Diapositive 1

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COURS DE PARASITOLOGIE DUT ABB
7 Leishmanies et trypanosomes
Auteur Bruno Flamand, IUT de Dijon
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LEISHMANIA Les Leishmanioses Règne des
Protistes, Embranchement des Sarcomastigophora,
Classe des Zoomastigophorasida, Ordre des
Trypanosomatida, Genre Leishmania
Morphologie2 formes formes amastigotes Ovoïdes,
2 à 3 µm, 1 noyau 1 kinétoplaste Multiplication
par scissiparité, Immobiles, obligatoirement
endocellulaires, présentes chez l'HD
vertébré formes promastigotes allongées,
flagellées, longues de 8-24 µm, très mobiles, se
déplaçant flagelle en avant, le flagelle mesure
de 10 à 15 µm. Multiplication par scissiparité,
trouvées dans le tube digestif des HI et en
culture in vitro
Amastigotes
Promastigotes
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Cycle évolutif Cycle indirect, parasite
hétéroxène HD homme et animaux chien, chat,
renard, rongeurs sauvages formes amastigotes
localisées dans les cellules du SRE,
multiplication par scissiparité et extension de
proche en proche.
HI insecte du groupe des phlébotomes (genres
Phlebotomus en Europe, Afrique, Asie, et
Lutzomyia en Amérique), femelle hématophage,
activité nocturne et crépusculaire, vol
silencieux. Trouvés dans trous, crevasses,
terriers en bordure des bois. Taille de l'ordre
de 2 mm. L'été dans les zones tempérées (de Mai à
Octobre) et toute l'année dans les régions
tropicales.
Absorption du parasite lors d'une piqûre,
transformation formes amastigotes en
promastigotes dans le tube digestif de l'insecte
? multiplication et migration (en 8 à 20 jours)
vers l'extrémité antérieure du tube digestif des
formes promastigotes infectieuses ? Lors d'une
piqûre ultérieure, l'insecte régurgite et injecte
les formes promastigotes dans la plaie, la
transformation en formes amastigotes
endocellulaires est réalisée en quelques minutes
chez lHD.
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Epidémiologie Zoo-anthroponoses en général, et
anthroponoses dans certains foyers. Maladie de
rongeurs sauvages, ou du chien, selon le cas,
transmises accidentellement à l'homme.
Endémo-épidémiques ou sporadiques. Rurales ou
urbaines. Les particularités de
l'épidémiologie, de la clinique, du diagnostic et
de la thérapeutique seront exposées pour chacune
des pathologies -leishmanioses viscérales,
-leishmanioses tégumentaires cutanées et
cutanéo-muqueuses
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LEISHMANIOSES maladies endémiques dans 88 pays
dont 72 pays en voie de développement
ESTIMATIONS - 350 Millions de personnes
exposées au risque - 12
Millions dindividus infectés - 3
Millions pour lesquels la maladie est déclarée
- 1,5 à 2 Millions de nouveaux cas par an
pour Leishmanioses cutanées -500
000 nouveaux cas par an pour Leishmaniose
viscérale
Cette situation alarmante résulte de
laugmentation de la transmission vectorielle et
pour la leishmaniose viscérale de laugmentation
du réservoir humain lié à linfection à VIH/
SIDA. - la co-infection leishmaniose-infection à
VIH/SIDA, essentiellement leishmaniose viscérale,
maladie émergente, en particulier en Europe
méridionale (Espagne, France, Italie, Portugal),
mais aussi en Afrique orientale (Ethiopie). -
la recrudescence inquiétante du nombre de cas de
leishmaniose cutanée , mais aussi viscérale chez
ladulte et lapparition de nouveaux foyers
dinfection dans des pays où la co-infection
leishmaniose/ VIH est rare.
