Monitorizaci

1
Monitorización de los niveles plasmáticos con
fines terapéuticos

• Ana Díez
• Noviembre de 2004

2
Indicaciones generales

• Individualizar la dosis
• Al inicio del tratamiento en situaciones graves
• Tras cambio de dosis
• Factores fisiopatológicos
• - Adición de nuevos fcos
• Se cuestiona la biodisponibilidad de la forma
  farmacéutica (ff)
• Sospecha de toxicidad

3
Fármacos habitualmente monitorizados

• Antibióticos Aminoglucósidos, Vancomicina
• Cardiotónicos Digoxina
• Broncodilatadores Teofilina
• Antiepilépticos Fenitoina, fenobarbital,
• ac. valproico

4
Aminoglucósidos I
Amikacina (A), Gentamicina (G), Tobramicina (T)
Absorción No se absorben vía oral Unión a prot
plasmáticas muy baja Distribución Agua
extracelular. Vd aumentado en edema, ascitis
disminuido en deshidratación, obesidad. Acceso a
SNC lt25
Secreciones bronquiales Pobre
Esputo 10-50
Pleura Elevado
Tejido pulmonar Elevado
Bilis Variable (30)
Excreción FILTRACIÓN GLOMERULAR
5
Aminoglucósidos II
El efecto antibiótico es dosis dependiente A,
Dm 10-20 mg/kg/d G y T, Dm 4-8 mg/kg/d

• -Beneficio de la dosis única diaria (DUD)
• Se potencia el efecto postantibiótico
• Se disminuye la toxicidad
• DUD contraindicada
• Cl Cr lt 20 ml/ml
• Ascitis o exceso de volumen en 3º espacios
• Quemados (gt 20)

6
Aminoglucósidos III
Por qué monitorizarlos?

• Ototoxicidad exposición prolongada a conc
  séricas elevadas. A veces ireversible.
• Nefrotoxicidad probable si función renal
  alterada y asociación con fcos potencialmente
  nefrotóxicos. Reversible

Imprescindible valorar periódicamente el Cl Cr y
determinar las conc plasmáticas (especialmente el
mínimo)
7
Aminoglucósidos IV
Cuando monitorizarlos?
Determinar Cmáx eficacia y toxicidad vestibular
y Cmin toxicidad renal
T1/2 (h) Tcee (h) Tiempo de muestreo
A 1,5-15 7,5-75 Vallepre-dosis Pico IV 30 min post-dosis
G 1,5-15 7,5-75 Vallepre-dosis Pico IV 30 min post-dosis
T 1,5-15 7,5-75 Vallepre-dosis Pico IV 30 min post-dosis
Rango terapéutico (mcg/ml) Amikacina Valle
0-5 Pico15-25 Gentamicina Valle 0-2 Pico
5-12 Tobramicina Valle 0-2 Pico 5-12
8
Vancomicina
Absorción Oral pobre, I.M. errática,
Intraperitoneal 40 Unión a prot plasmáticas
10-50 Distribución ampliamente a tejidos y
fluidos. SNC sólo si inflamación (20-30
concentración plasmática). Penetración pobre al
pulmón. Bilis (50) Excreción iv orina
(80-90), oral (heces)
por qué monitorizarla?

• Ototoxicidad
• Nefrotoxicidad

9
Cuando monitorizarla?
Vancomicina II
Cmax ototoxicidad Cmin Niveles eficaces y
toxicidad renal
T1/2 (h) Tcee (h) Tiempo de muestreo
4-10 20-30 Valle pre-dosis Pico IV 1h post-dosis
Rango terapéutico (mcg/ml) Valle 5-10 Pico
20-40 Toxicidad gt 80
10
Digoxina

• Absorción Oral difusión pasiva en i.delgado
• Distribución tejidos periféricos corazón,
  hígado, músculo, riñón, intestino. Vd 6-7 l/kg.
• Unión a prot plasmáticas 30. Precaución en
  uremia
• Excreción orina (50-70), bilis (30)

por qué monitorizarla?

• Factores que alteran la farmacodinamia
  (hipokalemia,hipomagnesemia, hipercalcemia,
  hipertiroidismo, hipoxemia)
• Anciano
• Valorar un paciente con IC y/o FA que no
  responde a D adecuadas
• Aclarar sospecha de toxicidad
• Valorar el cumplimiento de un paciente
  descompensado que llega de Urgencias

11
Digoxina II
cuando monitorizarla?
T1/2 (h) Tcee (días) Tiempo de muestreo
40 5-7 (15-20 en anuria) 12-24 h tras administración (al menos 4 h si adm iv, 6h si oral)
Continuación Si cambio de D 5-7 días
Inicio de terapia Con dosis de carga 12-24
h Sin dosis de carga 5 días
Asociación de fcos verapamilo, amiodarona
Sospecha de toxicidad antes de suprimir la DGX,
y a las 6h.
Rango terapéutico (ng/ml) 0,5-2 Toxicidad
gt2,5
12
Teofilina
Absorción Oral, depende de la f.f. Metabolismo
hepático, dosis dependiente T 1/2 de eliminación
variable, depende de la edad, función hepática,
cardíaca, enfermedad pulmonar, hábito
tabáquico Excreción orina (10)
por qué monitorizarla?

