Kancelaria Doradcza Rafal Piotr Janiszewski

1
Kancelaria Doradcza Rafal Piotr Janiszewski

• WDROZENIE SYSTEMU GRUP JEDNORODNYCH

2

• przedstawienie narzedzi wdrazania grup
  jednorodnych
• omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiac
• przedstawienie problemów z konstruowaniem
  produktów i rozwiazan jakie zastosowano
• zmiana ruchu chorych i narzedzia optymalizacji w
  aspekcie zasad rozliczania. Przedstawienie
  przykladowych wdrozen i ich wyniku 
• rachunek kosztów - omówienie zalozen planu kont
  spójnego z konstrukcja produktu rozliczanego z
  NFZ
• problem informatyzacji i dostosowania systemów -
  jak sobie z nim poradzic

3
Sklad zespolu wdrazajacego

• Koderzy doradcy specjalizujacy sie w werfikacji
  prawidlowosci klasyfikowania ICD
• Lekarze klinicysci doradcy specjalizujacy sie w
  grupowaniu czynnosci medycznych wystepujacych w
  okreslonych rozpoznaniach
• Gruperzy doradcy wyspecjalizowani w regulach
  obowiazujacych przy typowaniu grup jednorodnych

4
narzedzia wdrazania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE
SZKOLENIA Z WARSZTATEM W ODDZALACH
GRUPOWANIE WATPLIWYCH PRZYPADKÓW - KONSULTACJE
STALE WSPARCIE ON-LINE
WERYFIKACJA KODOWANIA - GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN
5
Wyniki rozliczen 1 miesiac

• Szpitale kliniczne 87
• (sredni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie 97
• (sredni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie 109
• (sredni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe 109
• (sredni wynik z 6 szpitali)

6
Najczesciej zglaszane problemy

• Brak ICD-9 w charakterystyce grupy która chcemy
  rozliczyc
• Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu
  realizacji swiadczenia
• Wycena typowanej grupy stanowi przychód nizszy od
  poprzedniego systemu
• Brak mozliwosci rozliczenia grupy w okreslonym
  zakresie (oddziale)
• Trudnosci w identyfikacji zasadniczego ICD-10
• Ruch chorych w obrebie szpitala ruch
  miedzyoddzialowy, zarzadzanie karta statystyczna

7
Zmiana ruchu chorych

• Placówki podzielono na 3 grupy
• BEZ SWIADCZEN PRZED PRZYJECIEM
• Glówna cecha grupy byl brak zorganizowanej izby
  przyjec lub oddzialu SOR, co wynikalo ze
  specyfiki zakresu
• Wdrozono wariant ruchu opartego o skierowania
• ROZBUDOWANY SYSTEM SWIADCZEN PRZYJECIA
• Glówna cecha byly funkcjonujace SOR lub/i izby
  przyjec
• Wdrozono wariant kierowania na oddzial adekwatny
  do grupy
• SYSTEM PRZYJEC OPARTY O IZBE (WERYFIKACJA)

8
Rachunek kosztów a JGP
9
Zasadnicza konstrukcja systemu

• System finansowania swiadczen powstal w oparciu
  o dotychczasowy katalog swiadczen szpitalnych, w
  którym swiadczenia zostaly zagregowane w grupy o
  jednorodnym charakterze, dotyczace schorzen o
• podobnym problemie klinicznym
• (na podstawie ICD-10),
• podobnym postepowaniu leczniczym
• (na podstawie ICD-9),
• podobnym zuzyciu zasobów
• (na podstawie kosztów).

10
Zmienne okreslajace rodzaj swiadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10) procedura
podstawowa (OPCS 4.4 ICD 9) rozpoznania
chorób wspólistniejacych, powiklan (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 ICD 9) wiek
pacjenta czas pobytu tryb przyjecia tryb wypisu
11

• Hospitalizacja
• Hospitalizacja planowa
• Leczenie jednego dnia

12

• JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych,
  powiazane sa z obszarem klinicznym lub dziedzina
  medycyny. Podzial ma charakter porzadkujacy.

