cholangite biliaire primitive

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CHOLANGITE BILIARE PRIMITIVE
CHU DE BATNA Service de médecine interne
Réalisé par Dr merdaci 2019
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• PLAN
• DEFINITION
• INTERET DE LA QUESTION
• ÉPIDÉMIOLOGIE
• PHYSIOPATHOLOGIE
• DIAGNOSTIQUE POSITIF
• CLASSIFICATION
• DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENCIEL
• PRONOSTIC
• TRAITEMENT
• CONCLUSION

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DÉFINITION

• Au début appelée par cirrhose biliaire primitive
  
• CHOLANGITE BILIARE PRIMITIVE est une maladie
  hépatique chronique autoimmune cholestatique
  ,caractérisée par cholestase, serologie d
  antimitochondrie (AMA) ou specific FAN, avec de
  cholangite destructrice lymphoplasmocytaire des
  petites voies biliaires intrahépatiques (lt 100
  µm) à lhistologie ,

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INTÉRÊT DE LA QUESTION

• Maladie de cause inconnue,
• le plus souvent diagnostiquée chez la femme après
  40 ans.
• La présence danticorps antimitochondries est
  observée chez la majorité des patients
• Actuellement, le diagnostic est généralement posé
  à un stade précoce
• la maladie progressait généralement sur une
  période de 10 à 15 ans vers la cirrhose,
• Le traitement est représenté par lacide
  ursodésoxycholique et par la transplantation
  hépatique quest indiquée en cas de défaillance
  hépatique ou daltération de la qualité de vie.

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ÉPIDÉMIOLOGIE

• Lincidence annuelle en Europe, USA et au Japon
  0.33- 5.8 cas /100 000.
• la prévalence1.91- 40.2 cas /100 000.
• female-male ratio est 9 1.
• Dg est posé plus souvent entre 30 - 60 ans

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PATHOGENIE

• Letiologie de CBP est incertaine .
• Levidence de processus autoimmune in which
  mechanismes autoreactives effecteurs sont dirigés
  vers self-epitopes expressées au les petites
  cholangiocytes
• La CBP est une maladie résultant de la
  combinaison de facteurs génétiques et de facteurs
  denvironnement.
• La perte de tolerance dauto-antigene
  mitochondrique est trés précoce

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Risk Factors and Associations for PBC
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(No Transcript)
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DIAGNOSTIC POSITIF
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• Histoire naturele chez un patient avec
  CBP4 stades
• 1. Préclinique ou silencieux
• 2. Asymptomatic
• 3. Symptomatic
• 4. Préterminale ou insuffisance hépatique
• pas nécessaire passer a travers tout les 4
  phases

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Natural history of primary sclerosing
cholangitis, 2017 elsevier
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• Préclinique ou silencieux
• anti-M positive isolée , bilan hépatique
  normal, prendre jusquà 22 ans
• La CBP asymptomatic
• -60 des patients nont été présentés aucun
  signes cliniques
• -découvrit fortuitement par élevation
  phosphatase alkaline et AMA suite de bilan
  dexploration habituelle et manifestation
  autoimmune

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• La CBP symptomatic
• Le sujet typique jeune femme

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• Prurit generalisé et intermittent, mais peut
  etre persistent,genant . Plus severe au les
  membres,aggravation nocturne
• 80 des patients
• Fatigue les causes nonhepatique de fatigue
  chronic doit etre exclut
• 81 des patients, somnolence excessive
  daytime et gène au qualité de vie
• Mechanisme exacte est inclaire(dysfonction
  mitochondriale ?! ,

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• Dlr bdominale et discomfort localisé en HCD
  17-10 de pts
• Autres symptomes
• Hyperlipidemie( Xanthelasma , Xanthomata)
• signes de déficit en vitamin A, D, E, or K
• atteinte osseuse
• Hepatosplenomegalie
• Signes de HTP , IHC au stade tardive

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Les maladies qui plus souvent associées avec CBP
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• biologie
• Bilan hépatique
• Alkaline phosphatase ,GGT élevé presque chez
  tout les patients
• Bilirubin normal dans les stages précoces
• ALT , AST lt3 N si gt5 N plus souvent HAI
  associé
• profile Lipidique
• légère élevations (LDL and VLDL) et striking
  elevations HDL
• Marqueurs serologique
• Antimitochondrial antibodies (AMA) 95
• rheumatoid factor (70), anti muscle lisse(66),
• FAN (50), and antithyroid (41).

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PBC-Specific ANAs and Clinical Correlation
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• Histopathologie
• PBH nécessaire si
• Anti-M2 absents , Suspicion dHAI (overlap)
• Lésion typique
• Cholangite destructrice non suppurée
  ,Sensibilité lt 50
• Autres lésions Ductopénie ,Granulomes
  ,Réaction ductulaire , Inflammation portale

