ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN ATENCIN PRIMARIA

1

• ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN ATENCIÓN PRIMARIA

2
Fumar es ?? una adicción física y psícológica
?? una conducta aprendida ?? una dependencia
social

• Dejar de fumar supone
• Superar la adicción
• ?? soporte psicológico
• ?? fármacos
• Desaprender una conducta ?? estrategias
  conductuales
• Modificar la influencia del entorno

3
(No Transcript)
4
DETECCIÓN DEL CONSUMO DE TABACO

• Se recomienda preguntar en cada visita por el
  consumo de tabaco y registrar el consumo en la
  historia clínica. La periodicidad mínima de esta
  detección debe ser de una vez cada dos años. No
  es necesario reinterrogar a las personas de las
  que consta en la historia que nunca han fumado y
  son mayores de 25 años. La detección debe hacerse
  en todas las personas mayores de 10 años.

5
Estudio de la fase de abandono
Quiere dejar de fumar en los próximos 6 meses?
No
SÍ
Fase de precontemplación
No
Quiere dejar de fumar en el próximo mes?
Fase de contemplación
SÍ
Fase de preparación
Fase de acción
Fase de mantenimiento
6
30-35
50-60
6 meses
1 mes 10-15
Prevenir recaidas.
Intervención costo efectiva. Realizara
sistemátaticamente por todos los profesionales
sanitarios 500.000 personas dejarían de fumar al
año.
7
LA INTERVENCIÓN MÍNIMA- IFase de precontemplación

• Averiguar si es fumador
• Anotarlo en la historia
• Aconsejar el abandono
• Adecuar el mensaje
• Calidad de vida
• Enfermedades graves
• Ahorro de dinero
• Ejemplo para los que le rodean
• Aportar folleto
• Ayudar en el futuro

8
LA INTERVENCIÓN MÍNIMA- II Fase de contemplación

• Relevancia personal motivaciones y
  preocupaciones.
• Riesgos del consumo.
• Recompensas del abandono.
• Resistencias, obstáculos.
• Recursos disponibles.
• Repartir documentación.
• Ofrecerles nuestra disponibilidad.

5 año
9
Motivos para dejar de fumar
EMBARAZADAS Mayor riesgo de aborto espontáneo y
muerte fetal Mayor riesgo de bajo
peso al nacer

• ADOLESCENTES
• Mal aliento
• Dientes amarillos
• Coste
• Falta de independencia-controlados por los
  cigarrillos
• Dolor de garganta
• Tos
• Disnea (puede afectar al deporte)
• Infecciones respiratorias frecuentes
• PRESION DEL GRUPO DE IGUALES

PADRES Tos e infecciones respiratorias en hijos
de fumadores Rol ejemplar
ADULTOS SINTOMÁTICOS Infecciones de vías
respiratorias altas Tos Dolor de garganta
Disnea Ulceras Angina Claudicación
Osteoporosis Esofagitis
ADULTOS ASINTOMÁTICOS Doble riesgo de enf. del
corazón 6 veces el riesgo de enfisema 10 veces
riesgo de cáncer de pulmón 5-8 años menos de
vida Coste de los cigarrillos Coste del tiempo
de enfermedad Mal aliento Poca conveniencia y
aceptabilidad social Arrugas
TODOS LOS FUMADORES Dinero ahorrado Sentirse
mejor Mayor capacidad de ejercicio
Vida más larga para disfrutar de la jubilación,
de los nietos, etc.
10
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMOFase de preparación-
acción

• Apoyo psicológico tratamiento conductual
• Tratamiento farmacológico
• Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)
• Bupropión
• Terapias combinadas.