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• LEISHMANIOSES humaines déclarées en France en
  1999
• 109 CAS
• 25 cas de L. viscérale
• dont 22 cas de contamination autochtone
• (Alpes maritimes, Bouches du Rhône, Corse, Gard,
  Hérault, Pyrénées orientales, Var)
• 32 sont des cas VIH
• 81 cas de L. cutanée
• cas dimportation à 99 de Guyane Française 61
  militaires ayant séjournés le reste
  Algérie, Maroc, Tunisie, Israël, Arabie Saoudite,
  Turquie, Mali, Bolivie, Brésil
• 3 cas de L. muqueuse
• contamination douteuse Bouches du Rhône, Espagne
  ?

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(No Transcript)
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LEISHMANIOSE VISCERALE Epidémiologie L.
donovani gt kala azar (Inde, Népal, Chine de
l'Ouest, Moyen Orient, Soudan, Ethiopie, Kenya),
(R de P humain) L. infantum gt leishmaniose
viscérale infantile pourtour méditerranéen (R de
P chien), Centre Asie (R de P canidés
sauvages), Chine (R de P canidés domestiques),
Afrique de l'Est (R de P rongeurs) L. chagasi
gt Amérique du Sud (R de P canidés domestiques
et sauvages)
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Pathogénie A partir du point d'inoculation, le
parasite gagne les ganglions lymphatiques, puis
on le trouve dans les macrophages de la moelle
osseuse, la rate, le foie, le système
lymphoïde Le passage placentaire est possible.
Clinique incubation silencieuse longue
(semaines, mois) phase d'état fièvre irrégulière
prolongée pendant 1 à 2 mois, splénomégalie
indolore, anémie, souvent hépatomégalie mauvais
état général, fatigabilité, adénopathies,
amaigrissement des membres,
éventuellement troubles digestifs,
complications rénales, pulmonaires ou cardiaques,
sans traitement cachexie, mort en 1 à 2 ans
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Foyer indien surtout des adultes, hémorragies,
lésions cutanées, pigmentation peau
(kala-azar) Foyer méditerranéen classiquement
enfants mais récemment adultes immunodéprimés
VIH (50 des cas) gt affection opportuniste,
tableau clinique souvent incomplet
Traitement chimiothérapie antiparasitaire gt
risque de rechutes si le traitement insuffisant
ou chez les immunodéprimés (persistance du
parasite qui explique l'état d'immunité observé
vis à vis de la souche)
Après traitement du Kala-azar, peuvent apparaître
des lésions cutanées parfois, qui sont
infectantes pour phlébotomes, preuves que les
parasites non pas disparus complètement
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• Diagnostic
• Diagnostic clinique et d'orientation anémie, VS
  accélérée, hypergammaglobulinémie
• Diagnostic direct
• - recherche du parasite sur ponction de moelle
  osseuse (ou rate, foie, ganglions), le sang est
  généralement négatif
• coloration de frottis au MGG gt formes
  amastigotes endocellulaires
• - culture sur milieu NNN (25C, 8-15 jours) gt
  formes promastigotes
• - inoculation au hamster en IP (2 mois)
• - recherche d'antigènes circulants par
  immunotransfert
• - PCR
• Diagnostic indirect
• recherche d'anticorps sériques ELISA, IFI
  inconvénients réactions
  croisées avec trypanosomes et réponse inconstante
  chez les immunodéprimés

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• LEISHMANIOSES TEGUMENTAIRES
• Epidémiologie
• Leishmanioses cutanées de lAncien Monde
• L. tropica Asie Centrale, Moyen Orient,
  Maghreb gt forme sèche urbaine (R de P
  humain et canin)
• L. major Asie Centrale, Proche et Moyen Orient,
  Maghreb gt forme humide rurale (R de P
  rongeurs)
• Leishmanioses cutanées du Nouveau Monde
• L. mexicana, L. braziliensis Amérique
  Centrale, bassin amazonien gt forme humide (R de
  P rongeurs)
• L. guyanensis Guyanes gt forme humide (R de P
  rongeurs)
• Leishmanioses cutanéo-muqueuses
• L. aethiopica Afrique de l'Est gt forme humide
  et diffuse (R de P rongeurs et chiens)
• L. braziliensis, L. panamensis Amérique
  Centrale, bassin amazonien gt forme humide et
  diffuse (R de P rongeurs)

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• Clinique
• incubation 1 à 3 mois
• phase d'état papule indurée indolore gt lésion
  arrondie (max. 10 cm)
• forme humide ulcération recouverte d'une croûte,
  bordure enflammée riche en parasites (bouton
  d'Orient, clou de Biskra, clou d'Alep, pian bois,
  Uta...)
