Estados vegetativos permanentes

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Estados vegetativos permanentes
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Casos notorios que asentaron jurisprudencia

• 1975 Karen Quinlan
• 21 años. Ingresa a UTI en coma después de la
  ingestión de drogas y alcohol. Respiración
  asisitida. Se desconecta el respirador y persiste
  en EVP durante 10 años
• Principio legal Derecho constitucional a la
  intimidad (privacy) por parte del paciente o
  tutores legales. Este derecho incluye el rechazo
  del tratamiento
• Criterio lo que es mejor para el paciente best
  interest

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• Nancy Cruzan
• 25 años. EVP. Los padres solicitan interrumpir la
  hidratación y nutrición por tubo de gastrostomía.
• 1ª sentencia Missouri 1989
• Principio legal Deber del estado de proteger
  la vida.
• Criterio la hidratación y alimentación
  artificial no son tratamiento médico.
• 2ª sentencia Tribunal Supremo 1990
• Principio legal Derecho constitucional a
  escoger, que se extiende al paciente que ha
  quedado incapaz.
• Criterio Prueba clara y convincente de que
  Nancy hubiera preferido morir antes que
  permanecer en EVP.

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• Terry Schiavo
• 2005 . Florida
• 27 años. Paro cardiorespiratorio en 1990 por
  disminución de K, a causa de dieta para
  adelgazar. EVP de 15 años de evolución.
  Hidratación y alimentación artificial.
• Principio legal derecho constitucional a escoger
  que se extiende al paciente que ha quedado
  incapaz.
• Criterio ella no hubiera querido vivir en un
  estado vegetativo.

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Factores que determinaron la evolución

• 1. Casos paradigmáticos que asentaron
  jurisprudencia en EEUU.
• 2. Relación entre los principios
• Beneficencia / Autonomía
• 3. Doctrina católica sobre medios proporcionados
  y desproporcionados.

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Relación entre beneficencia y autonomía

• Primun non nocere como el nivel más básico del
  principio de beneficencia.
• Puede reducirse a una perspectiva vitalista
  proteger la vida biológica a todo precio.
• Desde la década del 70, es equilibrado por el
  principio de autonomía.
• Se debe entender desde un punto de vista de la
  persona abordada integralmente.

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Proporcionalidad terapéutica

• La vida no es un valor tan absoluto que haya que
  mantenerla a cualquier precio.
• Efectos buenos proporcionales a las dificultades
  e inconvenientes que causan, según
• tipo de terapia,
• grado de dificultad y riesgo,
• costo,
• posibilidades de aplicación,
• resultado que se espera,
• condiciones del enfermo, sus fuerzas físicas y
  morales.

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• Nudo de la controversia
• la hidratación y alimentación artificial es un
  cuidado médico o una terapéutica médica?
• Si se lo considera una terapéutica quedaría
  sujeta a la evaluación desde el criterio
  proporcionado-desproporcionado de la doctrina
  católica.

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Juan Pablo II Congreso sobre tratamientos de
mantenimiento vital y estado vegetativo. Marzo
2004

• El enfermo en estado vegetativo, en espera de su
  recuperación o de su fin natural, tiene derecho a
  una asistencia sanitaria básica (alimentación,
  hidratación, higiene y calefacción, etc.). En
  particular quisiera poner de relieve que la
  administración de agua y alimento, aunque se
  lleve a cabo por vías artificiales, representa
  siempre un medio natural de conservación de la
  vida, no un acto médico. Por lo tanto, su uso se
  debe considerar, en principio, ordinario y
  proporcionado, y como tal, moralmente
  obligatorio, en la medida y hasta que demuestre
  alcanzar su finalidad propia, que en este caso
  consiste en proporcionar alimento al paciente y
  alivio a su sufrimiento.
• Si se efectúa su suspensión conciente y
  deliberadamente, termina siendo una verdadera
  eutanasia por omisión".

