Abordarea alergiei la laptele de vaca

1
Abordarea alergiei la laptele de vaca

• Dr. Violeta Perleawww.alergo.ro

2
Paradoxal

• majoritatea pacientilor evaluati pentru APLV nu
  au aceasta alergie

3
Ghiduri
4
Ghiduri
5
Capitole

• Notiuni de epidemiologie
• Definitii, nomenclatura, clasificari
• Diagnostic pozitiv - anamneza, valoarea metodelor
  de diagnostic pozitiv
• Principii de tratament

6
Epidemiologie?

• Nu exista studii populationale în alergia
  alimentara la copil
• Perceptia este mult mai frecventa decât alergia
  confirmata (1/10)
• Raportare 1-17,5 la prescolari si 1-13,5
  la grupul de 5-16 ani
• 2 dintre copiii sub 2 ani în tarile dezvoltate

7
Ce este laptele de vaca?

• Alergen de cls I, complet induce direct
  sensibilizare IgE
• Stabil termic (fierbere, pasteurizare, UHT) si
  chimic (evaporare), dar t gt 120C, gt 20 minute
  genereaza structuri imunologice reactive
• Continut în proteine de 3,5 g/l
• La mâncarea procesata, interactiunea cu alte
  ingrediente alimentare (proteine, grasimi,
  zaharuri) scade biodisponibilitatea pentru
  interactiunea cu sistemul imun

8
Principalele alergene din LV
9
Nomenclatura

• Alergia la PLV simptome / semne reproductibile
  initiate de expunerea la o doza tolerata de o
  persoana normala
• Hipersensibilizarea la PLV este alergica
  (mecanisme imune) si nonalergica (mecanisme
  nonimune)

10
Hipersensibilizare alergica

• IgE mediata (eczema, rinita, astm)
• nonIgE mediata (simptome gastro-intestinale)
  mecanisme II, III, IV Gell si Coombs

11
Tipare de reactie

• Imediata (IgE mediata) urticarie, eritem facial,
  anafilaxie
• Intermediara (nonIgE mediata) 1 - 24 ore
  simptome gastrointestinale / varsaturi, diaree
• Tardiva (IgE mec. celulare) 24 ore - 5 zile
  dermatita atopica, tuse, wheezing

12
APLV IgE mediata

• Reactii sistemice anafilaxie (imed., tardiva)
• Reactii gastro-intestinale includ alergia orala
• Reactii respiratorii astm, rinita, secundare
  ingestiei / inhalarii
• Reactii cutanate imediate urticarie, urticarie
  de contact, angioedem - si tardive

13
Conditii clinice asociate (sau nu)
APLV, prin mecanisme mixte

• Dermatita atopica
• Af. gastro-intestinale GERD, spasm
  crico-faringian,stenoza de pilor, esofagita
  eozinofilica alergica, enteropatie indusa de
  proteine, constipatie, colici abdominale,
  gastroenterite, proctocolite
• Respiratorii sindrom Heiner

14
Diagnosticul alergiei la PLVANAMNEZA este
fundamentala

• Varsta
• Natura simptomelor
• Frecventa simp.
• Timp ingestie-debut
• Cantitatea
• Metoda de preparare
• Reproductibilitatea
• Timpul de la ultima reactie
• Influenta factori externi (stres, emotie)

• Varsta
• Natura simptomelor
• Frecventa simp.
• Timp ingestie-debut
• Cantitatea
• Metoda de preparare
• Reproductibilitatea
• Timpul de la ultima reactie
• Influenta factori externi (stres, emotie)

• Vârsta
• Natura simptomelor
• Frecventa simp.
• Timp ingestie-debut
• Cantitatea
• Metoda de preparare
• Reproductibilitatea
• Timpul de la ultima reactie
• Influenta factori externi (stres, emotie)

• Crestere
• Jurnal alimentar
• Detalii despre diversificare
• Efectul dietelor de eliminare
• Interventii terapeutice

• Crestere
• Jurnal alimentar
• Detalii despre diversificare
• Efectul dietelor de eliminare
• Interventii terapeutice

• Crestere
• Jurnal alimentar
• Detalii despre diversificare
• Efectul dietelor de eliminare
• Interventii terapeutice

15
Diagnosticul alergiei la PLV

• Tentativa de eliminare / introducere
• Jurnal lapte-simptome
• Testare cutanata prick, atopy patch
• IgE specifice
• Test de provocare orala open, single blind,
  double blind

16
Testele cutanate au sensibilitate si
specificitate mai mica decât cele ale testelor de
provocare orala
17
IgE specifice PLV au sensibilitate si
specificitate mai mici decât cele ale testelor
de provocare orala
18
Valoarea cut-off corecta este 2,5 ui/L pentru cei
cu probabilitate medie si mare de APLV

• Prob. 40 3 etichete false (vs.17-29 fals ,
  9-19 fals -) si evita 20 din testele de
  provocare orala
• Prob. 80 1 etichete false (vs. 6-10) si evita
  40 din testele de provocare (vs. 47-70)

19
Teste de provocare orala

• Confirma suspiciunea
• Verifica si monitorizeaza rezolutia
• Verifica toleranta la copiii hraniti la sân, cu
  suspiciune APLV si teste cutanate pozitive
• Excluderea unor reactii imediate în DA si
  esofagita alergica eozinofilica
• Cross-reactivitatea cu alte tipuri de lapte
• Efectele procesarii alimentare

20
(No Transcript)
21
Laptele altor mamifere

• Laptele de capra, oaie, bivolita 95 dintre
  copiii cu APLV au reactii alergice
• Lapte de equine, foarte apropiat de cel uman
  (continut mic de betalactoglobulina), este permis
• Lapte de camila (consum frecvent), superpozabil
  celui uman, continut mic de grasimi - ac.
  polinesaturati

22
Dezvoltam toleranta prin evitare completa sau
prin expunere intentionata regulata?

• Excretie prin lapte matern
• Imunoterapie sublinguala
• Imunoterapie orala
• Lapte cooked zona gri între evitare si
  imunoterapie

23
Formule hipoalergenice mai putin decât si cât
de mult?

• Tolerate de 90 dintre cei alergici la proteina
  parinte
• Efecte nedorite alterarea proprietatilor
  fizico-chimice, osmolaritate, imbalanta
  nutritiva, gust prost, cost
• Formule extensiv hidrolizate (95 toleranta) din
  zer, caseina, ambele si formule elementale - din
  aa de sinteza

24
Formule partial hidrolizate

• Contin cantitati mari de peptide imunogene
  (ex/continutul de betalactoglobulina
  4X EHF)
• Nu sunt hipoalergene
• Pot fi utilizate pentru preventie, nu pentru
  tratament

25
Alternative la formulele hipoalergenice

• Formule de soia modificate (RA la 10)contin Al,
  Mn (6x), fitoestrogeni
• Formule de orez necesita îmbogatire cu L-lysina
  si L-treonina continutul în arsenic, conform
  EFSA, 0,158 mg/kg produs uscat
• In conditii selectate, laptele altor mamifere, cu
  cross-reactivitate mica si dupa test de provocare
  orala

26
Concluzii

• Diagnosticul alergiei la PLV este centrat de
  anamneza
• Testarea cutanata si IgE specifice au valoare
  limitata
• Testul deschis de provocare aduce cele mai multe
  informatii

27
Concluzii

• Nu se consuma lapte de capra, oaie de catre
  pacientii cu APLV
• Se folosesc formule extensiv hidrolizate si
  formule elementale, lapte de soia, lapte de orez
• Exista desensibilizare la lapte