Paulo Roberto Margotto

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Anemia Neonatal

• Paulo Roberto Margotto
• Prof. do Curso de Medicina da ESCS
• Secretaria de Estado de Saúde do DF
• Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da
  Saúde (FEPECS)
• www.paulomargotto.com.br
• 27/8/2008

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Anemia Neonatal

• Aspectos Gerais
• Sangue do Cordão
• O valor médio da Hb é de 16,8g, com limite
  inferior de 13,5g,
• Htc apresenta uma média de 52, com limite
  inferior de 40.
• Estes valores diminuem progressivamente até a 8ª
  à 12ª sem de vida, durante o período de anemia
  fisiológica do lactente
• (Hb 11,4 0,9g).

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Anemia Neonatal

• Conceito
• Hb lt 12g no sangue venoso e
• Hb lt 13g no sangue capilar
• nas 1ªs duas semanas de vida.

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Anemia Neonatal

• Fatores que influência no valores hematológicos
• Local de Coleta
• Hb capilar é de 2 a 3g maior que a venosa
• Hct capilar é 3 maior que o do venoso
• Momento da ligadura dos vasos umbilicais
• Ligadura tardia da Hb acima do normal
• Posição do RN após o parto
• RN de cesárea segurado, acima do nível da
  placenta pode sangrar para ela.
• A Jahazi et al (Irã)Htc sem diferenças com 2 hs
  e 18 hs com ligadura precoce(30 s) x ligadura
  tardia (3 minutos).J Perinatol 200828523-525)

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Anemia Neonatal

• História Materna/Obstétrica
• Pesquisar
• Anemias em outros familiares
• Episódios inexplicáveis de icterícia ou
  colelitíase
• Ingestão de drogas no final da gravidez
• Hemorragias vaginais
• Ocorrências de placentas prévias ou DPP
• Tipo de parto
• normal ou traumático, único ou múltiplo
• Condições de assistência ao parto

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Anemia Neonatal

• Etiologia
• Três grandes causas
• Hemorragia
• Hemólise
• Deficiência na produção de células vermelhas.
• Atenção - Anemia intensa
• Nas 1 ªs 24 h, pensar em
• hemorragia ou hemólise por isoimunização e
• Após 24 horas
• hemorragias internas ou externas e distúrbios
  hemolíticos não imunes.

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Anemia Neonatal

• Hemorragia Antes do Nascimento
• Causas placentárias
• Placenta prévia,
• DPP,
• Rotura do seio marginal,
• Incisão de placenta durante a cesárea

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Anemia Neonatal

• Hemorragia Antes do Nascimento
• Causas ligadas ao cordão
• -Hematoma do cordão
• -Vasos aberrantes, inserção velamentosa
• Transfusão feto materna
• -Uso de fórceps ou manipulações obstétricas
  (versão externa da cabeça, retirada manual da
  placenta, compressão do fundo do útero)
• -Amniocentese traumática.
• Transfusão feto-fetal
• -Gestações gemelares monocoriônicas
• Doador anêmico/ receptor policitêmico
• Diferença de Hb de sangue venosogt 5g

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Anemia Neonatal

• Hemorragia Depois do Nascimento
• -Hemorragia feto-placentária associada
• -circular de cordão apertada ou
• -manutenção do RN em plano superior ao da
  placenta antes de ligar o cordão em cesariana
• -neomorto ou RN com sinais de hemorragia
  aguda
• -Hemorragia por ligadura inadequada do cordão ou
  por inserção de cateter umbilical
• -Rotura do cordão umbilical
• -parto rápido
• -tração exagerada

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Anemia Neonatal

• Hemorragia Depois do Nascimento
• Hemorragia interna
• -anemia nas 1ªs 24-72 h de vida, sem icterícia
• -Intracraniana RN abaixo de 1.500g Htc e
  mudanças abruptas nos sinais vitais
• -Subaponeurótica partos difíceis,
• -Cefalohematoma gigante ou múltiplo
• -Hemorragia adrenal
• -Rotura do baço parto traumático ou secundário
  a eritroblastose fetal
• -Rotura do fígado (hemorragia subcapsular)

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Anemia Neonatal

• Hemorragia Depois do Nascimento
• Distúrbios da coagulação
• -Deficiência dos fatores da coagulação,
• -Trombocitopenias,
• -CID
• Iatrogênica (colheita de sangue para exames)
• -Retirada de mais de 20 do volume sangüíneo no
  período de 24-48 horas.