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(No Transcript)
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Determinación del momento de la muerte

• 1. El sistema nervioso
• 2. Los grados de conciencia
• 3. El estado de coma
• 4. Estados vegetativos
• 5. Diagnóstico de muerte
• 6. Legislación

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El sistema nervioso central

• 
  
• 
  El encéfalo
• 
  se divide
• 
  en tres partes
• 
  -El cerebro
• 
  -El tronco
• 
  del encéfalo
• 
  -El cerebelo

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Cerebro

• Es parte del encéfalo
• Se compone de dos hemisferios, el derecho y el
  izquierdo.
• Iniciación y coordinación
• de los movimientos, temperatura,
• tacto, vista, oído, razonamiento,
• capacidad de abstracción,
• interpretación auditiva,
• Somática, visual
• y la integración de las mismas,
• Emociones, aprendizaje, etc.

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La corteza cerebral
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Tronco del encéfalo

• -Está formado por el cerebro medio, la
  protuberancia y el bulbo raquídeo.
• -En ellos de encuentra los núcleos de origen
• de los doce pares craneales, encargados de
  regular
• las funciones reflejas y vegetativas del
  organismo.
• - Funciones de movimiento de los ojos y la
  boca,
• transmisión de mensajes sensoriales,
  respiración,
• función cardíaca, temperatura, ciclos de
  sueño y vigilia, etc.

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(No Transcript)
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El encefalo
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El estado de conciencia

• -La persona sabe
• Quién
  es
• Dónde
  está
• Con
  quién está.
• Se halla despierto y con capacidad de
  responder estímulos físicos y psíquicos.
• Este estado tiene variaciones que van desde la
  agudeza de pensamiento y la concentración
  profunda, hasta la atención disminuida e incluso
  la somnolencia.

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El estado de conciencia

• Depende de
• Contenido ideas, sensaciones, imágines y
  memoria (experiencia subjetiva). Localizado en
  hemisferios.
• Activación Función localizada principalmente
  en el tronco encefálico (Sistema reticular
  activador).

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Alteraciones del estado de conciencia

• -Obnubilación Estado de somnolencia que se
  alterna con exitacion, en el cual el sujeto no
  puede pensar clara y rápidamente interpreta mal
  sus percepciones. Puede llegar a la confusión,
  con desorientación temporoespacial.
• -Estupor coma aparente del cual sale con
  estímulos vigorosos y repetidos.
• -Hipersomnia o letargia sale, pero solo
  momentaneamente. Se distingue del coma por el EEG.

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Estado de coma

• Es el estado en el cual,
• el sujeto se encuentra inconsciente
• sin responder a las preguntas
• ni a los estímulos (pellizcos, pinchazos),
• conservada su respiración, su circulación,
• con pérdida del control de esfínteres
• y más o menos inmóvil.

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Estado de coma

• -Totalmente inconsciente
• -Funciones de relación suspendidas
• -Funciones vegetativas conservadas
• Es un estado semejante al sueño (koma sueño
  profundo) pero a diferencia del mismo, el consumo
  de oxígeno disminuye y el EEG varía.

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Causas del coma

• 1) Traumáticos
• 2)Tóxicos (simple o combinado)
• 3) Metabólicos
• 4) Vasculares ACV
• 5) Mixtos

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Pronóstico del coma

• El estado de coma termina cuando la persona
  recupera sus funciones neurológicas y puede
  actuar con el medio ambiente.
• Según el tejido dañado
• (por lesión directa o por falta de oxígeno)
• la recuperación será total o con secuelas.

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Estado vegetativo

• -Se recuperan los ciclos de sueño-vigilia, pero
  no se recupera ninguna actividad conductual
  voluntaria ni de orientación respecto de sí
  mismo, ni respecto al medio.
• -Lesión en hemisferios con tronco conservado.
• -Puede ser persistente o permanente
• (3 meses si es traumático y 6-12 meses si es
  vascular)

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Estado vegetativo permanente

• -Estado relativamente estable.
• -No puede ser considerado enfermo terminal.
• -No existe catálogo de pruebas confirmatorias
  (puede haber falso-positivo)
• -Es un enfermo que respira solo, late, parpadea,
  tose, tiene nauseas etc.
• -No se puede precisar la irreversibilidad.

