Asma Bronquial Mas All de Agonistas y Esteroides

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Asma BronquialMas Allá de Agonistas ß y
Esteroides

• Salvador E. Villanueva, MD, FACEP
• Catedrático Auxiliar
• Departamento de Medicina de Emergencia

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Objetivos

• Describir la patofisiología del asma.
• Tratamiento del asma en la sala de emergencia
  (SE).
• Aplicar las guías actualizadas de manejo del
  asma.
• Criterios de admisión en pacientes asmáticos.
• Tratamiento del paciente de asma al ser dado de
  alta.

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Datos del Asma

• 24.7 millones de pacientes.
• 5,000 muertes anuales en los EU.
• 465,000 hospitalizaciones en el 2004.
• 1.8 milliones visitas a SE.
• 12.7 billones anuales en tratamiento.
• 14.5 millones de días de trabajo perdidos.

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Patofisiología del asma

• Inflamación de la vía aérea
• Infiltración y proliferación de células
  inflamatorias
• Edema de la mucosa
• Daño al epitelio bronquial
• Aumanto en el grosor de la membrana basal

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Patofisiología del asma

• Disfunción del músculo liso bronquial
• Bronco-constricción
• Hiper-reactividad bronquial
• Hiperplasia e hipertrofia
• Liberación de mediadores de la inflamación.

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Objetivos de Tratamiento del Asma

• Mejorar rápidamente la bronco-constricción.
• Corregir la hipoxia.
• Tratar el componente inflamatorio del asma.
• Medir objetivamente el grado de obstrucción y la
  mejoría del paciente.

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Evaluación Inicial de Paciente
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Tratamiento Inicial en Sala de Emergencia
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Respuesta al Tratamiento
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? AgonistasCantidad y Frecuencia de Tratamiento?

• 2.5 mg albuterol vs 7.5 mg albuterol.
• Pre-tratamiento FEV1 36.9 vs 41.5
• No diferencias en post-tratamiento o frecuencia
  de admisión.
• Emerman CL, Chest 199911592

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ß AgonistaContinuo vs. Intermitente

• 99 pacientes con obstrucción severa.
• RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 10 mg en 70 ml NSS.
• Resultados
• Aumento en PEFR
• Mejoría en signos vitales
• Efectos secundarios mínimos
• Conclusión No hay diferencia

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ß AgonistaContinuo vs. Intermitente

• 94 pacientes con obstrucción moderada a severa
• RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 7.5 mg x 1
• Resultados
• FEV1 mejoró 38.1 vs 44.5
• Hospitalización 41 vs 40
• Efectos secundarios 22 vs 40
• Conclusión Son equivalentes

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Levalbuterol, algo nuevo?

• Albuterol es una mezcla de enantiómeros R y L.
• Levalbuterol contiene el enantiómero R de
  albuterol.
• R-albuterol
• Responsable por broncodilatación
• 100 veces más ß2 selectivo
• Aumenta la respuesta del músculo liso desde
  tráquea a bronquiolos
• Menos efectos secundarios.
• Costo elevado en comparación con albuterol

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Levalbuterol provee un efecto más rápido y
potente que albuterol
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ß Agonista IV/SC No Provee Mejoría en la Función
Pulmonar

• Varios estudios no han demostrado un efecto mejor
  comparado con B-agonista inhalado.
• Revisión de records del1989 -1999
• 27 pacientes con asma bronquial severa
• Edades 19-58
• Ningún efecto secundario severo.

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Los Anticolinérgicos?

• Ipratropium
• 10 estudios randomizados mostraron
• 10 de aumento en FEV1
• Más efectivo si el FEV1 inicial lt35
• Reducción ide admisiones
• Ipatropium ofrece un beneficio moderado.

• Tiotropium (Spiriva)
• Anticolinérgico de larga acción
• Sólo aprobado para COPD
• Efecto en 30-60 minutos
• Efecto dura por 24 hrs
• No está aprobado para tratamiento agudo del asma.

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Tratamiento nebulizado ó con cámaras de
inhalación?

• En 7 estudios randomizados comparando la tasa de
  admisiones
• 5 no mostraron diferencia estadística
  significativa.
• En conclusión
• El mismo efecto terapéutico
• El mismo tiempo de estadía en SE
• La misma frecuencia de hospitalización
• Cates CJ, Rowe B. Cochrane Collaboration

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Esteroides en Asma

• 1. Interfieren con la síntesis y liberación de
  mediadores de inflamación
• 2. Aumentan la respuesta a catecolaminas
• 3. Estimula el metabolismo de cAMP
• 4. Restaura la síntesis de receptores B

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Esteroides en Asma

• 5. Inhiben la fosfodiesterasa
• 6. Disminuye la respuesta a colinérgicos por
  inhibición del cGMP
• 7. Mejora la función muco-ciliar
• 8. Estabiliza los lisosomas
• 9. Disminuye la actividad y el número de
  leucocitos

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Esteroides en Asma

• Revisión de Cochrane Library
• 12 estudios randomizados
• 863 pacientes
• Resultados
• Reducción en la tasa de admisiones
• Rome B, The Cochrane Library, 2000
• Los esteroides son igualmente efectivos por vía
  oral, IM ó IV, excepto en casos severos.

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Esteroides en altas dosis, seran mejor?

