Aspectos de costoefectividad relacionados con el tratamiento antirretroviral

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Aspectos de costo-efectividad relacionados con el
tratamiento antirretroviral

• Dr Julio S castro M

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Multiples facetas del uso de genéricos en HIV
Equidad Disponibilidad Costos Eficacia Eticos
Morales Legales nacionales Legales
internacionales Económico
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Preguntas fundamentales

• Cual es el obejtivo fundamental de HAART
• Mejorar calidad y cantidad de vida
• Cambiar la historia natural (reloj de arena)
• Mejorar el perfil de trasmisibilidad
• Como se evalúa la efectividad del Tto
• El costo que se invierte en HAART es útil
• Esto es igual para America Latina que USA
• Cual es nuestro compromiso ético (en relación a
  medicación) con nuestros pacientes

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Preguntas fundamentales

• La situación económica de AL es comparable con
  Africa .
• Cual es la limitante al acceso a drogas ARV en
  Venezuela hoy en día

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Pregunta

• Cuan efectivo es el tto antiretroviral
• Comparado contra nada.........

6
(No Transcript)
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Trends in Age-Adjusted Rates of Death due to HIV
Infection, USA, 1982-1998
Aquí , se logro Cambiar la historia
Moraleja Harrt Vs No tto mejora mortalidad y
morbilidad
Using the age distribution of the projected
year 2000 US population as the standard.
Preliminary 1998 data
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Conclusión

• La data revisada en los ultimos años no deja
  opción para mucha duda el tratamiento ARV de alta
  eficacia CAMBIO la historia natural de la
  enfermedad............
• Pero a que costo

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Ahora en caso de droga nueva o comparadora.......

• Como hemos analizado tradicionalmente a estas
  moleculas .
• Muchos estudios . Diferentes end points
• Cual seria nuestra actitud ante drogas sin
  respaldo científico.....

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Niveles de evidencia Cientifica

• Equivalencia bioquímica
• Droga A(500 mgs) Droga B(500 mgs)
• Equivalencia biológica
• En este caso se quiere demostrar que Droga A
  tiene el mismo efecto farmacológico que droga B
• Equivalencia clínica
• Droga A tiene la misma capacidad de producir un
  evento final (reducción de carga viral) que la
  droga B

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Niveles de evidencia Cientifica

• E. Bioquimica Supone pruebas físico químicas ,
  vigilancia permanente.
• E. Biológica Curva de concentración tiempo
  iguales, costos 15-20.000 . Tecnología
  dependiente. 20-40 sujetos FDA.
• E. Clínica Estudios multicéntricos , para medir
  una diferencia de 10 necesitaríamos 2500 en cada
  brazo 200-300.000

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Concepto de Equivalencia CI 95
80-125
Fc
AUC
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Mismas AUCt pero..
Cmax diferentes
Fc
AUC
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Requerimientos para medir eficacia clínica
comparable

• Diseño acorde (ciego o cross over)
• Numero de muestra
• 957 en cada brazo para medir diferencia de 5
• Efectos secundarios
• Intención de tratar
• El evento final pueder ser muy lejano

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Perfil de drogas difíciles

• Costo del evento falla es importante
• VIH , Tx, Embarazo, Teratogenicidad, Cancer
• Los fracasos se miden en miles de dolares
• Margen terapéutico estrecho
• Efectos secundarios importantes
• Estrategias de rescate pobres
• Inercambiabilidad difícil de predecir

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Características de drogas que si necesitan
demostración de bioequivalencia

• Indicacion Enfermedad Grave
• estrecha ventana terapéutica
• Absorción variable
• Alta relación de excipientes

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Data de eficacia en genéricos ARV

• E.Biológica Hasta los momentos no hay
  publicaciones. Cipla revelara datos en 1er
  trimestre 2003 para AZT, 3TC y combos en sujetos
  sanos. (FDA)
• E. Clínica Solo data preeliminar de Cipla
• AZT,3TC, Nevirapine AZT, d4T, Nevirapine
• Evento final Cd4-CD8 , no controles , cohorte
• 347 pacientes naive, Cd4 basal 144
• 64 aumentaron CD4 en 1er año, 23 IO, 6
  fallecieron
• Cita personal Jodep Gugpta Director médico Cipla
• Brasil Solo reportes periodísticos de
  efectividad
• Argentina demanda de los usuarios a los médicos
  e instituciones por uso de genéricos(nota de
  prensa)