• forme sèche lésion squameuse, gt sérosité riche
  en parasite
• forme pseudo-tuberculoïde confluence en plaques
• forme nodulaire (immunodéprimés)
• ulcère des chicleros atteint le cartilage de
  l'oreille
• forme mutilante espundia délabrement des
  muqueuses nasales, larynx
• guérison en plusieurs mois (moyenne 3 mois,
  variation suivant l'espèce) avec cicatrice
  indélébile souvent hyperpigmentée

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Leishmaniose cutanée, formes sèche et humide
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Leishmaniose cutanée, forme diffuse Nouveau Monde
Leishmaniose cutanéo-muqueuse mutilante Nouveau
Monde
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Diagnostic Diagnostic direct Prélèvement
dermatologique au niveau de la bordure
inflammatoire de la lésion (grattage au
vaccinostyle ou à la curette ou biopsie) -
recherche des formes amastigotes endocellulaires
sur un frottis coloré au Giemsa ou au MGG. succès
de la recherche dans 50 des cas. Diagnostic
indirect - test d'hypersensibilité retardé
(réaction de Monténégro), en 48 heures gt zone
indurée d'un diamètre supérieur à 5 mm en cas de
positivité. Remarque le résultat du test n'est
pas significatif si le sujet a subi une
vaccination par la BCG (possibilité de réactions
croisées) - recherche d'anticorps sériques
techniques IFI et ELISA
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• Prophylaxie des Leishmanioses
• Prophylaxie générale
• lutte contre les phlébotomes mesures de lutte
  contre les insectes analogues à celles utilisées
  dans le cas du paludisme
• Les principales modalités sont un labourage
  profond et installation d'une ceinture de champs
  cultivés autour des habitations, complétés par un
  canal d'irrigation périphérique large de 5 à 7 m,
  en forêt déboisement autour des habitations
  humaines
• - lutte contre le réservoir de parasites S'il
  s'agit de l'homme, nécessité de diagnostic et
  traitement des cas humains, S'il s'agit du chien,
  abattage des chiens errants en zone d'endémie ou
  diagnostic (clinique ou sérologique) des chiens
  parasités et traitement, S'il s'agit d'animaux
  sauvages, il est pratiquement impossible
  d'éliminer ces animaux, il conviendra de les
  éloigner de l'homme
• Prophylaxie individuelle Éviter les piqûres de
  phlébotomes, ne pas se promener à la tombée du
  jour en bordure de bois et de fourrés
• utilisation d'insecticides et de moustiquaires à
  mailles fines
• Pas de Vaccins ( vaccins empirique ), pas de
  chimioprophylaxie

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TRYPANOSOMA BRUCEI (Trypanosomose-Maladie du
sommeil) Règne des Protistes, Embranchement des
Sarcomastigophora, Classe des Zoomastigophorasida,
Ordre des Trypanosomatida 2 espèces
indifférenciables morphogiquement Trypanosoma
brucei gambiense, et Trypanosoma brucei
rhodensiense
Morphologie -formes Trypomastigotes chez l'hôte
définitif, exocellulaire -formes Amastigotes chez
lhôte définitif, parfois endocellulaire,
LCR -formes Epimastigotes chez lhôte
intermédiaire, et en culture
Forme Trypomastigote forme allongée, 15 à 20 µm,
noyau central, kinétoplaste postérieur, membrane
ondulante longeant le corps sur toute sa longueur
et flagelle libre à partir de l'extrémité
antérieure Mobile dans le sang du vertébré,
division binaire
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Forme Trypomastigote
Forme Epimastigote
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Cycle évolutif cycle indirect, parasite
hétéroxène HD homme pour T. (b) gambiense, HD
Homme et grands mammifères pour T. (b)
rhodesiense HI Diptère Glossina palpalis et G.
