Asma

1
(No Transcript)
2
Definição de asma - GINA 2008
Asma é uma doença inflamatória crônica de vias
aéreas que envolve a participação de diversas
células e componentes celulares. A inflamação
crônica está associada a hiperreatividade de
vias aéreas que determinam episódios recorrentes
de sibilância, dispnéia, opressão torácica e
tosse, particularmente a noite ou ao despertar.
Tais episódios estão associados a obstrução
variável de vias aéreas reversível
espontaneamente ou com tratamento.
3
Diagnóstico de asma - GINA 2008

• Critérios clínicos
• 2. Pico de fluxo
• Aumento de 20 pós-broncodilatador
• Variação diurna maior de 20

4
Diagnóstico de asma - GINA 2008
3. Espirometria VEF1/CVF reduzidos
- previsto para a idade resposta ao
BD (200 ml e 12) repetir se
necessário
12
e

200mL
Exp
Fluxo
Insp
TLC
RV
Volume
5
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Definição Doença pulmonar obstrutiva crônica
é doença tratável e prevenível com alguns
significantes efeitos extra-pulmonares que pode
contribuir para a gravidade em diferentes
pacientes. O componente pulmonar se caracteriza
por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente
reversível. A limitação do fluxo aéreo é
usualmente progressiva e associada a uma resposta
inflamatória anormal do pulmão a partículas ou
gases tóxicos
GOLD 2008
6
Diagnóstico da DPOC

• ?Deve ser considerado em qualquer pessoa com
• Tosse crônica
• Expectoração crônica
• Dispnéia
• História de exposição à fatores de risco
• ?Confirmação diagnóstica pela espirometria
• Relação VEF1/CVF pós-broncodilatador lt0,70

7
O diagnóstico espirométrico define a doença e seu
estádio
8
Componentes das doenças das vias aéreas
Sintomas
Limitaçãovariável no fluxo aéreo
Limitaçãocrônica no fluxo aéreo
Inflamação
Hiperresponsividade das vias aéreas
HARGREAVE, FE and PARAMESWARAN, K. ERJ
200628264-7
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Bronquíolo de paciente asmático
Eosinófilos
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
Inflamação na DPOC
CD45

• Aumento no n de células inflamatórias
• Aumento no n de células T CD8ve
• Aumento no n de neutrófilos no escarro
• Aumento no n de células B na doença grave
• Aumento no n mastócitos

CD8
16
ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS EM DPOC-GOLD ZERO
A- Vias aéreas normais B- Vias aéreas com muco
aspirado
C- Reação inflamatória precoce D- Reação
inflamatória intensa
17
(No Transcript)
18
Escarro eosinofílico (eos gt 3)
Escarro neutrofílico (neutro gt 65)
19
Escarro eosinofílico (eos gt 3)
Escarro neutrofílico (neutro gt 65)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
de eosinofilia no escarro
100
DPOC estáveis
75
de participantes
50
25
0
Pizzichini 1998
Brightling 2000
Leigh 2005
23
Inflamação na ASMA E DPOC
DPOC
ASMA
Tabagismo
Alérgeno
Mastócitos
Cels Ep
Mo Alv
Cels Ep
Cels CD8 (Tc1)
Neutrófilo
Cels CD4 (Th2)
Eosinófilo
Estr pequenas vias aéreas Destruição alveolar
Broncoconstricção HRVA
Limitação ao fluxo aéreo
Reversível
Parcialmente reversível
24
Inflamação na ASMA E DPOC
DPOC
ASMA
Tabagismo
Alérgeno
Neutrófilo
Eosinófilo
Mastócitos
Cels Ep
Mo Alv
Cels Ep
Cels CD8 (Tc1)
Neutrófilo
Cels CD4 (Th2)
Eosinófilo
Estr pequenas vias aéreas Destruição alveolar
Broncoconstricção HRVA
Limitação ao fluxo aéreo
Reversível
Parcialmente reversível
25
Heterogeneidade da Asma
Valores normais CCT lt 106/g Ne lt64 Eo lt1.1
DSILVA L et al. AJRCCM 2008177A361 DSILVA L
et al. RESPIR MED 20071012217-20.
26
(No Transcript)
27
Diferenças no Tratamento da Asma e DPOC
DPOC ASMA ASMA GRAVE Pequena
resposta Grande resposta Pequena
resposta BD
BD
BD Pouca resposta aos Boa resposta
Resposta reduzida
esteróides esteróides esteróides