• Metylprednisolona 100 mg vs. 500 mg.
• No hubo diferencia in FEV1 ni en la tasa de
  admisión
• Conclusión
• Esteroides en altas dosis no proveen diferencia
  en el tratamiento agudo de asma.
• Emermean CL and Cydulca, Chest19951071559

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Corticoesteroides Inhalados para tratamiento de
asma

• Los corticoesteroides inhalados son tan efectivos
  como los sistémicos en el tratamiento de asma.
• Los corticoesteroides inhalados reducen la tasa
  de admisiones en pacientes que no usan esteroides
  orales.

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Corticoesteroides Inhalados son de beneficio al
paciente

• Estudio randomizado
• 188 pacientes
• Prednisona 50 mg/día x 7d con esteroides
  inhalados vs. placebo.
• 50 reducción en recurrencia del asma
• 50 reducción en el uso de B agonista inhalado
• No hay diferencia en las pruebas de función
  pulmonar

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Uso de Esteroides en SE

• El usarlos dentro de 1 hora de presentación
  reduce la probabilidad de admisión.
• Use corticoesteroides inhalados en asma bronquial
  aguda leve a moderada.
• IV, IM, PO son igualmenet efectivos excepto en
  asma severa
• Esteroides orales e inhalados deben ser recetados
  al momento de dar de alta al paciente.

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Modificadores de Leucotrienos

• No tienen función el tratamiento de asma aguda.
• Montelukast (Singulair) ha demostrado mejoría en
  el FEV1 cuando se añade al tratamiento usual.

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Metylxantinas

• Revisión de Literatura
• 27 estudios randomizados con metylxantinas
  añadidas a albuterol.
• No mejora la función pulmonar.
• Aumenta los efectos secundarios.
• Sólo se debe usar si el paciente ya es usuario de
  éstas.

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Sulfato de Magnesio

• Repaso de literatura reciente.
• Sólo es efectivo en casos severos.
• PEFR lt40
• Mejora el FEV1
• Reduce las admisiones
• Dosis 1g 2g IV

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Heliox

• Mezcla de 80 Helio 20 Oxígeno.
• Reduce la turbulencia de la vía aérea superior.
• No tiene efecto en la vía aérea baja.
• No aumenta el FEV1.
• Puede aumentar la hipoxia.

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Oxido Nítrico Inhalado (ON)

• ON inhalado es un vasodilatador pulmonar potente.
• Efecto broncodilatador potente.
• La literatura provee data controversial.
• En un sólo estudio, 4 de 5 niños se beneficiaron
  de su uso en casos severos.

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Ventilacion de Presión Positiva no Invasiva (CPAP)

• CPAP
• Provee una presión positiva constante el la vía
  aérea.
• Reduce el esfuerzo respiratorio y atrapaminto de
  aire.
• Util en asma severa, apnea del sueño y edema
  pulmonar agudo.
• BiPAP
• Combinación de soporte de presión y CPAP
• Provee control de presiones de inspiración y
  expiración.
• Aumenta el volumen tidal y el esfuerzo
  respiratorio.
• Ambas son alternativas a una entubación.

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Medidas Objetivas de Respuesta al Tratamiento
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Signos Vitales!

• Los signos vitales mejoran antes que la función
  pulmonar.
• Carden DL., Annals of Emergency Medicine
• Pacientes con asma aguda luego de tratamiento
• FEV1 menos de lt 1.6L
• 44 frecuencia cardíaca normal
• 38 frecuencia respiratoria normal
• 71 sin pulso paradógico.

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Gases Arteriales

• Muy útiles en aquellos pacientes que requieren
  admisión.
• Poca utilidad en pacientes con asma leve a
  moderada.
• Ningún paciente con FEV1gt 25 tuvo
• pCO2 gt 45
• pH lt 7.35
• pO2 lt 60

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CXR

• Placa de pecho anormal en pacientes con asma
  aguda
• 13 adultos y 15 pediátricos
• Considera una placa de pecho en
• Pacientes que fallan al tratamiento.
• Fiebre
• Taquicardia
• Sonidos disminuídos
• Signos de fluído ó consolidado en pulmón.

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Quiénes tendrán recaída?

• Aproximadamente 17 en 21 días.
• 91 antes del seguimiento con el médico.
• Aquellos con
• Eosinófilos altos.
• Visitas múltiples a SE.
• Asma sensitiva a alérgenos y estímulos.
• Síntomas prolongados.

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El Futuro del Tratamiento del Asma en la SE
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Unidades de Asma en las SE

• Disminuyen el tiempo y costo del tratamiento.
• Proveen respuesta similar a corto y largo plazo.
• Frecuencia de recaídas similar.
• Disminuye las hospitalizaciones.
• Aumenta la satisfacción del paciente.

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Planificación de Alta.

• Recuerde que el asma bronquial es una enfermedad
  crónica.
• Haga la pregunta de los Dos
• Usa un inhalador más de dos veces por semana?
• Se levanta en la noche con asma más de dos veces
  en el mes?
• Usa más de dos inhaladores por año?
• Si la respuesta es correcta, el paciente necesita
  algo más que albuterol.

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Tratamiento al dar de alta
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Recordar al dar de Alta

• B agonista inhalado de corta acción como rescate.
• 5-10 días de esteroides orales.
• Corticoesteroides inhalados si es moderado a
  severo.
• Considere los modificadores de leucotrienos.
• B agonistas de larga acción en casos moderados a
  severos.
• Educar al paciente.
• Recetar un medidor de flujo de aire.
• Seguimiento con su médico en 48 hrs..