POSSIBILITES CHIRURGICALES AU NIVEAU DU MEMBRE SUPERIEUR DE LHEMIPLEGIQUE

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POSSIBILITES CHIRURGICALES AU NIVEAU DU MEMBRE
SUPERIEUR DE LHEMIPLEGIQUE

• Dr THUILLEUX

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Chirurgie du Membre Supérieur (1)

• Parent pauvre de la chirurgie du Membre Inférieur
• Fonction du Membre Supérieur Porte-main
• Rôle plus complexe et plus subtil
• Perturbations rapidement au dessus des
  possibilités chirurgicales
• Quelques indications intéressantes

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Chirurgie du Membre Supérieur (2)

• DEUX GRANDS GROUPES
• CHIRURGIE REGLEE Hémiplégique spastique
• Fonctions pas trop perturbées
• Ambitieuse
• Précoce lt 10 ans
• Conditions requises nombreuses
• CHIRURGIE DE RATTRAPAGE
• Formes plus graves Dystoniques
• Moins ambitieuse
• Plus tardive

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Déformations du Membre Supérieur

• ASSEZ STANDARDISEES
• EPAULE
• Adduction rotation interne
• Parfois abduction
• COUDE
• Fléchi
• AVANT BRAS
• Pronation
• POIGNET
• Flexion inclinaison cubitale
• POUCE
• Dans la paume
• DOIGTS
• Fléchis col de cygne

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Examen clinique

• A CHAQUE NIVEAU analyse factorielle
• Déformation réductibilité
• Spasticité contractions actives
• Brièveté manuvres différentielles
• AU NIVEAU DE LA MAIN
• Sensibilité
• Superficielle
• Profonde
• Sens de la position des doigts
• Stéréognosie

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Indications opératoires

• EPAULE
• RARE
• ADDUCTION / ROTATION INTERNE
• Allongement fractionné du grand pectoral
• ABDUCTION
• Allongement fractionné du deltoïde
• INSTABILITE
• Quadriplégique gt Hémiplégique

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Indications opératoires

• COUDE - FLEXION
• Muscles Bi-articulaires
• Biceps
• Epitrochléens
• Flexion peu gênante. Extension dramatique
• T.B. ou allongement fractionné du biceps
• Épitrochléens pour AB et poignet
• Luxation tête radiale
• Antérieure
• Postérieure

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Physiopathologie déformations poignet avant
bras (1)

• Véritable cardan de la main
• Mouvements combinés
• Muscles longs (épitrochléens épicondyliens)
• Tendus en supination
• Détendus en flexion

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Physiopathologie déformations poignet avant
bras (2)

• Epitrochléens gt Epicondyliens
• Rond pronateur bi-articulaire
• Rapidement court
• Carré pronateur monoarticulaire
• Longtemps plus souple
• Prédominance muscles cubitaux
• Antérieur
• Postérieur

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Physiopathologiedéformations poignet avant
bras (3)

• Contrôle volontaire des fléchisseurs du poignet
• Effet de ténodèse sur lextenseur commun
• Ouverture des doigts poignet en flexion palmaire
• Fermeture des doigts poignet en position neutre
• /- Tardivement
• Hyperflexion du poignet ? Hyperflexion des doigts

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Traitement flexion - pronationdu poignet
hémiplégique

• Bons cas
• Gold standard Green
• Mauvais cas
• Arthrodèse ou rien
• Entre les deux
• Autres interventions
• Allongements divers
• Max Page

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Traitement flexion - pronationdu poignet
hémiplégique

• BONS CAS (1)
• Nécessités pré-opératoires
• Enfant jeune, bien suivi, volontaire, bon QI,
  parents coopérants
• Main utilisée et intelligente
• Intelligence motrice
• Contrôle volontaire des fléchisseurs
• Intelligence sensitive
• Pas de troubles de la position des doigts
• Bonne stéréognosie
• Pronation réductible en flexion du coude
• Possibilité détendre les doigts poignet à 0

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Traitement flexion - pronationdu poignet
hémiplégique