morsitans  Mouche Tsé-Tsé  (22 espèces) mâle et
femelle sont hématophages Formes
trypomastigotes dans le sang et les tissus de
lHD ?Capture par Glossine lors dune piqûre
?Transformation trypomastigotes gt épimastigotes
dans l'estomac, multiplication, et transfert vers
les glandes salivaires ? transformation en forme
trypomastigotes métacycliques infectieuses
?piqûre de l'HD sain gt injection des
trypomastigotes avec la salive ?multiplication
exocellulaire locale pendant 1 à 2 semaines ?
migration par voie sanguine vers Système
Réticulo-Endothélial, et ganglions.
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Après quelques mois, fragilisation de la barrière
méningée et passage des trypomastigotes dans le
système nerveux central et persistance fluctuante
des formes trypomastigotes sanguines. Clinique
phase d'incubation 8 à 10 jours, puis Lésion
initiale trypanome au point d'inoculation
(furoncle qui ne mûrit pas) phase d'état
quelques semaines après la contamination 1 -
phase lymphatico-sanguine présence du parasite
dans le sang, les ganglions, fièvre irrégulière
par poussées, adénopathies cervicales,
splénomégalie souvent discrète, trypanides
(éruption varicelliforme) souvent précoces,
palpitations, syncopes, début de manifestations
neurologiques (hyperesthésie, céphalées) 2 -
phase méningo-encéphalitique traversée de la
barrière méningée par le parasite gt anomalies
du LCR, hyperesthésie (signe de la clé), crampes,
névralgies, tremblements, convulsions, démarche
ébrieuse, incoordination, irritabilité,
dépression, apathie, inversion du nycthémère
(d'où le nom de maladie du sommeil), impuissance,
frigidité, troubles de la régulation thermique,
?sans traitement risque de coma et mort en 2
ans Rq évolution généralement accélérée si T (b)
rhodesiense, risque de décès en 6 mois avant
apparition des signes neurologiques
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Trypanomes
Adénopathies cervicales
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Epidémiologie les glossines sont des mouches
strictement africaines (entre 15 latitude Nord
et 30 latitude Sud), exigent chaleur (25 - 30
C) humidité et ombre (arbres et fourrés) gt
maladie du sommeil strictement trouvée en Afrique
intertropicale
dans la zone Afrique de lOuest et Centrale
glossines du groupe G. palpalis, vivent en forêt,
sont surtout anthropophiles, transmettent T. (b)
gambiense, R de P homme dans la zone Afrique de
lEst glossines du groupe G. morsitans, vivent
en savane (arbustes et hautes herbes, gibier
abondant), sont surtout zoophiles, transmettent
T. (b) rhodesiense, R de P homme et animaux
sauvages et domestiques Rq transmission
congénitale humaine possible mais rare,
transmissions transfusionnelle ou par allaitement
également possibles
Rq Trypanosomose du bétail due à T. (b) brucei,
dans les mêmes zones gt mort de 3 millions de
bovins annuellement. Gros pb vétérinaire !!!