• Existen muchos factores que alteran su Cl
• Los síntomas de intoxicación se confunden
  nauseas, vómitos, taquicardia
• La monitorización puede ayudar a seleccionar una
  determinada especialidad

13
Teofilina II

• cuando monitorizarla?

• -Cuando la D habitual no se acompaña de una buena
  respuesta clínica
• Sospecha de toxicidad arritmias, convulsiones
• Factores que modifiquen el metabolismo
  interacciones
• fenitoina, fenobarbital //eritromicina,
  propofol, ciprofloxacino

T1/2 (h) Tcee (días) Tiempo de muestreo
Fumador No fumador 4 9 (3-12h) 1-2 2 Pico (2 h tras la administración)
Rango terapéutico 8-20 mcg/ml
14
Fenitoina (DPH)

• Absorción oral lenta
• Distribución 0,6- 0,7 L /kg
• Unión a proteinas plasmáticas 90-95
• Situaciones con baja conc de albúmina quemados,
  cirrosis hepática, síndrome nefrótico
• Situaciones que disminuyen la afinidad de la DPH
  por la albúmina fallo renal, ictericia severa,
  fcos que desplazan, hiperbilirubinemia (gt 15
  mg/dl), uremia
• Metabolismo Hepático, dosis dependiente
• Excreción orina (lt5)

15
Fenitoina II
por qué monitorizarla?

• Por la cinética no lineal
• Para asegurar niveles eficaces cuando se utiliza
  como profilaxis
• Para identificar la toxicidad silente (visión
  borrosa, ataxia, letargia).

cuando monitorizarla?

• Al comienzo del tto
• Durante el tto cumplimiento e interacciones

16
Fenitoina III
T 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo
Dosis dependiente (24h) 5-10 d (hasta 50 d) (48-96h si D carga) 2-4 h tras administración iv 4-8 tras administración oral
Rango terapéutico 10-20 mcg/ ml. Fenitoina
libre 1-2,5 mcg/ml, Tóxico 30-50 mcg/ml,
Letal gt 100 mcg/ml

• Conc 5-10 mcg/ml puede ser terapéutica
• Conc gt 10mcg/ml , 50 pacientes disminuye la
  frec convulsión
• Conc gt15 mcg/ml , 86
• Conc 20 mcg/ml y no respuesta añadir otro
  antiepiléptico

17
Fenobarbital

• Absorción oral 70-90
• Unión a proteinas plasmáticas 20-45
• Metabolismo hepático
• Excreción orina (20-50)

por qué monitorizarlo?
cuando monitorizarlo?
T 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo
49-120 10-25 d No importa
Rango terapéutico 15-35 mcg/ml. Tóxico gt 40
mcg/ml
18
Ácido valproico

• Absorción oral 70-90
• Unión a proteinas plasmáticas 80-90 (dosis
  dependiente)
• Metabolismo hepático
• Excreción orina (3)

por qué monitorizarlo?
cuando monitorizarlo?
T 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo
8-15 h 2-3 d Valle pre-dosis
Rango terapéutico epilepsia 50-100 mcg/ml,
manía 50-125 mcg/ml. Tóxico gt 200 mcg/ml
19
Beneficios de la monitorización de las
concentraciones plasmáticas

• BENEFICIOS directos
• Aumento de la calidad de vida del enfermo y
  mejoría de los síntomas. Disminución de los
  efectos adversos
• Mejor control de las situaciones críticas y/o
  agudas
• Disminución en la aparición de resistencias a un
  antibiótico
• Posibilidad de evaluar la ctad de fco en el
  organismo
• Incremento de la supervivencia en patologías
  graves

20

• BENEFICIOS indirectos
• Mayor conocimiento de la farmacocinética,
  interacciones y factores que motivan ineficacia o
  toxicidad
• Identifica medicamentos con biodisponibilidad
  inapropiada

• Coste de la monitorización
• COSTES directos
• Molestias y riesgos de la extracción
• Costes de las determinaciones
• Costes de los Servicios de monitorización
• COSTES indirectos
• Tiempo de médicos y enfermeras
• Riesgo de ineficacia y toxicidad por
  determinación inadecuada

21
Obtención y procesado de la muestra

• TIEMPO DE EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA
• Las muestras de rutina en el valle, excepto
  urgencia o toxicidad
• Se deben extraer una vez alcanzado el estado de
  equilibrio (después de 5 semividas de tto con la
  misma dosis)
• Fcos con distribución bicompartimental DGX,
  Vancomicina, teofilina, fenitoina iv
• Las muestras obtenidas durante la perfusión iv
  debe tomarse del miembro opuesto
• - Perfusión intravenosa no importa el momento
  de muestreo siempre que se haya alcanzado el
  nivel estable
• AG Valle y pico (30 min (iv), 60 min (im))
• Vancomicina Valle y pico (1h)