GOLD 2008
28
Diferenças entre Asma e DPOC

• 30 dos pacientes com limitação fixa do fluxo
  aéreo têm história de asma.Diferenciar Asma de
  DPOC pode ser difícil, especialmente em pacientes
  mais velhos.
• O mais útil discriminador, a prova positiva ao BD
  inalado , pode não ser positiva e assim não
  diferenciar Asma de DPOC. Quando o VEF1 pós
  broncodilatação retorna ao normal é Asma(não
  existe obstrução fixa).
• Muitos asmáticos, especialmente aqueles com
  doença de longa duração, podem mostrar nenhuma
  resposta aos broncodilatadores inalados de curta
  duração e alguns pacientes com DPOC podem mostrar
  alguma resposta positiva

Celli et al Eur Respir J 200423932-946
29
Diferenças entre Asma e DPOC

• Asmáticos com limitação fixa do fluxo aéreo têm
  outros achados que os distinguem da DPOC. Eles
  têm mais eosinófilos no sangue periférico,
  escarro e lavado broncoalveolar e na biópsia
  brônquica, têm aumentada a percentagem de
  linfócitos CD4/CD8 infiltrados nas vias aéreas
  e têm mais espessamento da membrana basal destas
  vias do que os com DPOC
• Outros achados importantes são os altos níveis de
  NO exalado, menores escores de enfisema na
  Tomografia Computadorizada de alta resolução e
  capacidades de difusão maiores. Muitos destes
  achados não são práticos e portanto não são de
  uso geral tornando difícil o seu uso na prática
  clínica.

Celli et al Eur Respir J 200423932-946
30
É possível distinguir entre Asma e
DPOC?
Em alguns pacientes não é possível distinguir
entre Asma e DPOC com base nos meios de
diagnóstico atuais. Estes pacientes devem ser
tratados como asmáticos
American Thoracic Society / European Respiratory
Society- 2004
31
F I M
O B R I G A D O
32
Na DPOC, eosinófilos no escarro gt3
Prevê o benefício com corticóide inalatório
0.15
0.10


eos lt3
? VEF1 pós bd (L)
0.05
eos 3
0.00
1.00
0.75


? Escore Dispnéia
0.50
0.25
0.00
Placebo
Budesonida
Prednisona
LEIGH R, et al. ERJ 2006 27 964-71
33
Impacto dos CEI nos neutrófilos
34
GOLD 2005
35
EFEITO DO CORTICÓIDE ORAL SOBRE ECP(EOSINÓFILOS)
E HNL(NEUTRÓFILOS) EM ASMA E DPOC
Kaetings A. Am J Respir Crit Care Med 1997
36
Declíneo rápido no VEF1 está associadoa
neutrofilia dos escarro

100
90
80
70
Neutrófilos ()
60
50
40
0
gt 30
lt 20
20 - 30
Declíneo do VEF1 (ml / ano)
p lt 0.01
Stanescu et al. Thorax 1996
37
Efeito do tratamento nos eosinófilos
15
Eosinofílicos
10
Não-eosinofílicos
Eosinófilos no escarro,
5