13

• W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie
  wszystkich istotnych z punktu widzenia
  postepowania medycznego wykonanych procedur
  medycznych
• Konieczne jest przestrzeganie zasad postepowania
  medycznego (zgodnie z opublikowanymi i
  obowiazujacymi w srodowisku medycznym
  rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami
  opracowanymi przez towarzystwa naukowe)

14

• Podzial grup
• Grupy zabiegowe
• kompleksowe
• duze
• srednie
• male
• zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9
• Grupy zachowawcze
• Leczenie okreslonego schorzenia lub zwiazane ze
  stanem klinicznym
• Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

15

• Grupy zabiegowe

16
(No Transcript)
17
Grupy zachowawcze
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20

• Wyodrebniono grupy, które niosa szczególnie duze
  zuzycie zasobów (ze wzgledu na stosowane wyroby
  medyczne)
• Gruby zabiegowe uwzgledniaja koszt zwiazany z
  koniecznoscia intensywnej opieki w okresie
  pooperacyjnym (u czesci pacjentów z
  niewydolnoscia jednego lub wiecej narzadów)
• Wyodrebniono swiadczenia, które znajduja sie w
  odrebnym katalogu swiadczenia przeznaczone do
  sumowania (preparaty krwi, wdrozone leczenie
  zywieniowe)

21
Hospitalizacja

• W sprawozdawczosci oznacza
• - wszystkie swiadczenia, które zostaly udzielone
  pacjentowi od momentu przyjecia do dnia wypisu
  (zgonu)
• - swiadczenia niezaleznie od tego w ilu
  oddzialach szpitalnych pacjent byl leczony
  (zestawienie kolejnych swiadczen

22

• Dane, które moga miec znaczenie dla grupowania
• ICD9 procedura o najwyzszej randze
• ICD9 procedura dodatkowa
• ICD10 rozpoznanie zasadnicze
• ICD10 rozpoznanie wtórne
• wiek pacjenta
• czas pobytu

23

• Choroba zasadnicza stan, który po
  przeprowadzeniu wlasciwej diagnostyki uznano za
  glównie odpowiedzialny za przyjecie pacjenta do
  szpitala
• W sytuacji, gdy istnieje wiecej stanów, za
  choroba zasadnicza przyjmuje sie stan, na
  leczenie którego zuzyto najwiecej zasobów.

24

• Choroba wspólistniejaca - stany, które
• - wystepuja u pacjenta w momencie przyjecia
• - powstaly podczas leczenia i moga miec wplyw na
  proces terapeutyczny lub czas pobytu
• W sprawozdawczosci pomijamy rozpoznania, które
  nie wplywaja na aktualny pobyt w szpitalu.

25

• W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie
  zostalo ustalona ostateczna diagnoza, wpisujemy
  nazwe objawu, nieprawidlowego wyniku badan (R00
  R99). Diagnoza jest rozwazana, lecz nie zostala
  ustalona.
• Epizod kontaktu ze sluzba zdrowia, który jest z
  innego powodu niz choroba pacjenta trzeba
  precyzyjnie odnotowac, np.
• monitorowanie stanu poprzednio leczonego

26

• Jezeli przyjecie pacjenta dotyczy licznych
  stanów powiazanych ze soba (mnogie urazy, mnogie
  nastepstwa poprzedniej choroby) za chorobe
  zasadnicza uznajemy stan najpowazniejszy,
  pozostale wykazujemy jako choroby
  wspólistniejace.
• Jezeli zaden stan nie jest dominujacy, wówczas
  stosujemy termin mnogie urazy

27

• Kody dotyczace objawów (w grupie R00 R99)
  stosujemy, gdy ostateczne rozpoznanie nie zostalo
  ustalone
• Pewne stany chorobowe posiadaja swoje podloze,
  wówczas stosujemy dwa kody ICD10 zgodnie z
  zasadami.
• Kody z oznaczaja etiologie
• Kody z oznaczaja objaw
• Jezeli u pacjenta wystepuje ostra lub przewlekla
  forma danej choroby, najpierw kodujemy stan
  ostry.

