SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE

• Johan DE COCK
• Administrateur général
• INAMI

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SYSTEMES DE SOINS DE SANTE
1. CONCEPT DE BASE (OMS)
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SYSTEMES DE SOINS DE SANTE
2. TYPOLOGIE
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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE

• UN PEU DHISTOIRE
• 1945 instauration de la sécurité sociale et de
  lassurance maladie obligatoire pour les
  travailleurs

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE

• UN PEU DHISTOIRE (suite)
• 1963 Loi de base et création de lINAMI
• - adaptation de lorganisation
  administrative
• - élargissement du champ d application
• - production dune nomenclature de soins
• - création dun système dintervention
  majorée

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE

• UN PEU DHISTOIRE (suite)
• 1963-1967 loi sur les hôpitaux
• loi sur lart de guérir
• 1990 nouveau statut des mutualités
• 1993 adaptation de la gestion et introduction
• dun système de responsabilité
• financière
• plusieurs réformes et modifications

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1. Organisation
administrative

• REGULATION
• Services publics fédéraux
• exercice de lart de guérir
• législation hospitalière (prix de journée, normes
  dagréments)
• enregistrement des médicaments
• INAMI
• direction générale de lassurance soins de santé

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1.
Organisation administrative

• REGULATION (2)
• INAMI (suite)
• gestion financière du système
• organisation administrative du système
• encadrement de la concertation
• développement de banques de données
• octroi de prestations spéciales

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1.
Organisation administrative

• REGULATION (3)
• STRUCTURE DE LINAMI
• Organes de gestion
• Conseil général (gouvernement, travailleurs,
  employeurs, organismes assureurs)
• Comité de lassurance (organismes assureurs,
  prestataires)
• Organes dassurance
• Commissions de conventions et daccords
• Conseils techniques

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1.
Organisation administrative

• REGULATION (3)
• STRUCTURE DE LINAMI (suite)
• Organes scientifiques
• Conseil scientifique maladies chroniques
• Conseil national de promotion de la qualité

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1.
Organisation administrative

• EXECUTION
• ORGANISMES ASSUREURS
• remboursement aux assurés
• négociation prix et tarifs
• information

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1.
Organisation administrative

• CONTROLE
• Organismes assureurs
• INAMI
• Contrôle administratif
• Contrôle médical (réalité/conformité et
  surconsommation)
• Office de Contrôle des Mutualités

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 2. Financement

• SOURCES DE FINANCEMENT
• Cotisations sociales
• employeurs (3,80 de la rémunération)
• travailleurs (3,55 de la rémunération)
• Subventions de lEtat
• Contributions spécifiques, e.a.
• compagnies dassurance
• industrie pharmaceutique

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 2. Financement

• PROCEDURE BUDGETAIRE
• Comité de lassurance définition dune
  proposition globale sur base des besoins
• exprimés par les commissions
• Conseil général fixation du budget, tenant
  compte
• de la norme de croissance annuelle

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 2. Financement

• PROCEDURE BUDGETAIRE (2)
• Comité de lassurance - répartition du budget
  entre
• secteurs
• - fixation par le gouvernement de
• certaines enveloppes
• Contrôle budgétaire monitoring trimestriel des
• dépenses

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 2. Financement

• MOYENS DES ORGANISMES ASSUREURS
• Budget répartition sur base
• - des dépenses réelles (70 )
• - du profil de risque (30 )
• Comptes en cas de boni déficit des organismes
  assureurs ils peuvent conserver une
  partie du boni ou doivent couvrir une partie
  du déficit (max 25 et limité à
• 2 de la part budgétaire)

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement

• QUI EST COUVERT ?
• Régime général salariés, pensionnés, chômeurs,
  personnes en incapacité de travail, résidents et
  leurs personnes à charge
• ? tous les risques
• Régime indépendants indépendants et personnes à
  charge
• ? seulement grand risques

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement

• QUELLES CONDITIONS DACCES ET DOCTROI ?
• Affiliation ou inscription auprès dun organisme
  assureur
• Paiement des cotisations requises
• Accomplissement dun stage
• Principe de la territorialité des prestations
• Interdiction du cumul en cas dindemnisation par
  une autre législation (p.ex droit civil)

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement

• QUELLES PRESTATIONS SONT COUVERTES ?
• Soins préventifs et curatifs
• repris dans une nomenclature (consultations,
  visites, prestations techniques spéciales, soins
  dentaires, soins infirmiers, kinésithérapie,
  implants, prothèses, appareillages,)
• figurant sur la liste positive des médicaments
• intervention pour séjour hospitalier ou pour
  traitement dans un établissement de soins
• Exclus
• soins esthétiques, frais de transport en
  ambulance
• prestations qui ne répondent pas aux conditions
  de remboursement

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement

• QUELLE EST LINTERVENTION DE LASSURANCE ?
• Soins médicaux principe de 75 des honoraires
  conventionnels
• Médicaments selon la catégorie des médicaments
• cat A (maladies graves et
  prolongées) 100
• cat B (médicaments dutilité
• sociale et médicale)
  75
• cat C, Cs, Cx (médicaments à faible
• service
  rendu) 50 à 20
• Hospitalisation forfait par admission forfait
  par jour à charge des assurés
• (coût de séjour et médicaments)
  

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement

• QUELLE EST LINTERVENTION DE LASSURANCE ? (2)
• Corrections sociales
• système VIPO
• dossier médical global
• maximum à facturer
• fonds spécial de solidarité

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement

• QUI DETERMINE LES PRESTATIONS REMBOURSABLES ?
• Définition légale du panier de soins
• Etablissement des nomenclature et liste par des
  commissions techniques mixtes de lINAMI
  (prestataires, universitaires, organisme
  assureurs) et confirmation par les organes de
  gestion et le Ministre

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement

• QUELLES FORMES DHONORAIRES ?
• Honoraires par acte ou délivrance
• Honoraire forfaitaires (par jour, par
  inscription)
• Honoraires mixtes

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement

• COMMENT FIXE-T-ON LES TARIFS ?
• Conventions (composition paritaire)
• Conclusions daccord au sein dune commission
  nationale paritaire
• Approbation par les organes de gestion et le
  ministre
• Adhésion dun nombre minimum de prestataires (60
  )
• En cas dabsence daccord tarif de référence
  ou tarif dautorité

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement

• COMMENT OBTENIR LE REMBOURSEMENT DES SOINS ?
• Deux modes
• remboursement a posteriori sur prestations de
  lattestation de soins
• tiers payant, obligatoire dans les hôpitaux et
  dans les officines

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE Caracterisques
de base du système

• Assurance sociale obligatoire (système de
  restitution)
• Couverture quasi universelle
• Gestion, concertation et accords tarifaires par
  et avec les partenaires sociaux, mutualités et
  dispensateurs
• Liberté de choix du dispenateur et grande liberté
  thérapeutique
• Prix raisonnables mais parfois volumes élevés

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE Caracterisques
de base du système

• Score relativement bon en matière
  daccessibilité
• Financement solidaire (cotisations complétées par
  des interventions de lEtat)
• Rétribution des dispensateurs essentiellement à
  lacte
• Offre étendue de dispensateurs et de structures
• Accent mis sur lorganisation verticale
  (structure compartimentée) plutôt que sur
  lapproche horizontale (soins intégrés)