0
Basal
Placebo
Budesonida
Prednisona
Leigh R, Pizzichini MMM, Hargaeve FE, Pizzichini
E. ERJ maio de 2006.
38
Efeito da associação FTC/S na Contagem
Diferencial de Neutrófilos no Escarro
Placebo (n 60)
Seretide (n 51)
p 0.04
86
84
82
80
? Neutrófilos no escarro ()
78
76
74
0
Basal
Sem 13
Sem 8
Basal
Sem 13
Sem 8
Ajustada para comparações múltiplas (p0.01 sem
ajustes)
39
Broncodilatodores na DPOC estável
?Os broncodilatadores são parte central do
tratamento sintomático da DPOC. Podem ser
utilizados quando necessário, ou em uso regular
diário para prevenir ou reduzir sintomas
(Evidência A) ?Os broncodilatadores utilizados no
tratamento da DPOC são beta-2 agonistas,
anticolinérgicos, teofilina e a combinação destas
drogas (Evidência A) ?Os broncodilatadores de
ação prolongada são mais convenientes ?A via
inalatória deve ser preferida
40
Broncodilatadores na DPOC estável
Anticolinérgico de longa ação
Beta 2
longa duração Teofilina AP
Anticolinérgico de longa ação
Beta 2 de
longa duração
Anticolinérgico de longa ação ou

Beta 2 de longa duração
?Anticolinérgico de curta ação ou
??Beta 2 de
curta duração s.n.
? Ipratrópio ?? Fenoterol/Sabutanol
Formoterol/Salbutamol Tiotrópio
41
Broncodilatadores na DPOC estável
A COMBINAÇÃO de broncodilatadores de diferentes
mecanismos e duração pode aumentar o grau de
broncodilatação por equivalência ou diminuir os
efeitos colaterais A combinação de um beta-2 e
um anticolinérgico produz maior e mais sustentada
melhora do VEF1 (Evidência A)
42
Corticosteróide na DPOC estável
Pacientes sintomáticos, com VEF1lt50 (III e IV) e
repetidas exacerbações ( três em pelo menos 3
anos)
Esse tratamento reduz a freqüência das
exacerbações e melhora a qualidade de vida
(Evidência A), como também reduz todas as causas
de mortalidade
Corticosteróide beta-2 de longa ação é mais
efetivo do que quando usados isoladamente
(Evidência A)
43
Tratamento da DPOC

• Farmacológico
• Broncodilatadores
• - beta-agonistas
• - anticolinergicos
• - teofilina
• Corticosteróides inalatórios
• Antioxidantes
• Anabolizantes

• Não farmacológico
• Oxigenoterapia
• Reabilitação
• Supressão do tabagismo

44
Introdução

• Estudo recente demonstrou que a associação de
  corticóide inalatório e B2 de longa duração
  diminui a inflamação da mucosa dos pacientes com
  DPOC podendo melhorar a função pulmonar (Neil
  Barnes et al)

CelliI et al. AJRCCM 2008178332-338
45
DPOC
5
4
)
3
(litros
1
2
fumante
parou de fumar
VEF
Morte
1
0
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
Idade (anos)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
II Consenso Brasileiro de DPOC 2004
Leve Moderada Grave Muito Grave
VEF1/CVF lt 70 VEF1/CVF lt 70 VEF1/CVF lt 70 VEF1/CVF lt 70
VEF1 gt 80 50 VEF1 lt 80 30 VEF1 lt 50 VEF1 lt 30
Cessação do tabagismo Vacinação anti-gripal / anti-pneumocócica Cessação do tabagismo Vacinação anti-gripal / anti-pneumocócica Cessação do tabagismo Vacinação anti-gripal / anti-pneumocócica Cessação do tabagismo Vacinação anti-gripal / anti-pneumocócica
Broncodilatador de curta ação (S/N) Broncodilatador de curta ação (S/N) Broncodilatador de curta ação (S/N) Broncodilatador de curta ação (S/N)
Reabilitação Reabilitação Reabilitação
ß2 de longa ação ou Tiotrópio ß2 de longa ação e Tiotrópio /- Xantina ß2 de longa ação e Tiotrópio /- Xantina
CI se exacerbações ? 2/ano CI se exacerbações ? 2/ano
O2 Cirurgia O2 Cirurgia
52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
I. Conclusões Asma

• A asma é uma doença inflamatória.
• O processo inflamatório heterogêneo afeta as vias
  aéreas.
• O uso de corticosteróides isolados ou em
  associação controlam o processo inflamatório e a
  doença.