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Anemia Neonatal

• Anemias hemolíticas
• Redução da vida média das Hemácias, presença de
  icterícia
• Incompatibilidade sangüínea materno-fetal
• Defeitos congênitos da hemácia
• Acidose prolongada ou recidivante (metabólica ou
  respiratória)
• Medicamentos recebidos pela mãe ou pelo RN,
  vitamina K3, sulfonamidas, penicilina
• Infecções congênitas rubéola, citomegalia,
  toxoplasmose, sífilis, malária,herpes, sepses,
  doença de Chagas.

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Anemia Neonatal

• Inibição da eritropoese
• Pouco freqüente no período neonatal
• Síndrome de Diamond Blackfan - acentuada
  diminuição dos elementos precursores das
  hemácias,associadas a malformações físicas (baixa
  estatura, anormalidades do polegar, fenda
  palatina, cardiopatia congênita, deformidades
  oculares)
• Deficiência de Transcobalamina II
• -Anemia megaloblástica associada a
  pancitopenia e déficit de crescimento.

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Anemia Neonatal

• Quadro Clínico e Laboratorial
• Hemorragia aguda (feto-materna, feto-
  placentária,feto- fetaI)
• Doador palidez intensa, respiração irregular e
  do tipo gasping, mínima cianose que não melhora
  com O2,pulsos periféricos fracos e rápidos e PA
  baixa, ausência de edema e esplenomegalia
• queda nos níveis de Hb (normal nas 1ªs h horas),
  anemia normocrômica, normocítica.

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Anemia Neonatal

• Diagnóstico Diferencial
• Asfixia pulso lento, pode haver apnéia,
  cianose, palidez, melhora 02 e VM, Hb normal.
• Doença hemolítica hepatoesplenomegalia,
  icterícia, edema e aumento da PVC, CDireto( )

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Anemia Neonatal

• Diagnóstico Diferencial
• Hemorragia crônica (feto-materna,
  feto-placentária)
• -Palidez intensa em desproporção ao grau de
  sofrimento, às vezes, a PVC é normal,
• -Hb baixa ao nascer, hemácias hipocrômicas e
  microcíticas,
• -Fe sérico baixo logo após o nascimento, presença
  de hemácias fetais no sangue matemo.

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Anemia Neonatal

• Tratamento
• RN severamente anêmico, deprimido,
• sem hepatoesplenomegalia
• Manter as condições cardiorespiratórias
• Obter amostra da veia umbilical para Hb e prova
  cruzada, se possível, medir PVC
• Sangue do grupo Rh -, plasma, albumina ou SF
  0,9 devem estar disponíveis

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Anemia Neonatal

• Tratamento
• Injetar 20ml/kg de fluido disponível via cateter
  umbilical - observar resposta

Não Boa ou Fraca
Boa
Hemorragia ou Hemorragia feto - materna
Hemorragia Interna secundária à injúria
10 20 ml/Kg de sangue fresco
Examinar placenta e cordão ou buscar sangue
fetal no sangue materno
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Anemia Neonatal

• Tratamento
• Se sinais de ICC
• Furosemide 1 mg/Kg EV antes da transfusão
• Na transfusão feto-fetal
• RN doador com evidência de desc.respiratório
• RN receptor pletórico exsangüineo parcial

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Anemia Neonatal

• Tratamento
• Htc lt 40
• Doença cardíaca severa que leva à cianose ou
  insuficiência cardíaca congestiva.
• Se O2gt 35 no Hood
• Se em CPAP ou VM com MAP gt 6 cm H2O.
• Enterocolite necrosante.

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Anemia Neonatal

• Tratamento
• Htc lt 30
• Se em O2 gt 21 sob qualquer forma
• Se em CPAP ou VM (com MAP lt 6 cm H20)
• Se apnéia significante e bradicardia ( gt 6
  episódios em 12 h ou 2 em 24 h, requerendo uso de
  VM na vigência de doses terapêuticas de teofilina
• Se FC gt 180 bpm ou FR gt 80 irpm por 24 h
• Se ganho ponderal lt 10g/dia por mais que 4 dias
  com ingesta gt 100cal/kg/dia
• Se submeter-se à cirurgia (considerar
  estabilidade clínica do RN e natureza da
  intervenção cirúrgica)

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Anemia Neonatal

• Tratamento
• Htc lt 25
• Todos
• Não Transfundir
• Para repor perdas laboratoriais apenas se
  ultrapassar 10 da volemia em 1 sem. no RN
• lt 1.000g, na 1ª sem
• Pelo simples motivo de que o Hct estar baixo