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Diagnostic Diagnostic d'orientation clinique
polymorphe (adénopathies cervicales),
modifications du caractère, modifications ECG et
EEG Diagnostic biologique anémie, VS augmentée,
hypergammaglobulinémie, LCR clair, lymphocytes gt
4 / mm3, présence d'IgM, protéinorachie
augmentée Diagnostic direct -sang frottis
mince, goutte épaisse et/ou concentration gt
recherche des formes trypomastigotes (leur nombre
diminue au cours de la maladie) Possibilité de
mise en culture gt forme épimastigote ou
dinoculation à la souris gt formes amastigotes
sanguines sans signes cliniques -suc
ganglionnaire formes amastigotes pendant la
phase lymphatico-sanguine -LCR pendant la phase
nerveuse de la maladie, recherche des formes
amastigotes après centrifugation, PCR Diagnostic
indirect Ac sériques par agglutination (CATT-
Card Agglutination Trypano Test-)
hémagglutination passive, IFI, ELISA
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Thérapeutique chimiothérapie antiparasitaire,
contrôles parasitologiques pendant 2 ans car
risque de rechutes Prophylaxie prophylaxie
générale dépistage sur le terrain et traitement
des humains, pas de traitement de masse
possible impossibilité d'action sur le R de P
animal lutte contre les glossines utilisation
d'insecticides, débroussaillage autour des
habitations, piégeage préconisé (attractif visuel
bleu attractif odorant deltaméthrine) prophyla
xie individuelle port de vêtements clairs pour
éloigner les glossines pas de chimioprophylaxie à
l'heure actuelle pas de vaccination (antigènes
variables des trypanosomes)
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TRYPANOSOMA CRUZI Maladie de Chagas
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TRYPANOSOMA CRUZI Maladie de Chagas Règne des
Protistes, Embranchement des Sarcomastigophora,
Classe des Zoomastigophorasida, Ordre des
Trypanosomatida
Morphologie -formes trypomastigote
(exocellulaire) et forme amastigote
(endocellulaire) chez HD vertébré Forme
Trypomastigote forme allongée 15 à 20 µm souvent
aspect d'un C, noyau central, kinétoplaste
postérieur très volumineux, membrane ondulante
longeant le corps sur toute sa longueur et
flagelle libre à partir de l'extrémité
antérieure, mobile dans le sang du vertébré, pas
de division Forme Amastigote cellule arrondie,
kinétoplaste large, flagelle vestigial, immobile
, 3 à 4 µm, endocellulaire localisées et se
multipliant dans les cellules du SRE et cellules
musculaires du vertébré -formes épimastigote chez
HI insecte et en culture forme allongée 15 à 20
µm, noyau central, kinétoplaste proche du noyau,
membrane ondulante longeant le corps à partir du
noyau et flagelle libre à partir de l'extrémité
antérieure
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Epimastigotes chez insecte
Trypomastigotes sanguins
Amastigotes dans muscle cardiaque
Amastigotes dans macrophages
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Cycle évolutif cycle indirect, parasite
hétéroxène HD homme, et nombreuses espèces
animales sauvages (opossum,tatou, chauves
souris.) et domestiques (porc, bétail, chien,
chat), hébergeant les formes trypomastigotes
sanguines HI insecte hémiptère, famille des
Reduviidae, sous famille des Triatominae (genres
Triatoma, Rhodnius, Panstrongylus), grosse
punaise de 2 à 3 cm, tête allongée, colorations
rouge ou orangée des élytres, incapables de
voler, se nourrissent sur un hôte au repos
Réduves
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repas sanguin sur HDgt transformation forme
trypomastigote gt formes épimastigotes,
multiplication intestinale gt forme
trypomastigote métacyclique infectieuse attachée
à la cuticule du rectum gt piqûre d'un HD sain,
et dépôt des déjections contenant le parasite sur
la peau gt pénétration active des formes
trypomastigotes infectieuses mobiles par une
blessure ou une muqueuse (ou par lésion de
grattage) gt pénétration dans les cellules cibles