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Evolución del criterio de muerte

• Cuál es el punto clave a partir del cual un
  organismo deja de ser tal, perdiendo la unidad
  que lo constituye?
• Cuándo el proceso de muerte es irreversible?
• La pérdida de qué función o funciones determina
  la irreversibilidad?
• A partir de qué hecho ya no existe la persona
  como totalidad unificada?

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Evolución del criterio de muerte

• Tradición griega La vida asienta en el corazón.
  La diferencia entre la vida y la muerte esta en
  el simple cese del latido.
• Tradición judía la vida está en la respiración.
• El cese de la actividad cardio-respiratoria
• fue determinante de la pérdida
• permenente e irreversible
• del funcionamiento del organismo
• como un todo.

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Evolución del criterio de muerte

• -Aparición de las unidades de cuidados intensivos
  (década de los 50).
• -Aparición de los aparatos capaces de
  reanimación cardiaca y de mantener
  artificialmente la función ventilatoria.
• -Nuevo cuadro clínico coma profundo, daño
  cerebral irreversible que sobrevivían con el
  respirador aunque con el tiempo evolucionaban a
  la muerte.

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Evolución del criterio de muerte

• 1959 Mollaret y Goulon
• Coma dépassé (sobrepasado)
• -Coma apneico (no respira espontáneamente).
• -Ausencia de reflejos tendinosos y del tronco
  encefálico.
• -Cerebro electricamente silente (EEG plano).

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Evaluación del criterio de muerte

• 1968 Declaración de Sindey La muerte es un
  proceso gradual a nivel celular, con tejidos que
  reaccionan de forma diversa ante la falta de
  oxígeno.
• Criterios Harvard criterios que identifican el
  coma irreversible .
• 1. Falta de receptividad y respuesta.
• 2. Ausencia de movimientos (observado por una
  hora).
• 3. Apnea (tres minutos sin el respirador).
• 4. Ausencia de reflejos (troncoencefálicos y
  espinales).
• 5. EEG isoeléctrico (gran valor confirmatorio)
• 6. Excluir hipotermia (menos de 32.2 ºC) y
  depresores del SNC.
• 7. Repetición de todos los test a las 24 hs.

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Evolución de los criterios de muerte

• 1971 Código de Minnesota
• 1. Lesión intracraneal conocida e irreparable.
• 2. Ausencia de movimientos espontáneos.
• 3. Apnea (cuatro minutos).
• 4. Ausencia de reflejos troncoencefálicos
• pupilar, corneal, cilioespinal, oculovestibular,
  oculocefalico, nauseoso.
• 5. Invariabilidad durante al menos 12 hs.
• 6. EEG no obligatorio.
• 1976 Código Británico.

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Evolución del criterio de muerte

• 1981 Informe de la Comisión Presidencial.
• Criterio adoptado por la mayoría de los países
  para definir la muerte encefálica.

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Criterios de muerte estado actual

• Criterio Pruebas asociadas

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Criterio de todo el encéfalo
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Criterio de muerte del tronco
encefálico
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Criterio de muerte de la neocorteza cerebral

• - Entrarían aquí los enfermos en estado
  vegetativo permanente (EVP) y los anencefálicos.
• Falencias
• 1. Cambio radical en la concepción de muerte.
• 2. Funciones cognitivas difíciles de explorar.
• 3. Sin criterios para diagnosticar el EVP y su
  irreversibilidad.

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Conclusión

• -Entre la muerte encefálica y la de tronco no hay
  grandes diferencias.
• La actividad aislada cesa en horas.
• -El EEG no agrega nada que no pueda determinarse
  por la clínica, con parámetros claramente
  determinados y compartidos por la comunidad
  científica internacional.

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Legislación Argentina

• Ley 24.193/93
• A) Ausencia irreversible de respuesta cerebral
  con pérdida absoluta de la conciencia.
• B) Ausencia de respiración espontánea.
• C) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación
  de pupilas fijas no reactivas.
• D) Inactividad encefálica, corroborada por medios
  técnicos y/o instrumentales adecuados a las
  diversas situaciones clínicas, cuya nómina será
  periódicamente actualizada por el ministerio de
  Salud y Acción social con asesoramiento del
  INCUCAI.