11
VALORACIÓN DE LA DEPENDENCIA

• TEST DE FAGERSTROM BREVE
• 1. Cuántos cigarrillos fuma cada día?
• Más de 30 3 puntos
• De 21 a 30 2 puntos
• 11 a 20 1 punto
• 10 0 puntos
• 2. Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y
  fuma el primer cigarrillo?
• Menos de 5 minutos 3 puntos
• De 5 a 30 minutos 2 puntos
• 31 a 60 minutos 1 punto
• Más de 60 minutos 0 puntos
• Se suma la puntuación de las dos preguntas y el
  resultado se valora así de 5 a 6 corresponde a
  dependencia alta, de 3 a 4 a dependencia moderada
  y de 0 a 2 a dependencia baja.

12
Medición de la adicción (dependencia) a la
nicotina. Test de Fagerström

• Cuánto tiempo transcurre desde que se levanta
  hasta que fuma el primer cigarrillo?
• 5 minutos 3 puntos
• 6- 30 minutos 2 puntos
• 31- 60 minutos 1 punto
• gt 60 minutos 0 puntos
• Le resulta difícil no fumar en los lugares donde
  está prohibido?
• Sí 1 punto
• No 0 puntos
• Qué cigarrillo le costará más dejar de fumar?
• El primero de la mañana 1 punto
• Cualquier otro 0 puntos

13
Medición de la adicción (dependencia) a la
nicotina Test de Fagerström (0- 10)

• Cuántos cigarrillos fuma al día?
• lt 10 cigarrillos 0 puntos
• 11- 20 cigarrillos 1 punto
• 21- 30 cigarrillos 2 puntos
• gt 30 cigarrillos 3 puntos
• Fuma más durante las primeras horas?
• Sí 1 punto
• No 0 puntos
• Fuma cuando está enfermo y tenga que guardar
  cama?
• Sí 1 punto
• No 0 puntos
• Total ................
• Baja dependencia ? 4. Media 5 y 6. Alta gt
  7

14
Estudio de la Motivación. Test de Richmond

• Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo
  fácilmente?
• No 0 puntos
• Si 1 punto
• Cuanto interés tiene usted en dejarlo?
• Nada en absoluto 0 puntos
• Algo 1 punto
• Bastante 2 puntos
• Muy seriamente 3 puntos
• Qué cigarrillo le costará más dejar de fumar?
• El primero de la mañana 1 punto
• Cualquier otro 0 punto

15
Estudio de la Motivación Test de Richmond (0- 10)

• Intentará dejar de fumar en las próximas dos
  semanas?
• Definitivamente no 0 puntos
• Quizás 1 punto
• Si 2 puntos
• Definitivamente si 3 puntos
• Cual es la posibilidad de que dentro de 6 meses
  sea no fumador?
• Definitivamente no 0 puntos
• Quizás 1 punto
• Si 2 puntos
• Definitivamente si 3 puntos
• TOTAL Motivación baja ? 6 Moderada 7- 9 Alta
  10

16
Tratamiento conductual

• Realizar lista de motivos para dejar de fumar
  (VENTAJAS, INCONVENIENTES)
• Hoja de registro del consumo diario de
  cigarrillos
• Elegir día para dejar de fumar (día D)
• Comunicar a los familiares, conocidos, trabajo la
  decisión y la fecha de abandono compromiso
• Identificación de las situaciones con riesgo para
  fumar, para evitarlas y preparar estrategias para
  superarlas.
• Aprender a vivir sin tabaco

17
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TABAQUISMO

• Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)
• Chicle de nicotina.
• Parche de nicotina.
• Spray nasal de nicotina.
• Pastillas de nicotina.
• Inhalador bucal.
• Bupropión

18
La Diabetes Mellitus en Atención Primaria
19
DEFINICIÓN

• La diabetes mellitus es un conjunto heterogéneo
  de síndromes hiperglucemiantes que resultan de la
  combinación de un defecto en la función beta del
  páncreas y, por otra parte, de la disminución de
  la sensibilidad a la insulina en los tejidos
  diana.

