout les plongeurs? La découverte dun FOP
  est-elle une contre-indicaiton à la plongée ?
• Dans la recherche étiologique après un ADD
• Quelle conduite à tenir après un ADD chez un
  porteur de FOP?
• Le FOP CEST QOUI
• Définition du FOP
• Embryologique
• Anatomique
• La circulation fœtale
• Physiologie
• Epidémiologie
• Les techniques diagnostiques
• Echocardiographie Doppler

2
5ème colloque " Santé et Plongée" ligue de
Franche Comté de la FFESSM, le 19 novembre 2005
FORAMEN OVALE PERMEABLE ET PLONGEE

• Christian LORENTZ
• ASMB Plongée
• BELFORT

3 parties Le Foramen Ovale Perméable, cest
quoi? Les données scientifiques disponibles. Les
questions posées
3
Définition anatomique du Foramen Ovale Perméable
(FOP)

• Cest un défaut de fermeture de la cloison inter
  auriculaire,
• créant un chenal communiquant, temporaire ou
  permanent, entre les oreillettes,
• et un shunt Droit ? gauche intracardiaque.

4
2 shunts D gt G
A la naissance
Ouverture des alvéoles et de la circulation
pulmonaire
Aorte
Canal artériel
Fermeture du trou de Botal par linversion du
gradient de pression OD/OG
AP
OG
OD
Exclusion de la circulation placentaire
Fermeture du canal artériel
LA CIRCULATION FOETALE
5
Définition embryologique
Septum secundum
septum primum
Fosse ovale
Vue de face
6
Anatomie
Anneau de Vieussens
Fosse ovale
Face droite du septum inter-auriculaire
7
FACE DROITE DU SEPTUM INTER-AURICULAIRE
Haut
Anneau de Vieussens
FOP
Avant
Tricuspide
Bas
8
Face gauchedu Septum inter-auriculaire
Repli semi-lunaire Reliquat du septum primum
formant un clapet
Fosse ovale
9
PHYSIOLOGIE DU FOP

• Après la naissance
• PAP
• Qp
• POG

Avant la naissance POD gt POG 40 sang shunte D/G
Fermeture du foramen ovale
OD
OD
Fibrose et obturation complète chez 75 des
individus
OG
OG
Daprès Brouant Mémoire DIU hyperbare med
subaquatique 2002
10
Physiologie et physiopathologie du FOP

• Dans les conditions pathologiques
• Multiples affections associées à une augmentation
  des pressions droites avec shunt D gt G par un FOP
  
• (Embolie pulmonaire, infarctus du ventricule
  droit, ventilation en pression positive de fin
  d'expiration, tamponnade cardiaque, paralysie
  diaphragmatique unilatérale (Allan JJ et al 1997)
• Lassociation FOP ASIA est un facteur de risque
  indépendant de survenue dun AVC avant 55 ans
• Etude chez 139 patients ayant une embolie
  pulmonaire associée à une embolie artérielle
  paradoxale (Konstantinides 1998)
• Avec PFO sans PFO
• 14 1.1
• AVC 13 2,2
• Embolie artérielle périphérique 15 0.

• Dans les conditions physiologiques,
• Le gradient de pression OG/OD est de 1 à 2 mmHg.
• Si le gradient est faible ou nul, le débit du
  shunt le sera aussi.
• Laugmentation de pression intra-thoracique
  égalise voire inverse le gradient OD/OG et ouvre
  le FOP (toux, Valsalva, les efforts musculaires
  avec blocage respiratoire .
• Le gradient varie avec la respiration normale le
  FOP peut rester béant en permanence.
• Lorsque le FOP est large, le shunt est facilement
  bi-directionnel.
• Au plan nosologique, la frontière CIA/FOP n'est
  pas étanche
• La CIA même large, est souvent muette et de
  diagnostic tardif
• Cest une cardiopathie congénitale,
  contre-indiquant la plongée.

11
EPIDEMIOLOGIE DU FOP

• Hagen (Mayo Clinic)en 1984 dans une série
  autopsique
• Fréquence âge 30 ans 40 ans 80 ans
  fréquence 34.3 25.4 20.2
• diamètre - de 1 à 19 mm, moyenne de 4.9 mm
• - augmente avec lâge.
• Hagen en 1998 même fréquence dans les deux
  sexes de 27.3
• bulletin de médecine subaquatique et hyperbare
  N9 de 1999 Germonpré

• Autres chiffres fréquence très variable
• Moon (1995) 5
• Schwertzmann (2001) 17
• Blatteau (1999) 23 pour des non plongeurs.
• 23 pour
  des plongeurs, sans accident