57
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

• A limitação do fluxo aéreo se deve a
  bronquiolite obstrutiva e a destruição do
  parênquima pulmonar
• A limitação do fluxo aéreo é melhor mensurada
  pela espirometria, teste disponível e reproduzível

GOLD 2007
58
II. Conclusões DPOC

• A DPOC é uma doença inflamatória.
• O processo inflamatório heterogêneo afeta os
  pulmões e todo o organismo.
• O uso de corticosteróides isolados ou em
  associação controlam o processo inflamatório.
• A DPOC poderia ser considerada uma Sindrome
  Inflamatória Sistêmica associada ao tabagismo.

59
Diagnóstico da DPOC
Tosse Crônica Dispnéia Tabagismo
História
Radiografia de tórax
Normal Hiperinsuflação
Normal Hiperinsuflação Cor pulmonale
VEF1 / CVF lt 70 após BD
Espirometria
Exame físico
60
Estadiamento da DPOC
1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito grave
VEF1/CVF lt 70 VEF1/CVF lt 70 VEF1/CVF lt 70 VEF1/CVF lt 70
VEF1 ? 80 50 VEF1 lt 80 30 VEF1 lt 50 VEF1 lt 30
PaO2 lt 60 mmHg PaCO2 gt 50 mmHg
Dispnéia MRC 2/3 Cor Pulmonale
Dispnéia MRC 4
61
Espirometria Normal e DPOC
62
Espirometria estadiamento de gravidade da DPOC
pelos valores do VEF1 pós- broncodilatador
1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito grave
VEF1/CVF lt 0,70 pós BD VEF1/CVF lt 0,70 pós BD VEF1/CVF lt 0,70 pós BD VEF1/CVF lt 0,70 pós BD
VEF1 ? 80 50 VEF1 lt 80 30 VEF1 lt 50 VEF1 lt 30
PaCO2 gt 50 mmHg
PaO2 lt 60mmHg
Cor pulmonale
2008
63
Outros exames complementares 1- Radiografia do
tórax diagnóstico diferencial 2- Tomografia
computadorizada Cirurgia de redução de volume
pulmonar 3- Gasometria arterial ? Sinais
clínicos de falência respiratória e falência
cardíaca ? VEF1 lt50 do previsto 4- ?1
anti-tripsina DPOC com lt45 anos, brancos,
história familiar
64
(No Transcript)
65
O diagnóstico da DPOC é baseado na história e na
espirometria
Excluir outras doenças Bolhas Hiperinsuflação
Tosse Crônica Dispnéia Sibilos Tabagismo
Exposição ocupacional
Radiografia de tórax
História
Normal / quase Hiperinsuflação MV
diminuído Sinais de cor pulmonale
VEF1/CVF lt 0,70
Espirometria
Exame Físico
66
Patologia

• 1- Grandes vias aéreas
• Atrofia e metaplasia escamosa focal
• Diminuição de cílios
• Hiperplasia das glândulas da SM, com ? Muco
• 2 Pequenas vias aéreas
• Aumento do número das células caliciformes
• Aumento da massa muscular (m. liso)
• Fibrose e obliteração da luz bronquiolar
• 3 Parênquima
• Ruptura da parede alveolar
• Ruptura das fibras elásticas
• Fibrose?

67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
Declíneo rápido no VEF1 está associadoa
neutrofilia dos escarro

100
90
80
70
Neutrófilos ()
60
50
40
0
gt 30
lt 20
20 - 30
Declíneo do VEF1 (ml / ano)
p lt 0.01
Stanescu et al. Thorax 1996
71
(No Transcript)
72
(No Transcript)