? Producción hepática de glucosa
? Producción hepática de glucosa
? Producción hepática de glucosa
? Producción hepática de glucosa
? Producción hepática de glucosa
? Producción hepática de glucosa
? Producción hepática de glucosa
Adiposo
Adiposo
Adiposo
Adiposo
Músculo
Músculo
20
Diabetes tipo 2
El 80 tienen obesidad o sobrepeso2
El 50 presenta una o varias complicaciones en el
momento del diagnóstico4
El 92 de los pacientes tiene resistencia a la
insulina1
El 70 de los pacientes son hipertensos (gt
140/90 mmHg)3
El 75 tiene un control glucémico inadecuado5
1. Haffner SM et al. Diabetes Care 1999 22
562568. 2. Hensrud DD. Obes Res 2001 9 (Suppl
4) 348S353S. 3. Colhoun HM et al. Diabet Med
1999 16 3540. 4. UKPDS. Diab Res 1990 13
111. 5. Liebl L et al. Diabetologia 2002 45
S23S28.
21
Elevada Morbimortalidad
22
El impacto de la diabetes tipo
Los pacientes tienen riesgo de
La diabetes es la causa principal de ceguera en
personas en edad laboral.1
El 75 de todas las muertes en la diabetes tipo 2
se debe a enfermedad cardiovascular.1
Se produce nefropatía franca en aproximadamente
el 25 de las personas con diabetes tipo 2.1
Las personas con diabetes tienen 15 veces mayor
probabilidad de someterse a una amputación que la
población general.1,2
1. Kings Fund. Contar el coste. El impacto real
de la diabetes no insulín dependiente. British
Diabetes Association, 1996. 2. Stamler J y cols.
Diabetes Care 1993 16 434444.
23
Diabetes tipo 2 la carga cardiovascular en el
diagnóstico
M O R T A L I D A D 75- 80
Antecedentes previos de ictus1
7
18
ECG anormal2
Hipertensión2
35
4,5
Claudicación intermitente1
13
Pulsos ausentes en el pie2
1. Wingard DL y cols. Diabetes Care 1993 16
10225. 2. UKPDS Group. Diabetes Res 1990 13
111.
24
Diabetes tipo 2 la carga microvascular al
diagnóstico
CONTROL GLUCEMIA
21
Retinopatía1
18
Nefropatía2
20
Disfunción eréctil1
1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990 13 111. 2.
The Hypertension in Diabetes Study Group. J
Hypertens 1993 11 309317.
12
Neuropatía1
25
Fisiopatología
NORMOPESO
? picos post-prandiales. Déficit global.
Páncreas
Intestino
Hiperglucemia
Músculo
Hígado
?Liberación Ác. grasos
? Absorción de glucosa
? Producción de glucosa
IMCgt25
Hiperglucemia en ayunas
Hiperglucemia post-prandial
26
Aumento de la prevalencia
27
Diagnóstico
(Plasma Venoso)
28
Glucemia en ayunas en plasma venoso
lt 100 mg/dl
126 mg/dl (dos determinaciones)
100-125mg/dl
Normal
Diabetes
TTOG (G 2h)
Repetir determinación
gt o 200
lt140
140-199
100-125
TAG
GBA
gt 200 al azar síntomas
29
Cribado

• gt 45 años a todos.
• lt45 años, obesos y con F.R. adicionales para DM.
• Si normal repetir cada 3 años

30
Cribado

• Anual si
• Antecedentes de GBA,TAG, DM gestacional.
• Antecedentes obstétricos macrosomía,
  malformaciones, mortalidad perinatal, abortos de
  repetición.
• Familiar de primer grado con DM.
• IMCgt27.
• HTA.
• Dislipemia.

31
Objetivo del tratamiento

• CONTROL DE LA GLUCEMIA
• Educación diabetológica.
• Dieta.
• Ejercicio.
• Medicación.
• CONTROL DE LOS FRCV.
• HTA.
• COLESTEROL.
• TABACO.
• OBESIDAD.

