VERTIGO

1
VERTIGO

• Dr. Ender Inci
• Cerrahpasa Tip Fak.KBB. Anabilim Dali

2
Denge nasil saglanir?

• Denge üç asamada gerçeklesir
• 1- Bilgilendirme gözler, vestibüler sistem,
  proprioseptif sistem
• 2- Bilgilerin denge merkezinde algilanmasi ve
  hazirlanmasi,
• 3- Uygulama göz, ekstremite kaslari.

1/ Bilgilendirme
3/ Uygulama
2/ Algilama
Vizüel
Oküler refleks
Rotasyon Yer çekimi
Postüral kontrol
Deri, kas tendon, eklem, iç organlar
Bulanti kusma
3
Denge

• Bu asamalarin sonucunda vücudun agirlik merkezi
  dururken ya da hareket halinde dayanma düzlemi
  içinde tutulur DENGE...

4
Vestibüler Sistem

• Periferik
• labirent, vestibüler sinir gtgtgt beyin sapi
• Santral
• vestibüler nukleuslar gtgtgt serebellum,
• 
  medulla spinalis,
• 
  ekstraoküler motor nükleuslar
• 
  serebral korteks
  

5
Vestibüler Sistem

• Temel görevi Özellikle istemsiz olan bas
  hareketlerini algilamak ve bunu refleks göz
  hareketleri ve postüral düzenleme ile
  birlestirip, vizyonu ve postürü stabil tutmak

6

• Vestibüler aparatus, iç kulagin denge ile ilgili
  parçasidir.
• Bes sensoriyel organdan olusur
• - semisirküler kanallar
• - otolit organlar

- Angüler hareket -
- Lineer hareket -
7
Semisirküler kanallar

• SSK lümeni, utriküle açilir. (5 açiklik)
• 3 ampulla

8
Otolit organlar(Utrikül ve Sakkül)

• Utrikül gt oval
• Sakkül gt yassi
• Sensoriyel epitel macula
• Utriküler macula gt yere paralel
• Sakküler makula gt yere dik

9
Semisirküler kanallar
45º
10
Ampulla

• Crista ampullaris (sensoriyel epitel)
• Silya
• Kupula
• (jelatine benzer madde - glikoprotein)

11
(No Transcript)
12
SSKin sensasyonu

• Bas, SSKin düzleminde hareket ettiginde,
  endolenfin eylemsizligi sonucu, endolenf göreceli
  olarak zit yönde hareket eder
• Endolenfin uyguladigi basinç, kupulada (siliada)
  defleksiyon olusturur

Endolenf hareketi
Basin rotasyonu
13

• Silya kinosilyuma dogru egildiginde
• K kanallari açilir ?
• depolarizasyon ?
• Ca kanallari açilir ?
• sinaptik araliga NT (glutamat) salinimi ?
• afferent sinirin uyarilmasi

B
glutamat
14
Hangi hareket hangi kanali uyarir?

• Sol lateral SSK sola rotasyon
• Sag lateral SSK saga rotasyon
• Sol anterior SSK bas asagi-sola
• Sol posterior SSK bas yukari-sola
• Sag anterior SSK bas asagi-saga
• Sag posterior SSK bas yukari-saga

15

• BASI DÖNEN HASTAYA YAKLASIM

16
Dengesizlik

• Dengesizlik
• - Bilgilendirme ünitelerindeki
  sorunlar (gözler, vestibüler, proprioseptif)
• - Denge merkezindeki hastaliklardan
  kaynaklanir.
• Dengesizlik nedenleri
• -Periferik nedenler
• -Santral nedenler
• -Sistemik nedenler
• -Psikojenik nedenler

17
Vertigo / dizziness

• Vertigo/dizziness yasam kalitesini bozan,
  hastalari günlük yasamlarinda çok zor durumlara
  sokan belirtilerdir.
• Vertigo/dizziness çok çesitli nedenlerle ortaya
  çikarlar. Tani genellikle kolay konurken, bazen
  isin içinden çikilamayabilir... Multidisipliner
  inceleme gerekebilir.
• Birçok ileri teknoloji yöntemleri kullanilmasina
  ragmen tanida özel testler yoktur. Sonuçlar çok
  aydinlatici olmayabilir!
• Yasli popülasyon artmaktadir. Dengesizlik
  sorunlarinin arttigi bu grupta tedavi sansi çok
  yüz güldürücü degildir.