12
Méthodes diagnostiques

• Principe commun
• Visualisation du flux de shunt Droit Gauche et/ou
  du passage prématuré de lOD à lOG dune
  solution réfléchissant les ultrasons injectée par
  voie intra-veineuse (contraste).
• 4 méthodes
• Echocardiographie Doppler trans-thoracique
• Echocardiographie Doppler trans-oesophagienne
• Ces deux méthodes précisent la topographie du
  shunt
• Echo Doppler carotidien
• Echo Doppler transcrânien

13
Echocardiographie Doppler couleur
Ao
OD
OG
14
Echocardiographie trans-oesophagienne
Examen Invasif Non dépourvu de toxicité. Nécessita
nt un personnel médical et para-médical
spécialisé Une voie dabord veineuse Coût de
lexamen 140 Euros
Et parfaitement désagréable!
15
Echographie cardiaque trans-oesophagienne
OG
FOP
OD
Ao
16
Echocardiographie trans-oesophagienne injection
de contraste avec manoeuvre de Valsalva
OG
Passage du contraste de lOD vers lOG
Ao
OD
Contraste opacifiant lOD
17
Doppler Carotidien et trans-crânien

• Les ultrasons sont utilisés pour mesurer
• la vitesse
• La direction du sang
• par réflexion dune onde ultrasonore de 3.5 à
  5.5 MHz sur les globules rouges

18
Après injection du contraste, apparition précoce
déchos rapides ( hits )
Flux artériel normal pulsatile
Le nombre de hits quantifie le volume du shunt le
Doppler trans-crânien ou carotidien ne permets de
localiser le shunt
19
FOP et plongée les problèmes du Certificat de
non contre-indication

1. Le FOP, variante de lanatomie normale
   majore-t-il le risque d'accidents lors de la
   pratique de la plongée hyperbare ?
2. Quel dépistage proposer ?
3. Faut-il contre-indiquer la plongée aux plongeurs
   porteurs "sains" d'un FOP (soit 25 des
   consultants!)?
4. Que faire lors de la consultation de médecine
   hyperbare?
5. Quelle attitude après un accident neurologique de
   plongée?

20

1/ Majoration du risque (1/4) Présence du FOP
lors des ADD
Wilhurst en 1986 puis Moon en 1989 premiers à
mettre en cause cette anomalie dans la survenue
des ADD.
Etude Nombre shunts en

• Lounge (1999) 101 24.1
• Schwertzmann (1999) 52 25.0
• Moon(1989) 30 37.0
• Lyoen (1999) 32 58.1
• Grandjean (1999) 64 56.3
• Germonpré (1989) 37 60.0

21
1/ Majoration du risque (2/4) Wilmshurst 1989
64 Plongeurs victimes de maladies de
décompression recrutés de 1987 à 1989 (2/3 des
accidents survenues en Grande Bretagne) N FOP
Cause accident présent explicative
possible Accidents neurologiques précoces
29 19 (66) 8 ( 27) lt 30 minutes
Accidents neurologiques plus tardifs 24 4
(17) 22 ( 92 ) gt 30 minutes Douleurs
articulaires 6 1 (17) 5 ( 83) Signes
cutanés 2 1 (50) 2 (100)
Wilmshurst affirme qu 'il existe un lien entre
FOP et symptômes neurologiques quand ils se
produisent au cours de la première demi-heure
suivant la sortie de l'eau.
22
1/ Majoration du risque (3/4) GUERMONPRE (1998)
ADD répertoriés en Belgique de 1991 à
1995 Accidents Témoins 37 20 cérébraux
36 17 spinaux Présence de FOP 22 (59.5
) 13 (36.1 ) NS p0.06
Accidents spinaux 17 Délai de survenue 79 187
mn Profil de plongée normal 14/17 avec PFO 6
cas (37) 5 avec gros shunt 1 avec petit
shunt Sans PFO 11 cas (63) Les accidents
spinaux sont consécutifs à un dégazage
intra-veinulaire, sans participation dun FOP Le
taux de FOP n'est pas significativement supérieur
à celui des témoins même en isolant les gros
shunts Le délai de survenue est plus long que
pour les accidents cérébraux
Accidents cérébraux 20 Profil de plongée
normal 12/20 Délai de survenue 32 minutes
48mn Avec FOP 16 cas (80) 14 avec gros
shunt 2 avec petit shunt Sans FOP 4
cas (20) Laccident cérébral est lié le plus
souvent à un embol artériel Le taux de FOP est
significativement supérieur à celui des témoins
(odd ratio à 7,33).
23
1/ Majoration du risque (4/4)