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Politicas InternacionalesStandard de
bioequivalencia

• Las drogas No complicadas
• Puede ser hecho con BE de una dosis
• El 90 de IC de la AUCt en referencia al producto
  debe estar entre 80-125
• Debe cumplirse tanto para los datos provenientes
  de transformaciones logaritmicas como data
  corregida por contenido de droga
• Estudios de efecto de comida pueden ser
  necesarios

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Criterios de calificación de OMS para entrada a
programa de medicina esenciales

• Basada en documentación textual
• Visitas in situ de laboratorios
• Normas de buen práctica de Manofactura
• Historial de producción
• Historial de submisión a agencias federales para
  aprobación, locales o regionales (FDA, EAFFD)

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Lista de medicamentos aprovados en programa de
medicamentos esenciales para Tto de HIV de OMS
Actualizada 16/12/2002
Essential Drugs and Medicines Policy
World Health Organization
Droga Laboratorio Droga
Laboratorio

• Nevirapine Rambaxy, Cipla
• Ritonavir Abbott
• Rit/lop Abbott
• Saquinavir Roche
• Stavudine BMS
• Zalciitabine Roche
• AZT Combino,Rambaxy, Cipla, GSK

• Abacavir GSK
• Amprenavir GSK
• Ddi BMS
• Lamivudine Rambaxy, Cipla, GSK
• Lam/Zid Rambaxy, GSK
• Lam/Zid/Abac GSK
• Nelfinavir Roche

Argentina, Canada, Denmark, Estonia, Finland,
France, Hungary, India, Italy, Malaysia, Mexico,
Netherlands, Philippines, South Africa, Sweden,
Switzerland and Zimbabwe.
Acces to HIV Drugs and diafgnostics Of
acceptable Quality
www.who.int/medicines
UNAIDS,UNICEFUNFPA,WHO
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Conclusión 1

• Cual nivel de evidencia necesitamos HOY en
  Venezuela para usar medicamentos con
  seguridad????
• Cual nivel de evidencia requerimos para drogas
  antiretrovirales (diferentes standars)
• Cual es el nivel mínimo de evidencia minima
  ACEPTABLE

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Propuesta

• E. Bioquímica POR SUPUESTO mas vigilancia
  permenente!!!!!
• E. Biológica deseable(críticas) , al menos
  referencial , si suponemos que para HAART puede
  haber variaciones raciales-geograficas.
• E. Clínica Si , aunque no necesariamente local ,
  hasta ahora hemos requerido de los originales
  pruebas CONTUNDENTES de eficacia . Necesaria
  para efectos secundarios.
• Debemos usar como referencia aprobación de
  organismos internacionales OMS , UNICEF etc.

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Pregunta

• Entendemos que los costos son importantes,
  revisaremos algunos aspectos de costos y
  efectividad.
• Pareciera que si tuvieramos que escoger entre
  varias estrategias mas económica, como decidir
• Aspectos de evidencia son el primer paso
• Analisis costo-efectividad

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Costos referenciales

• Costo de desarrollo de molecula 800 m US
• Brasil Gasto solo en ARVs
• 1996 34 millones de - 1997 224 millones
• 1998 305 millones --1999 326 millones
• 2000 303 millones -- 2001 232 millones
• USA 1991 costo de complicaciones 38.000 /p
• Estos sólo son costos directos
• Los costos indirectos se calculan en 3-4 veces
  los directos
• Los muertos no son baratos .... Son carísimos

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Ejemplos de estrategias costo-efectivas

• Estrategia Costo (año de vida
  salvado)
• Rad Ca mama 300.000
• Hipercolester 47.000
• Dialisis 150.000
• Pcp Tto 2500
• MAC 31.000
• HAART 13-23.000
• SIDA perinatal 30-50
• By pass AoC 113.000
• TBC 3-5

Alguien dudaría en dar radiación a CA mama???????
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Es costo efectivo HAART

• No Si
• Tanzania Costa Rica
• Vietnam Mexico
• Colombia

Explicación Esta relación esta modelada por
factor ingreso (GNP) Y gasto en salud (HIV),
cunado esta relación es 1 4 , comieza a ser
Costo efectiva Malawi GNP 271
Gasto 300 Sur Africa GNP 2000
Gasto 8700 Venezual GNP 6000
gastos 27000
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Como evaluar las alternativas