18
Dizziness

• Vestibüler sistem sorunlarinda uyum bozulur
• Bas hareketleriyle etraftaki cisimler hareket
  eder Osilopsi...
• Hasta kendini hareketli bir boslukta hisseder,
  mekân oryantasyonu bozulur, objelerin hareket
  ettigi izlenimine kapilir Dizziness...
• Dizziness hem VOR (Vestibülooküler Refleks), hem
  de VSR (Vestibülospinal Refleks) bozukluklariyla
  ortaya çikabilir.

19
Dizziness

• Mekân oryantasyonu bozuklugunda Dizziness i
  olan hastada...
• -Düsmeye meyil
• -Basta bosluk hissi
• -Göz kararmasi?
• -Zeminin kaymasi
• -Yürüme sirasinda bir tümsek ya da
  çukura rastlanmasi
• -Görme bulanikligi (Nistagmus
  nedeniyle?)
• -Karanlikta yürüme güçlügü
• -Ani düsmeler
• -Esyalarin çevrede dönmesi
• -Hastanin kendisinin dönmesi
• -Bas hareketleriyle çevrenin hareket
  etmesi
• Isitme kaybi, tinnitus, nörovejetatif belirtiler
  dizziness ile birlikte bulunabilir.

20
Vertigo

• Yasam kalitesini en çok bozan semptom
• (Hastayi en fazla rahatsiz eden ve yasamini
  zorlastiran),
• Birey-uzay uyumsuzlugu,
• Hareket halusinasyonu daha çok yatay düzlemde
  yalanci yer degistirme hissi,
• Genellikle vestibüler end organ ve vestibüler
  sinir lezyonlarinda hastada gerçek bas dönmesi
  vertigo vardir.

21
Vestibüler sistem muayenesi

• Anamnez
• Otolojik muayene
• Nörolojik muayene
• Sistemik ve kardiyolojik muayene
• Odyolojik muayene
• Spontan göz hareketlerinin muayenesi
• Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin
  muayenesi
• Rotasyon testleri
• Bilgisayarli dinamik postürografi
• Radyolojik incelemeler

22
Vertigo

• Gerçek Vertigo Özellikleri
• -Bulanti ve/veya kusma ile
  birliktedir,
• -Isitme kaybi, tinnitus olabilir,
• -Siddetlidir, ani baslar, kisa
  sürede kaybolur,
• -Bir süre sonra eskiyebilir...

23
Vertigo

• Vertigo vestibüler sistem hastaliklarinin
  belirtisidir.
• Vestibüler end organ ve vestibüler sinir
  lezyonlarinda hasta dönme hissinden yakinir
  ROTASYON...
• Rotasyon anamnezi varsa vestibüler sistem üzerine
  odaklanmak gerekir.
• Dizziness varsa tüm vücut, vertigo varsa
  nörootolojik sistem irdelenir.

24
Vertigo

• Tek tarafli vestibüler hasarda o taraftaki
  bilgiler eksik kalacaktir.
• Simetri bozulur. Vertigo olusur
• Vertigo tek tarafli vestibüler sistem
  hastaliklarinda simetrinin bozulmasi sonucu
  ortaya çikar...
• Bir süre sonra kompansasyon gelisir, vertigo
  kaybolur.

Akut unilateral lezyon
Kompanse durum
25
Hikaye
Vestibülopatilerin çogu epizodiktir

• Epizodik sürekli
• SSK otolit orijin?
• Atagin süresi
• Atagin sikligi
• Bas hareketleri ile iliskisi
• Indükleyen spesifik hareket
• (yatakta bir tarafa dönme)
• Eslik eden kulak sikayetleri
• Bulanti / kusma
• Diger hastaliklar
• (tiroid, DM, otoimmun, hematolojik)
• Bilinç kaybi

Tilt / ani düsme ? otolit Rotasyon ? SSK
Tinnitus Isitme kaybi Dolgunluk Otore

Santral nedenler
26
Hikaye
Vertebrobaziler yetmezlik

• Dizartri, diplopi, parestezi
• Terleme, dispne, çarpinti
• Basagrisi, aura
• Travma hikayesi
• Kullandigi ilaçlar
• Otolojik cerrahi hikayesi
• Kardiovasküler hst risk faktörleri

Panik atak
Migren
BPPV Perilenf fistülü Beyinsapi kontüzyonu
Hipertansiyon DM Sigara ? Kolesterol
27
Atagin süresi

