Behandlingsindikasjoner ved hepatitt C

1
Behandlingsindikasjoner ved hepatitt C

• Kristian Bjøro
• Medisinsk avdeling
• Rikshospitalet

2
Hepatitt C - sykdomsutvikling
Tallene er omtrentlige og gjelder
norske pasienter uten annen sykdom - dvs med
normalt immunforsvar
3
HCV infection - how dangerous is it ?

• The GP Rarely causes severe liver disease
• The hepatologist Can be pretty serious but we
  have treatment available!
• The transplant surgeon Deadly course - they
  all seem to end up in my department

4
How many HCV infected individuals will develop
severe, life-threatening liver disease ?
20 10 5 2
?
5
Faktorer som kan påvirke forløpet
6
Faktorer som kan påvirke forløpet

• Har betydning
• Alkoholforbruk
• Høy alder
• Kjønn (mann)
• Annen leversykdom
• Smittevarighet

• Har ikke betydning
• Genotype
• Virusmengde
• Smittemåte

7
Pasientgrupper som har alvorlig forløp av HCV

• HIV-pasienter, men
• Pasienter med medfødt immunsvikt
  (hypogammaglobulinemi)
• Pasienter som er transplanterte, men...

8
Overlevelse blant 21 pasienter med primær
immunsvikt sykdom og HCV infeksjon
Bjøro et al, NEJM 1994, QJM 1999
9
Hepatitt C - ulike genotyper

• Små variasjoner i en del av viruset, dannet ved
  mutasjoner - utvikling!
• Forskjellig forekomst i ulike deler av verden
• Har ikke betydning for sykdomsforløp - alle
  genotyper er like farlige
• Har stor betydning for sjanse for effekt av
  behandling

10
Krav før HCV behandling

• HCV RNA positivitet
• HCV genotype
• Virus load (1a/1b)
• Leverbiopsi m/ forandringer
• Forhøyet ALT
• Compliance
• Ingen absolutte kontraindikasjoner

11
Kontraindikasjoner

• Høy/lav alder
• Alvorlig hjertekar sykdom
• Alvorlig psykiatrisk sykdom
• Autoimmun sykdom (relativ)
• Pågående rusmisbruk
• Manglende motivasjon
• Graviditet
• Dekompensert leversykdom

12
Behandlingsstrategier

• IFN monoterapi
• Ribavirin monoterapi
• IFN-ribavirin kombinasjonsbehandling
• Peg-IFN monoterapi
• Peg-IFN ribavirin kombinasjonsbehandling
• Fremtidige alternativer ?

13
HCV behandling per 2003

• Kombinasjon peg-IFN og ribavirin
• Infisert med genotype 1a/1b 48 uker
• Infisert med genotype 2b/3a 24 uker

14
HCV behandlingsrespons - peg-IFN og ribavirin
EOT end of treatment SVR sustained
virological response
Manns et al, Lancet 2001
15
HCV behandlignsrespons - IFN-induksjon og
ribavirin
Bjøro et al SJG 2002
16
HCV behandling - den kliniske hverdag? 294 HCV
RNA pasienter henvist til behandling
13 !!
Falck-Ytter, Ann Int Med, 2002
17
The no. 1 HCV treatment !!
18
IFN-ribavirin bivirkninger

• anemi
• asteni
• feber, influensa symptomer
• thyreoidea dysfunskjon
• utslett
• håravfall
• depresjon - iritabilitet

19
Prediktorer mtp respons

• Virus genotype 2b/3a gt 1a/1b
• Virus load lav gt høy (1a/1b)
• Kjønn kvinner gt menn
• Alder yngregteldre
• Fibrosescore lavgthøy
• Ferritin nivå lav gt høy
• Steatose lett gt alvorlig (1a/1b)
• Respons på behandling - rask viruseradikering gir
  langt høyere sjanse for varig effekt

20
HCV behandling ??

• Normal ALAT - lette histologiske forandringer ?
• Kompensert cirrhose ?
• Dekompensert cirrhose ?

21
Behandling - kompensert cirrhose

• God indikasjon
• OBS - hypersplenisme, infeksjoner
• Grundig follow-up
• Responsrater
• genotype 1 - 10-20
• genotype 2/3 - 40-60

22
Hepatitis C dekompensert cirrhose

• Eks
• Tense ascites
• Varice blødning
• Encephalopathi

23
Guidelines for antiviral behandling av pasienter
med dekompensert HCV cirrhose

• ILTS Consensus conference 2003
• MELD-score lt 18 / Child Pugh score lt 7 kan
  behandles
• MELD-score gt 25 / Child Pugh score gt 11 skal
  ikke behandles
• IFN 1.5 MIU 3/7 dager (peg-IFN ?)
• Ribavirin dose 4-600 mg daglig
• Doseøkning ut fra tolerabilitet

24
Borderline patients
25
Borderline pasienter

• De med ekstrahepatiske manifestasjoner
• Yngre (lt 18 år)
• Eldre (gt 60 år)
• Metadonbukere
• Aktive IVD brukere

26
Sammendrag - HCV behandling

• Peg-IFN-ribavirin ? 40-70 varig viruseradikering
• Mye bivirkninger
• Et mindretall av de HCV blir behandlet

27
Noen ubesvarte spørsmål..

• Behandlinsvarighet ?
• Hvem skal behandles ?
• Nytte av behandling ?
• mtp forebygge end-stage liver disease
• mtp forebygge hepatocellulært carcinom

28
An improved HCV treatment regimen

• Should have an improved sustained response rate
• Should have less side effects
• Should be simplier to administer
• Should be less costly
• So that the majority of HCV infected individuals
  can benefit from it !

29
Two important unanswered questions

• Those responding to therapy - would they have
  developed liver disease ??
• Does HCV treatment actually reduce the number of
  HCV patients with end-stage live disease ??

30
These questions are not easily answered -
meanwhile perhaps at least some patients rather
should
As long as this is mineral water !!
31
Hepatitt C og levertransplantasjon

• Pasientseleksjon
• Antiviral behandling før Ltx ?
• Antiviral behandling etter Ltx ?
• Graftoverlevelse
• Immunsuppresjon ?
• Retransplantasjon for HCV recurrence ?

32
Patient survival following Ltx - HCV cirrhosis vs
chronic, non-malignant non-viral liver disease
33
Patient survival following Ltx for HCV cirrhosis
according to year of Ltx