Statistiques 1995 Le Monde : 18 septembre 1996

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La place de l'hôpital dans le diagnostic et la
prise en charge des sévices chez l'enfant
Cellule d'accueil spécialisée Service de
Pédiatrie CHU de NICE
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Définitions Observatoire de l'action sociale
décentralisée (ODAS) Enfant maltraité Enfant
victime de violences physiques, cruauté mentale,
abus sexuels ou négligences lourdes ayant des
conséquences graves sur son développement
physique et psychologique Enfant en risque
Enfant connaissant des conditions d'existence
risquant de mettre en danger sa santé, sa
sécurité, sa moralité ou son éducation. Enfant
en souffrance Enfant souffrant des conditions
de vie en ville, dont on ne respecte ni les
rythmes, ni les besoins.
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Statistiques 2004Observatoire National de
lEnfance en Danger


En 1995 et 1996, négligences lourdes et
violences psychologiques sont réunies
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Signes d'alerte (1)

• Troubles du comportement
• (Apathie ou hyper excitation, exhibitionnisme,
  cauchemars, pleurs et angoisses immotivés,
  refus de se déshabiller...)
• Lésions cutanéo-muqueuses
• Plaintes somatiques
• (douleurs abdominales, énurésie, encoprésie,
  brûlures urinaires ou irritations à
  répétition...)
• Carences de soins alimentaires et d'hygiène

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Signes d'alerte (2)

• Anomalies de la relation parents enfant
• Absentéisme scolaire
• Tentative de suicide (adolescent)
• Hospitalisations répétées ou retard de recours
  aux soins.
• Retard staturo-pondéral
• Retard du développement psycho-moteur
• Révélations de l'enfant (expressions variables)