MICROANGIOPATÍA
MACROANGIOPATÍA
32
Control glucémico
33
Control glucémico

• Es fundamental en el seguimiento de la DM.
• Se asocia a menores complicaciones descenso de
  tasas de retinopatía, nefropatía y neuropatía.
  Una HbA1c de 7 se asocia con menores
  complicaciones microvasculares a largo plazo. (A)
  (Estudios DCCT y UKPDS)
• Un control glucémico estricto puede reducir las
  tasas de mortalidad postinfarto de miocardio. (B)

34
Educación

• Objetivo participación del diabético en su
  cuidado. Base del tratamiento.
• Informar sobre la DM evolución, pronóstico,
  tratamiento. Siempre con enfoque positivo.
  Comunicar nuestra disponibilidad.
• Periódica Los efectos de la educación disminuyen
  con el tiempo.

35
Educación por enfermera

• Al menos 3 visitas al año, repasar y evaluar
• Alimentación
• Ejercicio físico
• Autoanálisis
• Hipoglucemias
• Fármacos orales
• Autoinyección
• Revisión de pies

36
Principios nutricionales

• Evitar hiperglucemia Evitar HC de absorción
  rápida, recomendar alimentos con HC complejos y
  fibra.
• Evitar hipoglucemia Horario de comidas regular.
  Distribuir en 6.
• Ante circunstancias especiales Si uno de los
  componentes de la terapia se altera (dieta,
  medicación, actividad física) otro debe ser
  alterado para compensarlo.

37
Alimentos recomendados
38
Alimentos desaconsejados
Alcohol en exceso
39
Consideraciones especiales

• Edulcorantes
• Desaconsejar edulcorantes a base de azúcar de
  mesa y miel.
• No recomendar edulcorantes calóricos o nutritivos
  (fructosa, dextrosa, sorbitol, manitol, maltitol
  y xilitol).
• Edulcorantes no nutritivos aprobados por la FDA
  aspartamo y sacarina
• Bebidas alcohólicas
• permitir 2 vasos de tinto.
• Alimentos para diabéticos no recomendables

40
Dieta

• Las recomendaciones de la ADA son
• -10-20 de proteínas
• -lt10 grasas saturadas
• -10 grasas poliinsaturadas (?-3)
• -60-70 HC de absorción lenta y
• grasas monoinsaturadas.

41
Ejercicio Físico

• Imprescindible en tratamiento y prevención.
• Aérobico (caminar, bicicleta, nadar).
• 45-60 min/día, 3-5 veces/semana.
• Evitar ejercicio intenso y breve .
• Contraindicado si glucemia gt300 o dificultad
  para reconocer o tratar la hipoglucemia.
• Prevención de la hipoglucemia autoanálisis
  previo suplemento de HC pre y post-ejercicio.

42
Mecanismos de acción farmacológico
Carbohidratos
Inhibidores ?-glicosidasas
Absorción de glucosa
Liberación excesiva de ácidos grasos
Glucosa(G)
G
Defecto en la secreción de insulina
S.U.
I
I
G
G
G
I
G
Insulina
Glinidas
I
Captación reducida de glucosa
G
I
G
I
G
I
G
I
G
I
G
G
Producción excesiva de glucosa
Glitazonas
Metfotmina
Resistencia a la acción de la insulina
43
Inhibidores de a-glicosidasas

• Retrasan absorción intestinal de HC
• Indicación hiperglucemias postprandiales.
• EA flatulencia 30.
• No producen hipoglucemia (Si aparece
  hipoglucemia en combinación con otros fármacos
  tratar con glucosa oral, no sacarosa (azúcar)
• CI Embarazo y lactancia, enf intt crónica,
  cirrosis hep y I.renal(creatgt2)

44
Sulfonilureas
INS

• Estimulan la secreción de Insulina preformada en
  el páncreas.
• EA hipoglucemias prolongadas, aumento de peso.
• Comenzar con dosis bajas. Dosis máx no mejora
  resultados, más EA.
• CI IR, IH grave, alergia a sulfamidas, IAM,
  embarazo.

45
Glinidas
INS

• Secretagogos de acción rápida.
• Control de hiperglucemias postprandiales. Útiles
  en pacientes con horario y distribución de
  comidas irregular.
• EA hipoglucemia (menor riesgo que con SU). No
  dar Repaglinida Fibratos Hipoglucemias graves.
  Discreto ? peso
• CI embarazo, lactancia, IR e IH grave.
• Autorizadas para tto combinado con metformina en
  la UE.