Dose recomendada 10-15ml/kg (em 2 h)
23
Aderência aos guidelines de transfusão para a UTI
Neonatal dados de um sistema de cuidado da saúde
multihospitalarAdherence to NICU transfusion
guidelines data from a multihospital healthcare
system
Anemia Neonatal

• VL Baer, DK Lambert, N Schmutz, E Henry, RA
  Stoddard, C Miner, SE Wiedmeier, J Burnett, LD
  Eggert and RD Christensen
• J Perinatol 200828 492497
• Apresentação Aline Freire, Ellen Andrade, Gilson
  Santiago
• Coordenador Paulo R. Margotto
• Escola Superior de Ciências da Saúde
  (ESCS)/SES/DF
• www.paulomargotto.com.br

4/8/2008
24
Anemia Neonatal

• Foi observado que 30 das transfusões
  administradas nas UTIN não seguiram as
  diretrizes, isso indica que deve haver um esforço
  adicional para que se adote uma conduta padrão
  obedecendo os protocolos instituídos
  (diretrizes).
• Essas diretrizes que não foram seguidos devem ser
  reexaminados criticamente.

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Anemia Neonatal

• Tratamento Profilático
• Ferroterapia
• Todos os RNPT a partir da 6ª sem e manter até
  12-15 meses
• Em todos os outros casos que pode ter havido
  expoliações férricas
• 24mg/kg/dia de Fe elementar por até 3-4 meses.

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Anemia da Prematuridade

• Anemia Precoce ocorre nas duas primeiras semanas
  de vida
• (ANEMIA NÃO FISIOLÓGICA). Requer tratamento
• Anemia Tardia relacionada as condições
  fisiológicas do RN

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Anemia da Prematuridade

• Anemia Fisiológica da Prematuridade
• Nos RNPT a queda da Hb e Htc nas 1ªs sem de vida
  ocorre mais precocemente (Hb de 7 -10 mg entre a
  3ª e a 7ª sem de vida)
• Nível mínimo de Hb será tanto mais baixo quanto
  menor tiver sido o peso ao nascer nos lactentes
  que nascem com 1.000 a 1.500g,
• Nível médio de Hb por volta de 2 meses é 9g.
• Algumas crianças possam vir a ter sintomas.

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Anemia da Prematuridade

• Anemia Fisiológica da Prematuridade
• Etiologia
• Aumento rápido da massa corporal,
• Vida das hemácias diminuída (60-80 dias),
• Atraso no início da eritropoese
• Produção diminuida de eritropoetina no período
  neonatal
• Baixa reserva de ferro

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Anemia da Prematuridade

• Anemia Fisiológica da Prematuridade
• RNPT se adapta à queda dos níveis de Hb, graças
  à facilidade com que a molécula de 02 é liberada
  da Hb - desvio gradual da curva de dissociação da
  Hb para a direita
• Os lactentes com esta tensão de 02 lt 25mmHg
  apresentam maiores níveis de eritropoetina e
  freqüência cardíaca (tradução da melhor extração
  de O2 )

30
Anemia da Prematuridade
31
Anemia da Prematuridade
32
Anemia da Prematuridade

• Fatores contribuintes nutricionais
• Ferro a deficiência não parece ser importante
  nos dois primeiros meses de vida, a não ser que
  haja perda sangüínea perinatal ou iatrogênica
  acentuada (cada g de Hb contém 0,34 g de ferro)
• Quando 5-10 do volume sangüíneo tiver sido
  removido, repor com concentrado de hemácias.

33
Anemia da Prematuridade

• Fatores contribuintes nutricionais
• Vitamina E deficiente no pré-termo
• A deficiência está associada à anemia
  hemolítica,
• O Fe catalisa a oxidação dos lipídeos celulares
  através da geração de radicais livres e, assim,
  pode agravar a anemia hemolítica
• O Fe intercepta a absorção de vitamina E a
  partir do intestino e assim, a suplementação de
  ferro aumenta as necessidades de vitamina E.

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Anemia da Prematuridade

• Indicadores de Transfusão
• Não se basear apenas na Hb para transfundir.
• Clínica sinais e sintomas inespecíficos
• Modificações na função cardiorespiratória,
• Perfusão e taxa metabólica (PVC 02lt 25mmHg)
• Usamos o cálculo do oxigênio disponível
• (0,540,005 x IGPc) xHb
• lt 7 ml de 02/100ml de sangue nos RN lt 32sem
• na maioria das vezes está associado a sinais e
  sintomas de anemia.