• Saniyeler
• BPPV
• Dakikalar / saatler
• Meniere hastaligi / sendromu
• Günler
• vestibüler nörinit
• Degisen süreler
• fistül
• travma
• familial vestibulopati
• SSK dehisans sendromu

Sifiliz Cogan hastaligi Rekürren vestibülopati
28
Vertigo süre patternleri

• Sürekli vertigo................Nöronal lezyon,
  ototoksisite
• Birkaç gün/hafta.............Vestibüler nörinit,
  DPV
• 1-24 saatlik atak.............Ménière hastaligi
• 10-30 sn. lik atak............BPPV
• 1-2 sn. lik atak................Santral patoloji
• Fluktuan vertigo..............Santral patoloji
• Progresif vertigo..............Santral patoloji,
  intrakraniyal tümör
• Günler / haftalar içinde düzelme...........Perifer
  ik patoloji

29
Vertigoya eslik eden belirtiler

• Isitme Azalmasi ? Labirenter
• Tinnitus ? Akustik Nörinom, Meniere
• Kulakta Dolgunluk ? Meniere, servikal vertigo,
  tuba Eustachi disfonksiyonu,
• Anksiete ? Psikojenik
• Bilinç kaybi ? Epileptik
• Otalji ? Otitik, Servikal, Otik Zona, Menenjit
• Bas Agrisi ? Santral, Servikal
• Diplopi ? Santral
• Yüzde his kusuru ? Akustik Nörinom 

30
Vertigoya eslik eden belirtiler

• Bas pozisyonunun degisimi...........BPPV
• Unil. isitme kaybi, tinnitus............Akustik
  nöroma, labirent lezyonu
• Yürüyüs bozuklugu.......................Motor
  nöron hastaligi
• Terleme, bulanti, kusma...............Periferik /
  santral lezyon
• Depresyon, hiperventilasyon.........Psikiyatrik,
  psikoorganik
• Kulak akintisi...............................Kr.
  Otitis Media, labirentit
• Bilinç kaybi..................................Epil
  epsi
• Aura...........................................Mig
  ren
• Bas boyun agrisi..........................Servikal
  patoloji
• Travma......................................
  Labirent fistülü, temporal kirik

31
Vestibüler sistem muayenesi

• Anamnez
• Otolojik muayene
• Nörolojik muayene
• Sistemik ve kardiyolojik muayene
• Odyolojik muayene
• Spontan göz hareketlerinin muayenesi
• Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin
  muayenesi
• Rotasyon testleri
• Bilgisayarli dinamik postürografi
• Radyolojik incelemeler

Iç kulak
32
Otolojik muayene

• Timpanik membran
• DKYde akinti (KOM)
• Fistül testi
• Odiometri
• Tullio fenomeni

Vertigo Nistagmus
labirent fistülü
Vertigo Nistagmus Isitme kaybi
labirentit
33
Vestibüler sistem muayenesi

• Anamnez
• Otolojik muayene
• Nörolojik muayene
• Sistemik ve kardiyolojik muayene
• Odyolojik muayene
• Spontan göz hareketlerinin muayenesi
• Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin
  muayenesi
• Rotasyon testleri
• Bilgisayarli dinamik postürografi
• Radyolojik incelemeler

34
Nörolojik muayene

• Kafa çiftlerinin muayenesi
• Serebellar testler
• Postürel testler

Past pointing Parmak burun testi Disdiadokokinezi

Romberg testi Unterberger testi Yürüyüs testi
35
Statik vestibüler degerlendirme

• Spontan nistagmus

• Fiksasyon ile kaybolur
• Hizli faz yönü sabittir ve
• bakistan etkilenmez
• Bilateral
• Horizontal / rotatuar
• Yorulabilir / latens

36
Dinamik vestibüler degerlendirme

• Vestibülo-oküler refleksin degerlendirilmesi
• Head thrust test
• Head shake test
• Kalorik test

Unilateral degerlendirme
37
Pozisyonel test

• Dix-Hallpike manevrasi

38
Sik görülen vertigo nedenleri

• Periferik Vestibüler Bozukluklar
• Santral Bozukluklar

39
Periferik Vestibüler Bozukluklar

• -BPPV (Benign Paroksismal Pozisyonel
  Vertigo)
• - Ménière Hastaligi
• -Vestibüler Nörinit
• -Labirentitler
• -Iatrojenik travmalar
• -Labirent travma ve ameliyatlari
• -Ototoksisite
• -Vestibüler nörektomi
• -Vasküler labirent lezyonlari
• -Akustik Nöroma