• Ante la posibilidad de estrategias diferentes
  (Original Vs Generico) como evaluamos esta
  alternativa .
• Análisis de costo-efectividad
• Análisis de costos (para el final)
• Análisis de efectividad(ya discutido)

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Basamentos del modelo

• New england Journal Of Med Vol 344 No11 Marzo 15
  2001.
• Modelo deterministico basado en simulación de
  Monte Carlo.
• Estimación de curso modificado de enf.
• Tendencia por regresión lineal.
• Costos en Venezuela(Haart, CV), AL para IO .
• No hay estimación de pérdida de productividad

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Probabilidad de mantenerse indetectable
Direfencial 10
Original
1.00
Generico
0.80
Hay diferecial muy escaso
0.60
Cd4 muy bajo
0.40
0.00
3a
2a
5a
0
l
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Modelo Deterministico para Haart

• Escenario A Original
• 2a 95 indetectab
• 3a 90
• 4a 85
• D4t/3Tc/IP
• 100 pacientes
• Cd4 similares
• Costos Directos
• Tratamiento, IO,CV,Fe
• Reducciòn 50 CV
• IO 10 de la falla
• No muertes
• Costos MSDS 2003

• Escenario Generico
• 2a 93
• 3a 85
• 4a 75
• D4t(g)/3TC(g)/IP(O)
• 100 pacientes
• CD4 similares
• Costos directos
• Tratamiento , IO, CV,Fen
• CV 100 costos(150 US)
• IO 10 de fallas
• Costos MSDS enero 2003

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Original
CD4 bajo
Generico
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(No Transcript)
33
(No Transcript)
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Moraleja

• No siempre los mas barato resulta menos costoso
• Costo efectividad pueder ser muy complejo
• Aún escasas diferencias en efectividad , pueden
  generar costos importantes............
• Por eso es tan importante demostrar al menos
  igual eficacia(recordar los niveles de certeza en
  relacion a medicantos)
• Pero aun suponiendo igual efectividad entre
  generico y originales , como escogemos entre los
  genéricos ..................veamos COSTOS

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Precios Comparativos MSF OMS(Nov 2002)
Laboratorio Ddi 3TC
D4T AZT
BMS GSK Aurobindo Cipla GPO Hetero Rambaxi
310 197 426 650 248
55 31 53 73 47 49
548 140 198 277 183 180
234 66 126 163 93 100
Precio en dolares/año Precios segùn
calificación pais OMS IDH Fuente OMS MSF
www.accessmed.msf.org
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Precios Comparativos MSF OMS(Nov 2002)
Laboratorio Efavirenz NVP Ind
NFV Lop/rit

Roche Boeringher Abbott GSK MSD Aurobindo Cipla GP
O Hetero Rambaxi
2704 1533 2026 2007
438 112 208 244 146 166
500 3833
500 438 589 658 570
600 589 913 986 786
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Datos de costo en Venezuela 2003
Droga tipo
costo tab
Ddi Original
0,53 Ddi
Generico(india)
0,49 Ddi
Generico (Cuba)
0,72 Efavirenz Original
0,57 Efavirenz
Generico (india)
0,56 Indinavir Original
0,30 Indinavir
Generico(india)
0,30 Indinavir Generico
(India) 0,37 Lamivudine
Original
1,52 Lamivudine
Generico(India)
0,18 Lamivudina Generico(India)
0,17 Lamivudine
Generico (Cuba) 0,52

precio de gaceta oficial compra con exoneracion
de impuesto 2003
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Datos de costos en Venezuela 2003
Droga tipo
costo tab
Nelfinavir Original
0,95 Nelfinavir
Generico(india)
0,48 Ritonavir
Original
1,29 Ritonavir Generico
(Cuba) 0,72 Stavudine
Original
3,00 Stavudine
Generico(India)
0,08 Stavudine Genrico (india)
0,08 Satuvudine
Genrico(Cuba)
1,85 Zidovudina Generica(USA)
0,15 Zidovudina
Generica (India)
0,11
precio de gaceta oficial compra con exoneracion
de impuesto 2003
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Conclusión

• Los medicamentos ARV por sus características
  particulares deberían tener nivel de exigencia
  usado a nivel internacional
• Cumplir los tres niveles
• Cumplir regulaciones internacionales
• Una vez cumplida la premisa anterior escoger solo
  los que presentan un perfil de costo lógico
• Es necesario discutir sobre otros aspectos
  relacionados como
• Intercambiavilidad Equidad
• Responsabilidad legal de prescriptores y entes
  gubernamentales