• certitudes
• Les bulles veineuses traversent le FOP, passage
  objectivé par léchographie
• Le risque daccident chez le plongeur avec FOP,
  est multiplié par 7.
• Les études animales montrent que le risque dADD
• est majeur en cas de non respect des procédures
  de sécurité.
• Augmente avec la dimension du FOP
• On peut estimer (DAN) que
• le risque d'accident par plongeur est de 0,38
  toutes profondeurs confondues
• un accident sur 2 surviendra chez un porteur de
  FOP,
• le risque d'accident par plongeur porteur de FOP
  est 0.35 .
• 1 accident sur 4 sera explicable,
• 1 accident sur 2 sera neurologique,
• 1 accident sur 2 récupérera totalement,
• Chez le porteur de FOP Un plongeur pour Risque
  en
• toutes plongées 3000 0.035
• Profondeur lt 30 m 18000 0.006
• avec NITROX 108000 0.001

24

• QUESTION 2 faut-il dépister le FOP(soit 25 des
  plongeurs!)?
• Le seul dépistage possible repose sur l
  échographie.
• La FFESSM ne fait pas de recommandations de
  dépistage.
• La FFESSM peut-elle continuer à ne pas
  recommander de dépistage?
• Définition du mot recommandation conseil
  argumenté
• Florentin propose de ne pas faire de dépistage
  systématique...
• Question sans réponse

• QUESTION 3 faut-il contre-indiquer la plongée aux
  plongeurs porteurs d'un foramen ovale perméable ?
  
• Rien ne permet de dire quun porteur sain de FOP
  naura pas dADD.
• Une contre-indication pour FOP évitera la
  survenue d'un ADD.
• Un porteur de FOP ayant fait un ADD n'aurait pas
  fait d'accident si un dépistage avait
  contre-indiqué la plongée ( daprès La Palisse)
• ..selon Florentin, la découverte dun FOP
  contre-indique la plongée
• Question sans réponse

25
QUESTION 2 faut-il dépister le FOP(soit 25 des
plongeurs!)?QUESTION 3 faut-il contre-indiquer
la plongée aux plongeurs porteurs d'un FOP?

• Il ny a pas de données pour répondre à ces
  questions.
• Le problème est de savoir pourquoi un porteur de
  FOP fera ou ne fera pas d'ADD cérébral immérité
  
• Il faut en plus
• Parfois un gros FOP mais pas seulement
• Surtout une propension à faire des bulles
• Cette propension , en fait la dynamique du
  dégazage, est la résultante de facteurs
  multiples et mal connus.
• Il ny pas , en létat actuel des connaissances,
  de critères prédictifs de cette propension
• Le diagnostic nen sera fait quaprès la survenue
  dun accident immérité!

26
4/ QUE FAIRE LORS DE LA CONSULTATION DE PLONGEE
HYPERBARE?

• Que dit le Code de déontologie médicale
• Article 28 La délivrance d'un rapport
  tendancieux ou d'un certificat de complaisance
  est interdite.
• Article 32 Dès lors qu'il a accepté de répondre
  à une demande, le médecin s'engage à assurer
  personnellement au patient des soins
  consciencieux, dévoués et fondés sur les données
  acquises de la science, en faisant appel, s'il y
  a lieu, à l'aide de tiers compétents.
• Article 33 Le médecin doit toujours élaborer son
  diagnostic avec le plus grand soin, en y
  consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans
  toute la mesure du possible des méthodes
  scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a
  lieu, de concours appropriés.
• Article 35 Le médecin doit à la personne qu'il
  examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une
  information loyale, claire et appropriée sur son
  état, les investigations et les soins qu'il lui
  propose ()

27
4/ QUE FAIRE LORS DE LA CONSULTATION DE PLONGEE
HYPERBARE?

• La responsabilité pénale
• Article 221.6 homicide involontaire
• Article 222.19 blessure involontaire
• Article 223.1 mise en danger de la vie d'autrui
  par violation d'une obligation de sécurité
  imposée par la loi ou la réglementation
• La responsabilité pénale concerne les personnes
  morales comme une fédération sportive
• l'arrêt MERCIER (Cour de Cassation 1936) qui
  précise la nature contractuelle de la relation
  Patient / Médecin Le Médecin doit proposer des
  soins fondés sur les données acquises de la
  science
• Nous devons informer les patients des risques
  graves même exceptionnels des procédures
  médico-chirurgicales
• La responsabilité civile (Articles 1382 et
  suivants)
• il paraît prudent de vérifier que lassurance
  responsabilité professionnelle couvre cette
  activité

28
4/ QUE FAIRE LORS DE LA CONSULTATION DE PLONGEE
HYPERBARE?