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ESTUDO RANDOMIZADO DE PROTOCOLOS LIBERAIS VERSUS
RESTRITOS PARA TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS EM RN
PRÉ-TERMOS
Pediatrics 2005 115 (6) 1685 - 1691

• Bell EF et al

VIRGINIA LIRA - R3 NEONATOLOGIA DRA ALBANEYDE -
PRECEPTORA
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MÉTODOS

• Pacientes (n 100)
• 500 a 1300 g
• Excluídos Dça Hemolítica, ICC/ PCA,
  cromossomopatias, cirurgicos, moribundos, pais
  que não aceitavam tranfusão, gt 2 transfusões
  antes de serem incluídos no estudo, Rn
  selecionados para outros estudos
• Grupos de Peso
• 500 750 g
• 751 1000 g
• 1001 1300 g

37
Níveis de Hematócritos limítrofes para indicação
de transfusão sanguínea de acordo com suporte
ventilatório
38
RESULTADOS

• Grupo Restrito
• ? incidência de Hemorragia IV (p 0.054) e ?
  Leucomalácia (0.115)
• eventos cerebrais (p 0,012)
• frequência apnéia (p 0.004)
• apnéia com necessidade de estímulo (p 0.002) ou
  VPP (p 0.07)
• Após tranfusão
• Grupo restrito ? episódios apnéia (p 0.003)

39
(No Transcript)
40
DISCUSSÃO

• ? ? lesões cerebrais severas no grupo restrito
  (p0,012)
• ? O2 cérebro ? Fluxo sanguíneo Cerebral
  lesão cerebral
• Prognóstico (função cerebral)?
• Uso protocolos restritos pode levar a danos ao
  RNPT e deve ser avaliado criteriosamente
• No entanto, Kirpalani H et al (2006) não
  observaram diferenças no parâmetro Dano
  Cerebral, entre os dois grupos (restrito e
  liberal)

41
Anemia da Prematuridade
Todo o esforço deve ser feito para que a anemia
fisiológica passe a ser não fisiológica.
Critério de transfusão a idéia é ficar no grupo
moderadamente restrito. É importante ter
critérios para a transfusão. A transfusão
sanguínea é um fator que bloqueia ainda mais a
produção da eritropoetina, o que vai fazer com
que o nível de hemoglobina seja ainda menor mais
tarde. Iniciar ferro a partir da segunda semana
de vida (2-4mg/kg).
Leone, C, 2007
42
Choque SépticoTransfusão liberal e conservadora

• Choque séptico
• Autor Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo
  R. Margotto

43
Anemia Neonatal
44

• Quanto à transfusão de papa de hemácias
• Ás vezes você transfunde mediante um
  raciocino medular (hemoglobina baixa faremos papa
  de hemácias). Nem sempre a hemoglobina (Hb)
  reflete a oxigenação. Quem de vocês, ao
  prescrever um sangue solicita um sangue fresco ou
  sangue até 2-3 dias? Os neonatologistas fazem
  isto. Reforço que o uso de sangue velho não
  melhora a oxigenação.
• O critério de hemoglobina baixa para
  administrar sangue, segundo estudo canadense em
  adultos
• -abaixo de 6g, transfundir.
• -acima de 10g, não transfundir, a não ser
  em raras condições, como cardiopatia. A discussão
  ficou entre 6 e 10g.
• Estudo multicêntrico, randomizado e
  controlado publicado em 1999 por Herbert et al
  evidenciou que os dois grupos (liberal
  transfundir se lt10g e manter a Hb entre 10-12g
  e conservadortransfundir se Hb lt7g e manter a
  Hb entre 7-9g) não apresentaram diferença na
  mortalidade entre estes dois grupos, exceto para
  os pacientes coronariopatas.
• Dar mais sangue dá mais imunossupressão,
  reações adversas do sangue, não melhora tanto a
  oxigenação. Recado SE TIVER DÚVIDAS NA
  TRANSFUSÃO NÃO TRANSFUNDA! Erro em medicina é
  excesso, falta e usar sempre. Em geral na UTI
  erramos, pois fazemos mais coisas do que tem que
  fazer.