40
Santral Bozukluklar

• -Vasküler patolojiler hematom, infarkt,
  anevrizma, iskemi,VB yetersizlik,
• -MIGREN
• -Tümörler CPA, beyin sapi ve posterior fossa,
• -Intrakraniyal otit komplikasyonlari,
• -Kraniyal nöropati, 8. sinir tutulumu, Multipl
  skleroz
• -AVM ve travmalari,
• -Epilepsi (özellikle temporal tip nöbetler),
• -Heredofamilyal hastalik Spinoserebellar
  dejenerasyon,
• -Atlantoaksiyel dislokasyon ve diger
  kraniyovertebral kavsak bozukluklari vs.

41
Olgu örnekleri
42
Olgu 1.

• 42 yasinda, erkek hasta
• 3 aydir sabahlari yataktan kalkarken, sagdan sola
  dönerken, ayakkabilarini giyerken egildiginde
  aniden baslayan, çok siddetli 20-30 sn kadar
  süren bas dönmesi ataklarindan yakiniyor. Isitme
  sorunu yok, vertigo krizleri arasinda hiçbir
  sikintisi yok. Kullandigi antivertijinöz
  ilaçlardan yarar görmemis.
• Pozisyonel bas dönmelerine dikkat!...

43
Olgu 1. BPPV

• Rutin KBB ve nöroloji muayenesinde özellik yok.
• Odyogram normal,
• Dix Hallpike manevrasinda sol post.
  semisirküler kanala ait kanalityazis saptandi.
• Tedavi olarak 2 seans Epley manevrasi uygulandi.
  Bir yildir yakinmasi olmaksizin takipte

44
Olgu 2.

• 46 yasinda, kadin hasta
• 5 yildir 3-4 ayda bir yoklayan, bazen ayda 2 kez
  olan 2-3 saat süren bas dönmesi krizleri Atak
  sirasinda siddetli bulanti ve kusma oluyor. Sag
  kulakta ugultu ve giderek artan isitme kaybi da
  var. Ataklardan sonra 4-5 gün devam eden
  sersemlik hissi.
• Vertigo ataklari hastayi sosyal çevresinden
  koparacak düzeye gelmis. Araba kullanamiyor ve is
  gücü kaybina yol açiyor. Yalniz basina sokaga
  çikamiyor!
• Sistemik ve/veya kronik baska bir hastaligi yok.
  Alerjik yapisi varmis!

45
Olgu 2.

• 46 yasinda, kadin hasta
• Sag kulakta 45 dB sensorinöral isitme kaybi,
  kalorik testte sag kanal parezisi,
• Kraniyal ve serebellopontin köse MRG de özellik
  yok.
• Isitme ile ilgili semptomlarinda oldugu vertigo
  ataklarina dikkat!

46
Olgu 2. Ménière Hastaligi

• Tuz kisitlamasi,
• Diyet düzenlenmesi,
• Farmakoterapi,
• Intratimpanik tedaviler,
• Cerrahi!

47
Olgu 3.

• 23 yasinda, kadin hasta
• Bir hafta önce bir üst solunum yollari
  infeksiyonunu takiben ortaya çikan yavas yavas
  siddeti azalan çok agir bas dönmesi, bulanti,
  kusma tablosu. Bas hareketlerine karsi oldukça
  duyarli. Isitme ile ilgili bir sorun yok.
• Bir haftadir süren siddetli bir bas dönmesi
  atagi Süre patterni!..

48
Olgu 3. Vestibüler nörinit

• Her türlü akut vertigo ataginda oldugu gibi
  semptomatik tedavi uygulanir.
• Sivi kaybi varsa replasman tedavisi eklenir.
• Kisa süreli yatak istirahati, ardindan vestibüler
  egzersizler

49
Olgu 4.

• 33 yasinda, erkek hasta
• 4 yildir sol kulakta çinlama, 2 yildir ayni
  tarafta giderek artan isitme kaybi, bazen çok
  siddetli olmayan dengesizlik hissi
• Otonörolojik muayenede özellik yok.
• Odyogram da solda yüksek frekanslarda daha da
  artan 65 dB sensorinöral isitme kaybi, kelimeyi
  ayirt etme skoru WDS 44.
• Asimetrik isitme kaybi!.. Dikkat!

50
Olgu 4. Akustik Nöroma

• MRG de sol serebellopontin kösede 2.5 cm ye
  yakin Akustik nöroma
• Tedavi cerrahi