Asma Bronquial : Lactante y Preescolar

1

• Asma Bronquial Lactante y Preescolar

2
Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar

• Dilema diagnóstico
• Naturaleza multifactorial de las sibilancias
• Descripción de Fenotipos / Confusos
• Dificultades en la evaluación funcional
• Desafío terapéutico.

3
Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar

• Sibilancias naturaleza multifactorial
• Infecciones virales
• Inmadurez del sistema inmune
• Factores pre y post-natales ( tabaco )
• Genes
• Epigenética
• Carácterísticas fisiológicas y anatómicas de un
  pulmón en desarrollo

4
Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar

• Sibilancias Frecuentemente
• Se asocia a IRAB viral
• Eur. Respir. J. 32, 10961110 (2008).
• No se asocia a inflamación subyacenre de la vía
  aérea.
• J. Allergy Clin. Immunol. 117(2 Suppl. 1),
  S216(2006).
• Evolución
• Coexisten sibilante transitorio / sibilantes
  persistentes
• N. Engl. J. Med. 332, 133138 (1995).
• Am. J. Respir. Crit. Care Med. 172, 12531258
  (2005).

5
Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar

• 50 de los preescolares tienen el antecedente
  de 1 episodio de sibilancias a los 6 años.
• N Engl J Med 1995332133-8.
• Solo 30 de los preescolares con SR tienen asma
  en edad de 6 años.
• J Allergy Clin Immunol 2003 111661-75.
• No existe un marcador específico ( genético y/o
  biomarcador )
• Allergy 199954(suppl 49)24-8.
• lt 3 años peor control de su AB .
• J Allergy Clin Immunol 2003111661-75.

6

• Fenotipos

7
Fenotipos

• Inicio y duración de la sibilancias ( Cohorte De
  Tucson )
• Estado atópico
• Pattern de síntomas

Pediatric Health (2010) 4(3), 267275
8
Fenotipos

• Inicio y duración de la sibilancias
• Estado atópico
• Pattern de síntomas

• Términos confusos
• Sobreposición de fenotipos
• Movilidad entre fenotipos

Pediatric Health (2010) 4(3), 267275
9
Fenotipo Inicio y duración de los síntomas
Martinez. N Engl J Med 1995 332133-8 Pediatrics
2002109362-367
10
Fenotipo Inicio y duración de los
síntomas.Transitorios

• Prematuridad
• Tabaquismo durante el embarazo
• Tabaquismo pasivo
• Madre adolescente

N Engl J Med 1995 332133-8 Pediatrics
2002109362-367
Lancet 348, 10601064 (1996) N Engl J Med 1995
332133-8 Allergol et Immunopathol
200836(5)280-90
11
Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 12531258,
2005
12
Fenotipo Inicio y duración de los
síntomas.Persistentes
N Engl J Med 1995 332133-8 Pediatrics
2002109362-367 Allergol et Immunopathol
200836(5)280-90
13
Fenotipo Inicio y duración de los
síntomas.Persistentes

• Persistente no atópico 40
• IRA baja por VRS
• Lancet 354, 541545 (1999).

N Engl J Med 1995 332133-8 Pediatrics
2002109362-367 Allergol et Immunopathol
200836(5)280-90
14
Fenotipo Inicio y duración de los
síntomas.Persistentes
N Engl J Med 1995 332133-8 Pediatrics
2002109362-367
15
Fenotipo según atopía

• Persistente atópico 60
• Deterioro de la función pulmonar / Asma
  Bronquial
• IgE total
• J. Allergy Clin. Immunol. 104,2836 (1999).
• J. Allergy Clin. Immunol. 108, 709714
  (2001).
• Lancet 368, 763770 (2006)
• J. Allergy Clin. Immunol. 111, 661675
  (2003).

16
Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp
12531258, 2005
17
Fenotipo Inicio y duración de los
síntomas.Tardios
Allergol et Immunopathol 200836(5)280-90
18
N6.265 Sibilancias 6-18-30-42-54-69-81
m Evaluación Fx P HRB TC Asma y atopía clínica
Thorax 200863974980
19
Riesgo de Asma a los 91 meses
Precoz transitorio 8.5 Precoz
Prolongado 36 Intermedio 92.8 Tardio
76.2 Persistente 92
Thorax 200863974980
20
Fenotipos pattern de sibilancias
21
(No Transcript)
22
Sibilancias episódicas

• Grupo más frecuente.
• Clin. Exp. Allergy 33, 573578 (2003)
• N Engl J Med 1995 332133-8
• Eur Respir J 2008 32 10961110
• Factores de riesgo prematuridad , exposición a
  tabaco , atopia.
• Duración variable
• Eur Respir J 2008 3210961110
• Fenotipo variable
• Eur Respir J 2008 32 10961110
• Función pulmonar normal
• J. Allergy Clin. Immunol. (2010)

23
Sibilancias multigatilladas

• Muchos gatillantes
• Mayor riesgo de desarrollar asma bronquial
• Duración variable
• Función pulmonar disminuida independiente del
  estado atópico
• Lancet 354, 541545 (1999).
• J. Allergy Clin. Immunol. (2010) (In press)
• Eur. Respir. J. 32, 10961110 (2008).