46
Metformina

• Inhibe la neoglucogénesis hepática.
• Elección en obesos, no produce aumento de peso.
  Mejora el perfil lipídico.
• UNICO ANTIDIABETICO QUE DEMOSTRÓ REDUCIR LAS
  COMPLICACIONES MACROVASCULARES (UKPDS)
• EA DIARREA 30. En monoterapia nunca produce
  hipoglucemia.
• CI embarazo, lactancia, alcoholismo, IR, IH
  (precaución en gt 80 años con ClCr lt 60ml/min)

47
Glitazonas
Glu

• Aumentan captación y uso de glucosa por músculo y
  tejido graso, aumentando la sensibilidad de la
  insulina.
• Menor efectividad que las sulfonilureas o
  metformina.
• EA Retención de líquidos. Discreto ? peso.
  Alteración lipídica (rosiglitazona) . No producen
  hipoglucemia.
• CI IC, IH, embarazo, lactancia.
• Monitorizar función hepática el primer año.

48
Criterios de insulinización.

• Pacientes con DM 1 sin reserva funcional de
  célula beta.
• Pacientes con DM 2 con alguno de los criterios
• Descompensaciones hiperglucémicas agudas
  transitorias (estrés, infecciones, corticoides)
• CI de ADO.
• ? peso (no explicable por dieta hipocalórica),
  clínica cardinal, o cetonuria.

49
Insulina

• Se recomienda iniciar con una dosis de insulina
  nocturna (0,1-0,2 UI/Kg en dosis única).
• Cuando se necesite gt30 UI repartirlas 60 en
  desayuno y 40 en cena.
• Pacientes obesos ya tratados con insulina y con
  mal control añadir metformina.

50
Insulina

• Iniciar con NPH para añadir gradualmente Rápidas
  o Mezclas (rápida-NPH)
• Las NPH se administran 30-45antes de la ingesta
  y la Rápida 15-30
• Los análogos Lispro y Aspart, de acción
  ultrarápida, van dirigidos a los picos
  postpandriales
• Recientemente se ha introducido la insulina NPL
  que es similar a la NPH en acción pero permite
  asociarla con Lispro.

51
Diagnóstico
Modificar estilos vida metformina
A1Cgt7
Si
No
Sulfonilurea
Glitazona
Insulina
A1Cgt7
A1Cgt7
A1Cgt7
Si
Si
Si
No
No
No
Intensificar insulina
Añadir glitazona
Añadir insulina
Añadir sulfonilurea
Si
A1Cgt7
Si
No
A1Cgt7
No
Añadir o intensificar insulina
Insulina Metformina /- glitazona
52
Tratamiento integral FRCV
53
Hipertensión arterial
lt130/80
54
Objetivos terapéuticos Diabéticos-HTA
ADA 2007 lt130/80 mm Hg
CONSENSO 2002 SOBRE ND Fase de µAlb PAlt130/80
mmHg.
Fase de Proteinuria PAlt125/75 mmHg.
EHS 2003 En diabéticos PA lt130/80 mmHg
lt130/80
JNC 7 2003 En diabéticos o enfermedad renal PA
lt130/80 mmHg
OMS 2003 En diabéticos PA lt130/80 mmHg
Canadá 2004 Diabetes PA lt 130/80 mmHg
Enfermedad renal PA lt 130/80 mmHg
Enfermedad renal con
proteinuria gt 1g/24 horas, lt 120/75
BHS 2004 Objetivo terapéutico
Audit Standard Diabetes PA lt 130/80
mmHg PA lt 140/80 mmHg
Task Force European 2003 En diabéticos PA
lt130/80 mmHg FID lt130/80. Aconseja AMPA.
55
Tratamiento de la HTA en DM Recomendaciones

Objetivo PA lt 130/80 mmHg

• 
  

JAMA 2003 289 2560-72 J
Hypertyens 2003211011-1053Diabetes Care2007
56
PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg
PAS 130-139 mmHg y PAD 80-89 mmHg.

