Revurdering av rutiner og krav ved dagkirurgi

1
Revurdering av rutiner og krav ved dagkirurgi

• Sven Felsby
• Anestesilæge
• Aarhus Universitetshospital Danmark

2
September 2013
3
Rutiner

• Systembevarende kultur
• Sikkerhed
• Tryghed
• Intet behov for refleksion

• Defensiv medisin
• Laboratorieprøver
• EKG
• Thoraxrøntgen
• Monitorering

Rutiner består efter at virkeligheden har ændret
sig
4

• Præoperativ udredning
• Selektion for alder, ASA og boligstatus?
• Prøvetagning?
• Perioperativ behandling
• Intubation?invasiv monitorering?
• Postoperativ monitorering
• Til alle?
• Selvskabte Plager

5
ASA status og dagkirurgi
6
Egnet ASA III

• 70-årig mand
• TUR-B
• AMI Stabil angina pectoris
• ß-blokker, AT-II antagonist
• Ingen ortopnø eller ødemer.
• Kører bil, går tur med hunden.
• Egnet.
• Klæder sig selv om

7
Den Måske Egnede pt.

• 55-årig mand
• Urethrotomi
• NIDDM, adipositas, crusamputeret
• Kan gå rundt hjemme, kommer kun ud i kørestol.
• Delvist egnet.
• Omklædningen tager lang tid, skal indregnes ved
  booking
• Ved hjemsendelse trenger patienten hjælp af
  hustru
• Sygeplejersken bruger ekstra tid

8
Uegnet

• 40-årig kvinde, hysteroskopi
• Skizofren, somatisk rask
• Svære kontaktforstyrrelser, miseriespræget.
• Uegnet.
• Ukompliseret forløb, men
• patienten har brug for ekstra tid
• Nødvendig vask før OP er krævende

9
Outcome of ASA III patients undergoing day case
surgeryAnsell GL and Montgomery JE. BJA
92(1)71-4 (2004)

• No significant differences .between ASA III and
  ASA I or II patients.

10
a1-antitrypsinmangelFEV11.35l PaO26,4
kPa Laparoskopisk glandelstaging, Rocuronium
sugammadex Invasiv monitorering Operationstid
10.10 - 11.53 Gik hjem kl. 14.20
11
ASA III i dagkirurgi?

• Ja, hvis
• Anæstesiologisk speciallæge på afsnittet
• Patienten formår et ambulant indgreb
  (omklædningstest)

12
Defensiv medisin

• Undersøgelser før kirurgi

13
Hvorfor?

• Behov for terapi- diuretika
• Behov for basismåling- Hb, EKG
• Behov for Kontrol- defensiv medisin

14
Hvorfor bekymre sig?

• Rutineprøver har ingen prediktiv værdi
• Overvej ved
• højrisikokirurgi
• ASA III
• Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, Leung JM The
  prevalence and
• predictive value of abnormal laboratory tests in
  elderly surgical patients.
• Anesth Analg 2001 93301-8.

15
Alder

• Dzankic
• Udgør ikke en risikofaktor
• ASA Task Force
• Berettiger ikke EKG eller thoraxrøntgen

16
Strålingsfare

• 1101 thoraxrtg. hos 3866 patienter
• 51 5 påvirkede behandlingen.
• Anamnese kunne erstatte røntgen
• Charpak Y, Blery C, Chastang C, Szatan M, Fourgea
  ux BProspective assessment of a protocol for
  selective ordering of preoperative chest x-rays.
  Can J Anaesth 198835(3)259-64.

17

• Rutineprøver ? fokuserte prøver
• Aflysninger 2 ? 0.2
• Fischer SP Development and effectiveness of an
  anesthesia preoperative evaluation clinic in a
  teaching hospital. Anesthesiology 1996
  85(1)196-206.

18
Spar tid og penge

• Elektrolyter Diuretika, hypertension
• EKG Hypertension, klapsygdom
• Thoraxrtg. Lungesygdom, Mb. Cordis

Giv alle patienter den bedste anestesi
19
Eksempel Fokuserte prøver

• S-creatinin Mistanke om ændret nyrefunktion
• P-glucose Insulin-behandlet diabetes
• Hb Kliniske tegn på anæmi
• Koagulationstests Anamnese med blødningsforstyrrel
  ser
• ECG Mistanke om rytmeforstyrrelse
• Basismåling ved højrisikokirurgi
• Ekkokardiografi Mistanke om ve.
  ventrikelsvikt Klapsygdom
• INR On-site på operationsdag

20
Intubation til adipøse?
21
BMI 53LMA
22

• Focus
• Assessed
• Transthoracal
• Echocardiography
• Dilateret
• Kardiomyopati
• EFlt20

23
Monitorering

• I opvågningsafsnittet?
• Hjemme?

24
Observation

• Post-kirurgisk observation
• Blødning, væsketab
• PONV
• Smerter
• Post-anæstetisk observation
• Monitorering for de som trenger det

25
Gem monitoren væk hvis patienten er frisk
26
Time from day surgery to first hospital contact
among patients withcomplications that were
definitely or likely related to the
procedure.Engbæk J et al. Acta Anaesthesiol
Scand 2006 50 9119
Alene hjemme (vi ringer til dig)
Skal patienten have selskab i en uge?De får
information og telefonnummer.Vi ringer til dem
næste dag!
27
Selvskabte plager
28
for at undgå excitation ved æter-inhalation
Total stilhed under anæstesi-indledning!
Dersom man ikke længere bruger æter Lad
kirurgerne snakke og OP rasle med instrumenter!
29
Rengøring uden evidens

• Aftørring af gulv uden spild
• Aftørring af vægge uden spild
• Rengør leje og udstyr med patientkontakt

30
Forandringsvilje Ledelsesbeslutning Levevis

• Fordele
• Engagement
• Fleksibilitet
• Stolthed
• Sjov

• Ulemper
• Diskussion
• Informationsbehov

31
Fast tilknyttet personale

• Får ideer
• Har ejerskab
• - Entydigt tilknyttet ledelse har overblik