24
Symptom-pattern phenotype and pulmonary function
in preschool wheezers
J Allergy Clin Immunol 2010126519-26
25
Problemas de la clasificación según Fenotipos

• En la clasificación ERS
• Evita el término de Asma
• Presentación variable.
• Las características clínicas de cada fenotipo
  tienen una modesta asociación.
• Carqcterísticas objetivas de cada fenotipo son
  costosas , difíciles de realizar, o plantean
  problemas éticos.
• Clinical Experimental Allergy, 40,
  11301141
• Eur Respir J 2008 3258592.
• J Allergy Clin Immunol 2010 126489490.
• Acta Pædiatrica 2010 99, pp. 5660
• E

26
Factores de Riesgo
27
Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes

• Sensibilización alérgica temprana . Marcha
  atópica
• Síntomas y diagnóstico de Asma Bronquial
• Disminución de función pulmonar
• Lancet 368, 763770 (2006)
• J Allegy Clin Immunol. 19908565-74.
• Immunol Allergy Clin North Am. 199818 25-33.
• Infecciones Virales
• Función Pulmonar
• Interacción Gen / Ambiente

28
Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes

• Sensibilización alérgica temprana
• Diagnóstico de Asma Bronquial
• Disminución de función pulmonar
• Lancet 368, 763770 (2006)
• Infecciones Virales
• Función Pulmonar
• Interacción Gen / Ambiente

29
Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 12531258,
2005
30
Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes

• Sensibilización alérgica temprana
• Diagnóstico de Asma Bronquial
• Disminución de función pulmonar
• Lancet 368, 763770 (2006)
• Infecciones Virales
• Interacción Gen / Ambiente

31
The Arizona Childrens Respiratory Study
RISK OF WHEEZE AFTER RSV LRTI VS CONTROLS
p 0.05 p 0.01 p 0.001
5

4


3

Odds Ratios (95 CI)

NS
2
1
0
6 years
8 years
11 years
13 years
N 207 children with mild RSV LRTI first 3 yrs
not hospitalized
Stein RT, et al. Lancet. 1999354541-5
32
RSV LRTI RISK FACTOR FOR ASTHMA WHEEZING
Risk of Wheezing and/or Asthma




of Group
Sigurs et al. Am J Resp Crit Care Med. 2005
171137 Am J Crit Care Med. 2000 1611501
Pediatrics 199595500
33
Wheezing Rhinovirus Illnesses in Early Life
Predict Asthma Development in High-Risk Children
Am J Respir Crit Care MedVol 178. pp 667672, 2008
34
Indice Predictivo de Asma Bronquial
35
Indice Predictivo de Asma ( API )
API positivo estricto 76 probabilidad de AB en
edad escolar. API negativo 97 probabilidad de
ausencia de AB en edad escolar
J Allergy Clin Immunol 2010126212-6. Allergol
et Immunopathol 200836(5)280-90
36
J. Allergy Clin. Immunol. 114, 12821287 (2004).
37
Severity of obstructive airways disease by age 2
years predicts asthma at 10 years of age

• Un valor cut-off de 5 tuvo una sensibilidad de
  52 y especificidad de 87

Thorax 200863813. doi10.1136/thx.2006.060616
38

• Marcadores Inflamatorios

39
Marcadores InflamatoriosFeNO
Exhaled nitric oxide distinguishes between
subgroups of preschool children with respiratory
symptoms
I tos recurrente II sibilancias API no
estricto III sibilancias API estricto
J Allergy Clin Immunol 2008121705-9
40
Remodelación de la Vía Aérea
41
Remodelación de la Vía Aérea
Early Detection of Airway Wall Remodeling and
Eosinophilic Inflammation in Preschool Wheezers
Edad 3 - 5 años
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 176, 858864
(2007).
42
Remodelación de la Vía Aérea
Airway Remodeling and Inflammation in Symptomatic
Infants with Reversible Airflow Obstruction
Edad promedio 12 meses
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 171, 722727
(2005).
43
Tratamiento/ Fenotipo

• Considerar
• Pattern de síntomas
• Estado atópico
• Indice Predictivo de asma
• Antecedentes de IRAB en etapas tempranas
• Score de severidad de las sibilancias
• Función pulmonar

44
Función Pulmonar Preescolar

• Espirometría
• VEF1-VEF0.75-VEF0.5
• Pletismografía corporal
• Técnica de oclusión
• Oscilometría de Impulso
• Reversibilidad a Broncodilatadores
• PEDIATRIC ALLERGY, IMMUNOLOGY, AND PULMONOLOGY
  Volume 24, Number 1, 2011

J Allergy Clin Immunol 2005115657-66
45
Tratamiento / Recomendaciones

• API estricto positivo
• Corticoides Inhalados en dosis bajas
• Am J Respir Crit Care Med 2005 171587590.
• N Engl J Med 2006 35419851997.
• Severidad de las sibilancias
• Corticoides Inhalados en dosis bajas
• National Heart, Lung and Blood Institute,
  National Asthma Education and Prevention Program.
  Expert Panel Report 3 Guidelines for the
  Diagnosis and Management of Asthma. Be- thesda
  National Heart, Lung and Blood Institute, 2007.

46
Tratamiento / Recomendaciones

• Recomendaciones de ERS
• Sibilancias Multigatilladas
• Corticoides Inhalados
• Sibilancias Episódicas
• Antileucotrienos
• Ensayo Terapéutico ( Sobreposición de fenotipos )
• Corticoides Inhalados o Antileucotrienos

Eur J Pediatr (2011) 170709718 Eur Respir J
2008 3258592
47
Tratamiento

• Mejoran calidad de vida pero no alteran la
  evolución natural de la enfermedad
• Reducción de la velocidad de crecimiento durante
  su uso
• Pediatrics 2009 123e519e525. N Engl J Med
  2006 35419851997.

48
Conclusiones

• Lactante / Preescolar
• No todo lo que sibila es Asma
• Diagnóstico Descartar otras enfermedades
• Diagnóstico Buena respuesta a tratamiento
• Objetivo
• Mejorar calidad de vida
• Elección del tratamiento
• Considerar todas las herramientas
• Tratamiento individualizado
• Elección del tipo de droga según respuesta a
  tratamiento

Acta Pædiatrica 2010 99, pp. 11141116
49
FIN