• Sur le plan médical, en l'état actuel des
  connaissances, en vertu du principe de
  précaution,
• Le médecin de plongée à quatre attitudes
  possibles.
• 1/ ne plus faire de consultations pour certificat
  de non contre-indication à la plongée.
• 2/ Wilmshurst propose d'établir des tables ou des
  procédures pour les porteurs de FOP. Ces tables
  restent à établir.
• 3/ proposer un dépistage systématique et
  contre-indiquer la plongée au porteur de FOP
• 4/

29
4/ QUE FAIRE LORS DE LA CONSULTATION DE PLONGEE
HYPERBARE?

• 4/ Attitude pragmatique en l'absence de certitude
  absolue
• Le médecin DOIT sûrement délivrer une
  INFORMATION sur la prise de risque et DOIT
  recommander les pratiques qui diminuent au
  maximum cette prise de risque.
• en labsence de dépistage cardiaque, le médecin
  pourrait devoir recommander
• A/ Interdiction de toute plongée avec procédure
  de décompression
• B/ Interdiction des plongées de profondeur
  supérieure à 30 mètres (DAN, risque divisé par 6)
  
• C/ Utilisation systématique d'ordinateur de
  plongée, (DAN risque divisé par 2), seul moyen de
  contrôle fiable de la vitesse de remontée à 10
  mètres/mn et du respect de la courbe de sécurité.
  
• D/ Avec ordinateur, plongée multiniveaux sans
  décompression, en évitant les profils dangereux
  dits '"inversés" ou "en dents de scie"
• E/ Palier systématique de 3 à 5 mn entre 3 et 5
  mètres, ce qui fait quasiment disparaître toutes
  les bulles veineuses au doppler en fin de
  plongée. (Étude DAN).
• F/ Limitation des successives à deux par jour (et
  encore), interdiction des successives profondes,
  des profils inversés, respecter un intervalle
  minimum de 12 heures.
• G/ Interdiction du portage des bouteilles à
  l'issue de la plongée.
• I/ Apprentissage les manœuvres d'équilibration
  des oreilles type FRENEL et béance tubaire.
• Plus critiquables
• J/ régler l'ordinateur de plongée en mode
  altitude dans le but de diminuer l'azote dissous.
  
• K/ Utilisation du Nitrox pour tous les plongeurs
  (Risque diminué par 2) ou d'oxygène au palier.
• Proposer un dépistage échographique? Pour tout
  plongeur effectuant des plongées avec
  décompression? ou à une profondeur supérieure à
  30 mètres?

30
5/ Quelle attitude adopter après un accident
neurologique

• La recherche d'un FOP doit être systématique.
• Certains proposent l'algorythme suivant
• 1/ Accident neurologique avec récupération non
  totalecontre-indication définitive quel que
  soit le résultat de l'échographie ou du Doppler
• 2/ Accident neurologique avec récupération
  totale
• Si le FOP est permanent à l'Écho Doppler
  contre-indication définitive
• Si le FOP est non permanent et l'accident non
  explicable.. contre indication définitive
  (sujet "Bulleur")
• Si le FOP est non permanent et l'accident
  explicable dit "mérité", reprise éventuelle de la
  plongée, dans le courbe de sécurité, après avis
  médical.
• Certains sont restrictifs avec un algorythme
  binaire (Grandjean)
• Après accident et découverte dun FOP, ils ne
  signent pas de certificat de non
  contre-indication à la plongée.
• Il proposent une éventuelle fermeture du FOP par
  voie endocavitaire

31
La fermeture du FOP

• Fermeture à cœur ouvert sous CEC
• exclue morbi-mortalité de l'intervention de 1 ,
  supérieur à celui de lADD.
• D'autre part, cardiopathie opérée est une
  contre-indication définitive à la plongée loisir.
  
• Fermeture par un bouton type Amplatz, posé en
  percutané par voie veineuse.
• Technique de référence pour le traitement des CIA
  congénitales type Ostium secundum
• Depuis 1996, Wilmshurst (38) l'a utilisé chez
  sept plongeurs professionnels sans complication.
  Tous replongent.
• MAIS la technique n'est pas absolument sans
  risque
• Il peut subsister un shunt résiduel qui diminue
  avec temps par incorporation septale du bouton,
• surtout risque de thromboses et embolies
• La plongée loisir justifie-t-elle l'intervention
  et la prise de risque ?

32
CONCLUSION

• Le FOP est une particularité anatomique normale
  présente chez 25 des individus
• Le FOP majore le risque daccidents de
  décompression précoce de type cérébral.
• Il n y a pas de critère prédictif du risque
  daccident chez un porteur sain de FOP.
• La question du dépistage chez le porteur sain,
  secondairement de lattitude à adopter, de la
  conduite à tenir après accident, restent
  ouvertes.
• Lors de la consultation de Médecine hyperbare, le
  médecin de plongée doit informer le consultant et
  recommander sur le respect des procédures de
  décompression.

33
BIBLIOGRAPHIE

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