• Terapia farmacológica modificación de estilo
  de vida. (A).
• IECA, ARA II, Diuréticos, BB, Ca-antagonistas
  son efectivos para disminuir RCV (A)
• Los IECA, ARA II son fármacos de elección como
  fármacos de inicio (D)

• Modificar estilo de vida durante 3 meses, tras
  los cuales, si no se han conseguido los niveles
  marcados comenzar con IECA. (D)

57

• Medicación inicial en DM sin µalbuminuria
  cualquier agente a excepción de a-bloqueantes.
  Considerar costes. Ajustar dosis según respuesta.
• IECA y ARA-II pueden ofrecer ventajas sobre otros
  agentes en algunas situaciones (afectación renal,
  disminución del riesgo cardiovascular).
• BB si antecedentes de angina. BB o IECA si
  antecedentes de IAM.
• Precaución si Tiazida BB, por riesgo de
  deterioro en el control metabólico.
• En países desarrollados utilizar AMPA.

58
Dislipemia
59
Recomendaciones ADA 2.007

• Diabetes más enf. coronaria
• Objetivo LDL lt 70 mg/dl
• Diabetes sin enf. coronaria
• Objetivo general LDL lt 100 mg/dl
• Si tiene bajo riesgo (lt 10) podría esperar la
  terapia con estatinas si LDL lt 130 mg/dl

60
Antiagregación en DM recomendaciones

• AAS 75-162 mg/día como prevención primaria en DM
  tipo 2 gt 40 años ó con RCV alto (historia
  familiar, HTA, fumador, dislipemia y
  albuminuria).
• AAS 75-162 mg/día como prevención secundaria en
  DM con historia de IAM, angina, puentes
  vasculares, ACVA o AIT, enfermedad vascular
  periférica, claudicación intermitente.

Revisión de recomendaciones para la práctica
clínica 2.007
61
Antiagregación en DM recomendaciones

• AAS 75-100 mg/día (Salvo intolerancia o PA
  incontrolada) en prevención secundaria o con alto
  riesgo. (A)
• Clopidogrel si intolerancia a AAS.

62
(No Transcript)
63
Tratamiento integral FRCV

• El tratamiento intensivo de los FRCV
  (hiperglucemia, HTA, dislipemia,
  microalbuminuria) y la prevención con AAS, reduce
  el RCV y microvascular en pacientes con DM 2 y
  microalbuminuria aproximadamente un 50.

STENO II
64
Objetivos terapéuticos
65
lt7
HbA1c ()
Control glucémico
90-130
Glucemia preprandial (mg/dl)
lt180
Glucemia postprandial (mg/dl)
lt130/80
Tensión arterial (mmHg)
lt100
Control lipídico (mg/dl)
cLDL
cHDL
gt40
Triglicéridos
lt150
Diabetes Care 2007

66
(No Transcript)
67
3ª Guías Europeas para la prevención de la
enfermedad cardiovascular en la práctica clínica
2003

• Objetivos Adecuado Inadecuado
• HbA1c lt6.1 6.2- 7.5 gt 7.5
• Glucemia venosa
• Glucemia basal lt 110 mg/dl
  110 125 mg/dl gt 125 mg/dl
• Glucemia capilar
• Glucemia preprandial 70-90 mg/dl
  91-120 mg/dl gt 120 mg/dl
• Glucemia postprandial 70-135 mg/dl
  136-160 mg/dl gt 160 mg/dl
• Tensión arterial lt 130/80 mmHg
• Lípidos
• Colesterol total lt 175 mg/dl
• LDL-Colesterol lt 100 mg/dl

68
Paginas Webs de interes

• Centro de Salud La Alamedilla
• http//laalamedilla.org

Fundación Infosalud. Area Cardiovascular http//w
ww.fundacioninfosalud.org