• BONS CAS (2)
• Intervention proposée GREEN
• Transfert cubital antérieur
• Sur les radiaux
• Sur le long supinateur
• Allongement du rond pronateur
• Hospitalisation 3 à 5 jours
• Immobilisation 3 semaines 3 semaines dattelle
• Rééducation 3 à 6 mois

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Traitement flexion - pronationdu poignet
hémiplégique

• MAUVAIS CAS
• Enfant pubère, pas suivi, pas fiable
• Parents peu coopérants
• Main oubliée, inerte, presse papier et encore
• Astéréognosie
• Flexion bloquée gt 90 , ou doigts rétractés dans
  la paume

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Traitement flexion - pronationdu poignet
hémiplégique

• MAUVAIS CAS
• Intervention proposée Arthrodèse
• Avec résection 1ère rangée des os du carpe
• Hospitalisation 5 jours
• Immobilisation broches résine 3 mois
• Rééducation 0

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Traitement flexion - pronationdu poignet
hémiplégique

• CAS INTERMEDIAIRES
• 1/ Les plus nombreux ceux où manque lune ou
  lautre des conditions du Green
• Désinsertion épitrochléens attelle si les
  doigts ont une fonction possible
• Allongement fléchisseurs des doigts à
  lavant-bras
• 2/ Main dystonique
• Améliorée par attelle
• Arthrodèse avec greffon enchevillé

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Membre Supérieur hémiplégiqueProblème du pouce
dans la paume

• 1/ Le plus facile
• Pouce replié dans la paume
• Flexion des articulations M.P. et I.P.
• Intervention Allongement Long Fléchisseur

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Membre Supérieur hémiplégiqueProblème du pouce
dans la paume

• 2/ Le plus fréquent
• Pouce allongé
• M1 collé en face de M2
• Brièveté thénariens superficiels
• Intervention de MATEV
• Désinsertion des Thénariens du L.A.A.C.

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Membre Supérieur hémiplégiqueProblème du pouce
dans la paume

• 3 / Le plus typique
• Main plate
• M1 à côté de M2
• Fermeture de la 1ère commissure
• Intervention de TACHDJIAN
• Désinsertion du 1er interosseux dorsal
• Libération du sésamoïde interne

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Membre Supérieur hémiplégiqueProblème du pouce
dans la paume

• 4/ CAS LES PLUS COMPLEXES
• Défaut du long abducteur - Prédominance court
  extenseur luxation ou subluxation
  métacarpophalangienne
• Prédominance long extenseur subluxation I.P.
• Contractions court adducteur
• Associer affaiblissement muscles prédominants par
  T.B. ou intervention neurochirurgicale
• Maintien par attelle ou arthodèse localisée
• Interphalangienne, métacarpophalangienne,
• Voire intermétacarpophalangienne
• Réanimation Long Abducteur ou translocation
  Extenseurs

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Membre Supérieur hémiplégiqueDoigts longs

• 1) HYPERFLEXION
• Active TB
• Passive , brièvetés, allongements
• 2) COL DE CYGNE
• Intervention de SWANSON
• Transfert bandelettes FCS sur P1
• Efficace, mais délicate

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Membre Supérieur hémiplégiqueAu fil du temps (1)

• Difficile de prévoir lavenir au début
• Traitement initial de toute façon
• Kiné et ergo
• Éviter les déformations orthopédiques
• Maintenir longueur
• Solliciter les muscles faibles
• Attelles
• Poignet et Pouce
• Etirement et stabilisation
• De nuit ou de jour
• Toxine botulique
• Muscles spastiques, contractions actives
• Dès que nécessaire
• Remplace la neurochirurgie périphérique

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Membre Supérieur hémiplégiqueAu fil du temps (2)

• Vers 7 8 ans évolution vers
• Utilisable et intelligente
• Utilisable mais stupide
• Morte , inutilisable
• Difficile de faire monter de catégorie
• MAIS IL EST FACILE DE DESCENDRE !
• IL SUFFIT DE NE RIEN FAIRE

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Membre Supérieur hémiplégique Au fil du temps (3)

• RATTRAPAGE
• Résultats pas toujours bons ou insuffisants
• Retouche possible
• Sur les doigts ou le pouce
• Arthodèse de seconde intention
• Reprise arthrodèse en mauvaise position ou
  douloureuse

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