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Histopathologie de CBP
A, Photomicrograph of stage 2 PBC. Mononuclear
inflammatory cells expand the portal tracts, with
some disruption of the limiting plates (interface
hepatitis). The bile ducts are surrounded by
inflammatory cells, B,Photomicrograph of stage
4 PBC. Cirrhosis, with areas of fibrosis
surrounding the hepatic parenchyma, is present. A
dense mononuclear inflammatory infiltrate is
still seen in the portal tract, with interface
hepatitis
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Les anomalies histologiques CBP
Stage 1 a damaged bile duct is surrounded by
chronic inflammatory cells. Stage 2
proliferation of abnormal bile ductules and
chronic inflammation of portal tract. Stage 3
portal fibrosis. Stage 4 cirrhosis
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Les différents stades histologiques selon LUDWIG
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• Radiologie
• PBC ne montre aucune anomalité hépatique
  morphologiquement détecté par limagerie mais
  les patients nessecitent une echo AB pour
  éliminer autres causes cholestatiques /neoplasies
• Limagerie peut identifier HTP, splenomegalie or
  ascites Chez CBP au stades avancées
• Aussi lymphadenopathie a été reporté dans 62 to
  88 surtout au region periportale.
• Bili IRM pour mieux visualiser l arbre
  biliaire intra / extrahepatic
• Echo-endoscopique équivalent au bili-IRM mais
  particularité au the distal bile duct
• Elastographie(fibroscan Echosens, Paris,
  France) noninvasive pour évaluer le dégree de
  fibrose

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diagnostic

• Le diagnostic de CBP est généralement facile. Il
  est basé sur 2/ 3 des critères
• 1. présence danomalies biologiques portant
  préférentiellement sur PAL 1,5 et GGT
• 2. présence dAMA en immunofluorescence
  indirecte (titre gt 1/40) confirmée par (Elisa) ou
  western blot ou autres autoAg spécifique
  sp100- gp210
• 3. présence de lésion de cholangite destructrice
  lymphocytaire à lhistologie

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Formes particulières de CSP

• Overlap syndrome
• Signes concomitants de CBP et dHAI 15
• Diagnostics simultanés 60 des cas
• Diagnostics consécutifs CBP gt HAI 30 des cas
• Diagnostics consécutifs HAI gt CBP 10 des cas

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• CBP avec anti-M negative
• La clinique, le biochemie et lhistologie comme
  CBP classic mais AMA na pas été objectivé par
  IFI or immunoblotting techniques.
• Représente 5 des cas
• Les Patients avec CBP AMA-negative montrent une
  clinical course et réponce therapeutic au UDCA
  similaire par rapport chez les patients
  AMA-positive

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DIAGNOSTIC DIFFÉRENCIEL
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EVOLUTION ET PRONOSTIC

• CBP intraité peut etendre jusqua une période de
  15-20 ans
• Mayo risk score model pour évaluation le
  pronostic ,surtout chez les patients
  candidats aux transplantation hépatique ,
• basé sur lage, tx bilirubin, tx albumin, TP,
  oedème score, et lusage des diuretics,

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PREDICTING SURVIVAL
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TRAITEMENT
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• BUT
• Limiter lactivité de la maladie et les
  rechutes
• Traiter les formes associés
• Diminuer le risque dévolution vers la cirrhose
  et ses complications

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• 2-Les moyens
• Acide urodésoxycholique(UDCA)
• Acide Obeticholique
• Fibric acid derivatives
• Transplantation hépatique

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• Acide urodésoxycholique
• Mechanisme daction

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• 2 à 3 prises par jour (au cours des repas).
• 1h avant ou 4h aprés des prises de
  cholestyramine.
• A dose progressive en cas de maladie sévère.
• Effets secondaires (lt10)
• Diarrhée (souvent transitoire).
• Douleurs abdominales, ballonnements.
• Pas de contre-indication pendant la grossesse
  (y compris au 1er trimestre) ou lallaitement.
• Contrôles biologiques tous les 3 à 6 mois

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• Acide Obeticholique
• Approvée en 2016 par USA ,EU
• 6-ethyl chenodeoxycholic acid farnesoid X
  nuclear receptor agonist nouveau acide
  biliaire synthétique
• Plus puissant que UDCA
• la dose 510 mg/j, selon EASL (initial dose 5
  mgpuis dose titration 10 mg according to
  tolerability at 6 mnths).

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Results of treatment with obeticholic acid in
primary biliary cholangitis
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• Bezafibrate / fenofibrate, sont agonists de
  peroxisome proliferator-activated receptors
  effets favorables lors administrer combinées
  avec UDCA). 400 mg/j
• Budesonide est un corticoide avec moins effets
  2 aires que prednisone , peut utilisé chez les
  patients avec réponce insufficient au UDCA.
• Immunomodulators (methotrexate,colchicine,)
  EASL pas d efficacité

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ALGORITHME PRATIQUE
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Critères biologiques de réponse à l UDCA
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Treatment des symptomes lies au cholestase

• Traitement du prurit Prévention de
  lostéoporose

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• Nutrition
  Fatigue

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• Traitement de lhypertension portale

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• La surveillance AASLD 2018
• bilan hépatique 3-6 mois
• TSH annuelle
• densitométrie osseuse 2 ans
• vit A,D,E et TP annuelle si BT 20
• endoscopy haute 1-3 ans si cirrhose,
  elastographie 1.7 kpa
• Echo /- aFP chez les cirrhotique
  chaque 6 mois

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Conclusion

• Le diagnostic de CBP ne nécessite pas de PBH dans
  90 des cas.
• Un syndrome de chevauchement (CBP HAI) est
  présent dans 10 à 15 des cas.
• Le traitement par AUDC est bien toléré et
  efficace notamment aux stades précoces.
• La survie sans TH est corrélée à la réponse
  biochimique sous AUDC.
• Il nexiste pas dautre traitement validé,
  excepté la TH au stade terminale

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merci