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Sévices physiques (1)
Lésions multiples, répétées, d'âge
différent Localisation, forme et aspect
géographique
Lésions cutanéo-muqueuses Hématomes, brûlures,
lésions des phanères Lésions osseuses (syndrome
de Silverman) Fract. épiphyso-métaphysaires,
fract. de côtes Fractures du crâne (non
spécifique) Lésions oculaires
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Sévices physiques (2)
Mort subite du nourrisson Lésions
neurologiques Hématome sous dural, lésions
hémorragiques multiples Traumatismes viscéraux
(non spécifiques)
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Syndrome de Munchausen par procuration
Décrit par Meadow en 1977 Forme de
maltraitance caractérisée dans laquelle un parent
invente ou provoque délibérément chez son enfant
des symptômes, lésions ou maladies parfois
sévères pour attirer lattention. Diagnostic
difficile Le médecin devient lagresseur de
part les explorations et les soins qu il
prescrit
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Shaken Baby(Syndrome des bébés secoués)
Hémorragies rétiniennes Hémorragies
intra-crâniennes Absences de signes
traumatiques externes Absence de fractures à
l exception des arrachements épiphyso
métaphysaires ou périostés et des hémorragies
sous périostées Caffey et Al. AJDC, 124, Aug 1972
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Sévices physiquesBilan para clinique
Photographies des lésions Bilan exhaustif de la
coagulation Radiographie du squelette Scintigraphi
e osseuse Examen ophtalmologique Échographie Explo
rations neuro radiologiques
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Sévices physiquesDiagnostic différentiel
Lésions traumatiques accidentelles Troubles de la
coagulation Fragilité osseuse constitutionnelle De
rmatoses bulleuses Affections neurologiques
(troubles de léquilibre, retard de
développement,)
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Abus sexuels (1)
Définition Sévices exercés par un adulte sur
un mineur de 15 ans à des fins de plaisir sexuel.
On distingue les abus sensoriels, des abus avec
contact (attouchements, viols).
Signes d'appel Troubles du comportement
Détresse psychologique Plaintes somatiques
sphère uro-génitale et digestive Révélations
de l'enfant
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Abus sexuels (2)
Que Faire ?
Éducation et prévention l'information et la
préparation de l'enfant
Face à une suspicion Ecouter l'enfant, Le
rassurer, Signaler.
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Aurélie à 6 ans. Dessin libre Noter la forme
phallique dessinée au niveau de la gorge et le
caractère très sexualisé du dessin pour lage de
lenfant
15
Aurélie à 4,5 ans. Dessin libre spontané qui
évoque de manière assez évidente un phallus en
érection
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Marine 5 ans Dessin fait à lécole. Marine dit
que  cest un monsieur qui ne peut pas faire de
mal avec ses mains . Noter également la
sexualisation du dessin
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Démarche diagnostique
AU MIEUX AU COURS D'UNE HOSPITALISATION
Recherche des ATCD de l'enfant et de la
famille Entretien avec l'enfant (vidéo
éventuelle) Entretien avec la famille
Évaluation des lésions présentées par l'enfant
Appréciation de l'aspect et du comportement de
l'enfant Évolution des lésions et du
comportement de l'enfant et de sa famille au
cours de l'hospitalisation
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Modalités de signalement en matière de sévices à
mineurs
Signalement administratif Conseil général
Vers signalement judiciaire
Pas de danger immédiat Évaluation
médico-sociale Parents coopérants
Évaluation ASEF Actions de PMI
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Modalités de signalement en matière de sévices à
mineurs
Signalement judiciaire Procureur de la république
Danger immédiat Refus de coopération
Brigade des mineurs Médecins experts
Protection Juge des enfants
Poursuite des auteurs Juge d'instruction
Classement sans suite
OPP
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Guide de rédaction d'un signalement
Le service émetteur doit toujours être
identifiable L'auteur du signalement n'est pas
tenu d'apporter la preuve des faits. Il doit
simplement rendre compte des éléments qui peuvent
être pour lui, une présomption ou une
constatation de sévices, de privation ou de
délaissement Lorsque vous formulez des
hypothèses, celles-ci doivent être distinctes des
constatations et présentées comme telles. La
conclusion doit faire apparaître le projet
d'action souhaité en faveur de l'enfant et de la
famille.
21
Article 226-13 du code pénal
Secret professionnel
La révélation d'une information à caractère
secret par une personne qui en est dépositaire,
soit par état ou par profession, soit en raison
d'une fonction ou d'une mission temporaire, est
puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros
d'amende
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Article 226-14 du code pénal
L'article 226-13 n'est pas applicable dans les
cas ou la Loi impose ou autorise la révélation
du secret. En outre, elle n'est pas applicable
A celui qui informe les autorités
judiciaires, médicales ou administratives de
sévices ou privations dont il a eu connaissance
et qui ont été infligés à un mineur de quinze ans
où à une personne qui n'est pas en mesure de se
protéger en raison de son âge ou de son état
physique ou psychique. Au médecin qui, avec
l'accord de la victime, porte à la connaissance
du procureur de la république les sévices qu'il a
constatés dans l'exercice de sa profession et qui
lui permettent de présumer que des violences
sexuelles de toute nature ont été commises
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Maltraitance La place de l'Hôpital (1) -
Législation -
Loi du 10 juillet 1989 l'ensemble des services
et établissements publics et privés susceptibles
de connaitre des situations de mineurs maltraités
participe au dispositif mis en place par le
président du conseil général. Circulaire du 16
juin 1992 3 objectifs prioritaires Assurer
une meilleure réponse organisationnelle
Améliorer l'information interne et externe des
établissements Renforcer la sensibilisation des
personnels par une meilleure formation.
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Maltraitance La place de l'Hôpital (2) - En
Théorie -
Rôle central de part Sa fonction de soin et
de protection. La possibilité d'observation de
l'enfant et de sa famille. Sa position de
neutralité et de secours. Son implication
durant la grossesse et les premières minutes de
vie. Les limites Son coût qui limite le
temps d'observation
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Maltraitance La place de l'Hôpital (3) - En
pratique -
Rôle de protection de l'enfant Rôle dans le
diagnostic de maltraitance Rôle d'observation
et d'évaluation de l'enfant et de sa famille
(comportement, relations intra-familiales...)
Rôle de soins et de surveillance des lésions
physiques et psychologiques (évolution des
lésions...) Rôle dans la décision de signaler
et dans la rédaction du signalement et du projet
thérapeutique. Rôle dans le suivi psychologique
des enfants victimes Rôle dans la prévention et
le dépistage
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Cellule d'accueil spécialisée du CHU de Nice -
Composition -
Médecins pédiatre Chirurgien pédiatre Médecin
légiste Cadre infirmier Psychologue Assistante
sociale Sage femme Infirmières
puéricultrices PMI Large ouverture sur les
structures extérieures
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Cellule d'accueil spécialisée du CHU de Nice -
Rôle et fonctionnement (1)-
Coordonne le diagnostic et la prise en charge
des enfants hospitalisés et dépiste les
situations à risque. Effectue les signalements
en collaboration avec les équipes de terrain
(intérêt d'un travail en binôme) Améliore
l'information interne et externe des hôpitaux
dans ce domaine Sensibilise le personnel
hospitalier par une meilleure formation (service
d'accueil des urgences) Identifie les
personnes ressources Assure le relais avec les
institutions extérieures et essaie d'obtenir un
suivi de la situation.
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Cellule d'accueil spécialisée du CHU de Nice -
Accueil hospitalier de lenfant victime -
Comment lenfant arrive à lhôpital ?

• Arrivée directe aux urgences
• Enfant adressé par une institution
• Enfant amené par les services de Police pour
  expertise

Déroulement de lhospitalisation
Accueil des urgences Expertises Hospitalisation
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Conclusions (1)
Problème en pleine expansion de part une
sensibilisation et une prise de conscience
nationale. Dans la majorité des cas, la
maltraitance trouve son origine dans le milieu
familial ou l'entourage proche. Difficultés du
diagnostic justifiant un travail en réseau
Intérêt de l'hospitalisation qui apporte des
éléments diagnostiques supplémentaires tout en
assurant la protection de l'enfant.
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Conclusions (2)
A coté de l'aspect légal et juridique,
importance de développer, en collaboration avec
les services de police et de justice, la prise en
charge médico-psychologique des enfants et de
leur famille. Intérêt de définir au sein de
l'hôpital des personnes ressources pour faciliter
la communication avec les autres institutions
Nécessité d'une meilleure circulation de
l'information sur le devenir des situations
Danger de la solitude face au problème de la
maltraitance infantile