(macropahge, cellule musculaire), transformation
en amastigote, cycle de reproduction
endocellulaire qui recharge périodiquement le
compartiment sanguin Epidémiologiezoonose R de
P animaux sauvages, 150 espèces animales (Au
Brésil, Tatous parasités à 100)
Oppossum
Tatou
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Les réduves vivent dans les terriers des animaux
sauvages, le logement des animaux domestiques et
dans les habitations humaines (fentes des murs et
des meubles, faux plafond), elles restent à
l'abri de la lumière et ne sortent que pour se
nourrir, elles supportent l'altitude Leur piqûre
est longue (15 minutes) et indolore Remarque
possibilité de transmission transplacentaire et
transfusionnelle Maladie de Chagas strictement
trouvée en Amérique Centrale et du Sud Dans les
zones de forte endémie, la prévalence

de la maladie de Chagas estimée par les tests
sérologiques
atteint 20 à 30 (70 dans le "Chaco
paraguayen"), les zones
de plus forte endémie sont situées au
Mexique, Venezuela, Brésil
et Paraguay Endémie rurale ou
péri-urbaine (conditions socio-économiques) Estima
tion 10 à 20 millions d'individus parasités
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Cliniquephase d'incubation 3 à 30 jours phase
aiguë initiale durée 8 à 10 semaines touche les
sujets neufs, surtout les enfants en zone
d'endémie - signes locaux correspondant à la
porte d'entrée oedème au niveau des muqueuses
(signe de Ramana), chagome (aspect furonculoïde
et adénopathies satellites) - signes généraux
asthénie, anorexie, fièvre (1 à 2 mois), oedème
généralisé, adénopathies, hépato-splénomégalie,
diarrhée etc... - signes localisés signes
cardiaques (tachycardie, anomalies ECG) ou
neurologiques (convulsions surtout chez les très
jeunes enfants) guérison clinique en 2 mois phase
silencieuse ou indéterminée le sujet reste
porteur du parasite, asymptomatique, dure 10 à 20
ans, évolue dans 30 des cas vers la phase
chronique
33
phase chronique persistance du parasite
endocellulaire (dans 30 des cas), les signes
cliniques signent les localisations
préférentielles du parasite formes cardiaques
troubles du rythme, cardiomégalie, risque de mort
subite formes digestives méga-organes (oesophage
et colon) neuropathies avec troubles moteurs et
sensitifs risque de réactivation chez les
immunodéprimés gt méningo-encéphalite et
cardiopathie aiguë maladie congénitale gt
avortement spontané (10 des cas d'avortement
spontané au Chili et au Brésil) ou troubles
graves à la naissance souvent mortels
34
Signe de Ramana
Cardiomégalie et aneurisme apical
Méga côlon
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• Diagnostic
• Diagnostic direct
• - mise en évidence du parasite
• phase aiguë formes trypomastigotes dans le sang
  (frottis mince, goutte épaisse, concentration)
• faible parasitémie gt inoculation à l'animal,
  hémoculture sur milieu NNN, Xénodiagnostic de
  BRUMPT (nécessite l'entretien de réduves au
  laboratoire, à manipuler avec précautions car
  risque de contaminations)
• phase chronique peu ou pas de parasite dans le
  sang Xénodiagnostic positif dans 50 des cas
• PCR et recherche d'antigène circulant
• Diagnostic indirect recherche d'anticorps
  IFI,agglutination, hémagglutination, ELISA,
  immunodiffusion, réactions d'immunotransfert
• mais réactions croisées avec Leishmanies

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Thérapeutique chimiothérapie antiparasitaire,
chirurgie nombreuses molécules actives in vitro,
mais difficulté d'atteindre les formes
amastigotes endocellulaires gt traitement long,
guérison possible Prophylaxie prophylaxie
générale R de P sauvage inaccessible lutte
contre les réduves amélioration de l'habitat,
utilisation d'insecticides éducation
sanitaire surveillance des banques du sang
prophylaxie individuelle en région rurale de
transmission ne pas coucher sur des bas flancs,
utiliser une moustiquaire bien fermée se méfier
des transfusions de sang complet pas de
chimioprophylaxie