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Anemia da Prematuridade

• Uso de Eritropoetina Recombinante Humana
• Aumento da contagem de reticulócitos (em 1sem),
• Estabilização ou aumento dos níveis de Htc (2 a
  3 sem)
• Aumento do consumo de Fe e redução da transfusão
  de concentrado de hemácias,
• Causa desvio da curva de dissociação da Hb para
  a direita (aumenta o 2,3-DPG),
• Diminuição da incidência de ECN

46
Anemia da Prematuridade

• Uso de Eritropoetina Recombinante Humana
• Dose recomendada

Dose 400 a 800UI/kg/sem (3x/semana), SC na 1ª
sem de vida, por 6 sem ou até a IGPc de 36 sem
47
Anemia da Prematuridade

• Uso de Eritropoetina Recombinante Humana
• Dose recomendada

Há muitas dúvidas quanto a sua indicação, dose,
intervalo e a duração apropriada do tratamento.
Em 31 dos RN lt 800g que receberam eritropoetina
nas primeiras 72 h de vida morte súbita,
hipertensão, infarto intestinal e infecções.
48
Anemia da Prematuridade

• Uso de Eritropoetina Recombinante Humana
• Uma dose cumulativa de 6 semanas de eritropoetina
  foi associada com um risco aumentado para a
  progressão da retinopatia da prematuridade (Odds
  ratio de 1,27 por 500 unidades/kg -IC a 95 de
  1,04-1,55-p0,02). Brown MS et al, 2006
• É uma situação de gravidade
• O uso da eritropoetina deve ser repensado.
• O uso de eritropoetina na rotina de prematuros
  extremos é altamente questionável!

Leone, C, 2007
49
Anemia da Prematuridade

• Early erythropoietin for preventing red blood
  cell transfusion in preterm and/or low birth
  weight infants) envolveu 23 estudos (2074
  crianças prematuras de 18 países)
• mostrou que o uso precoce de EPO (antes de
  8dias) e tardia (8-28 dias) não interferiu no
  número de transfusão sanguínea, aumentando o
  risco de retinopatia da prematuridade grau III
  (RR 1.71 (95 CI 1.15, 2.54)

50
Anemia da Prematuridade
51
Anemia Neonatal

• Lembrar sempre dos riscos das transfusões !!!

O risco da transfusão demanda cuidadosa razão da
transfusão.
52
Anemia Neonatal
Exame Físico
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Reticulócito Alto Ou Normal
Coombs direto
Isoimunização RH ABO (CD pode ser
negativo) Outros grupos Fazer TS da mãe
www.paulomargotto.com.br
53
Anemia Neonatal
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Exame Físico
Anemia normocítica e normocrômica
Reticulócito Alto Ou Normal
Def. de Hematopoese Anemia hipoplásica congênita
Sind. de Black -Diamond
Com ictericia e hepatoesplenomegalia
Infecções bacterianas Virais congênitas Rubéola,
Coxsackies b Herpes simples, CMV Outras Sifilis
congênita, Toxoplasmose e Chagas congênito
www.paulomargotto.com.br
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Anemia Neonatal
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Exame Físico
Anemia normocítica e normocrômica
Reticulócito Alto Ou Normal
Com ictericia e hepatoesplenomegalia
Eritroenzimopatias G-6-Pd-piruvatoquinase 2-3-Difo
sfogliceromutase, etc. Dosar atividade enzimática
Outras Galactosemia Distúrbios
respiratórios Osteopetrose Leucemia, etc.
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55
Anemia Neonatal
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Exame Físico
Reticulócitos muitos baixo
Anemia microcítica e hipocrômica Transfusão
crônica Feto-materna feto fetal Fazer pesquisa
de Eritrócitos fetais em sangue materno
(Kleihauer)
www.paulomargotto.com.br
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Anemia Neonatal
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Exame Físico
Sem Ictericia/Sem hepatoesplenomegalia
Considerar hemorragia aguda Causas acidentes
obstétricos, rutura do cordão umbilical, rutura
dos vasos, anomalias de cordão Rutura de
inserções vilamentosas do cordão, Rutura dos
vasos placentários, Placenta prévia, Incisão da
placenta (cesárea), varizes, aneurismas,
hemorragia feto materna (Kleihauer) Hemorragia
feto fetal, hemorragia interna, intracraniana,
cefalohematoma gigante, hematoma retroperitoneal,
rutura hepatica, esplenica Supra renal
www.paulomargotto.com.br
57
Anemia Neonatal

• Consulte

58
Anemia Neonatal
59
Jamais considere seus estudos como uma
obrigação, mas como uma oportunidade invejável
para aprender a conhecer a influência libertadora
da beleza do reino do espírito, para seu próprio
prazer pessoal e para proveito da comunidade à
qual seu futuro trabalho pertencer
(Albert Einstein)
O conhecimento amplia a vida. Conhecer é viver
uma realidade que a ignorância Impede de
desfrutar
60
Anemia Neonatal

• Com esse tanto de slide,com certeza já tem alguém
  assim

Margotto, PR - ESCS
61
Anemia Neonatal

• MUITO OBRIGADO

Agradeço à Dra. Marta David Rocha pela
elaboração dos slides
Margotto, PR - ESCS