28
Katalog grup (zal 1 a)
29
Sposób ustalenia kosztów obiektu - procedura
medyczna

• Dla kazdego osrodka kosztów dzialalnosci
  podstawowej, innego niz oddzial szpitalny,
  kierownik zakladu sporzadza wykaz wykonywanych w
  nim procedur medycznych
• Dla kazdej procedury medycznej umieszczonej
  w wykazie osrodka kosztów sporzadza sie ilosciowe
  zestawienie zasobów opisanych zuzywanych podczas
  typowego jej wykonania wedlug wzoru.
• Koszt procedur medycznych ustala sie
  uwzgledniajac sposób przypisania kosztów zasobów
  do poszczególnych obiektów bedacych przedmiotem
  kalkulacji
• Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w
  osrodku kosztów prowadzi sie ewidencje ich
  wykonan wedlug grup procedur zuzywajacych podobne
  zasoby.
• Koszt wykonanych w osrodku kosztów jednorodnej
  grupy procedur stanowi sume przypisanych do tej
  grupy zasobów
• Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach
  grupy procedur zuzywajacych podobne zasoby ustala
  sie przez podzielenie sumy kosztów zasobów
  przypisanych przez liczbe ich wystapien.

30
Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzien

• Koszt osobodnia opieki w osrodku kosztów
  dzialalnosci podstawowej bedacym oddzialem
  szpitalnym wylicza sie przez podzielenie sumy
  kosztów zasobów przyporzadkowanych do tego
  osrodka, z wylaczeniem kosztów produktów
  leczniczych, uslug nabywanych z zewnatrz na rzecz
  pacjenta i procedur medycznych przypisanych na
  rzecz pacjenta przez liczbe osobodni opieki
  wykonanych w okresie rozliczeniowym.

31
Koszt obiektu finalnego

• Koszt finalnego obiektu stanowi równowartosc
  pojedynczego obiektu kosztów lub sume obiektów
  kosztów skladajacych sie na swiadczenie
  zdrowotne lub inna usluge bedace przedmiotem
  sprzedazy powiekszona o narzut kosztów ogólnego
  zarzadu

32
Sprawozdania

• Publiczne zaklady opieki zdrowotnej oraz
  niepubliczne zaklady opieki zdrowotnej, w
  zakresie w jakim korzystaja ze srodków
  publicznych zobowiazane sa do sporzadzania
  pólrocznego i rocznego sprawozdania z zakresu
  prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór
  okreslony jest w zalaczniku do rozporzadzenia.
• Jednostki, przekazuja sprawozdanie, o którym mowa
  w ust. 1 podmiotowi który utworzyl zaklad w
  terminie do 30 dni po uplywie okresu
  sprawozdawczego. Podmiot, który utworzyl zaklad
  przekazuje sprawozdanie do Centrum Systemów
  Informacyjnych Ochrony Zdrowia w terminie do 45
  dni po uplywie okresu sprawozdawczego.

33
Wnioski

• Planowane rozporzadzenie jest narzedziem do
  okreslania faktycznego kosztu wytworzenia grupy
• Brak standaryzacji sprawi ze matryca kosztu
  swiadczenia moze byc rózna u kazdego
  swiadczeniodawcy
• Ewaluacja grup a w szczególnosci ich zakresu
  bedzie oparta o najczesciej wystepujace standardy
• Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i
  kontrola powtarzalnosci jej wykonywania. W
  oparciu o wlasne standardy rachunek kosztów
  spelni funkcje stabilizacji i monitorowania
  rentownosci.

34
Informatyzacja systemu

• Grupery niezaleznych dostawców
• Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy.
  Wskazywanie opcjonalnych
• konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu.
  Mija z rzeczywistoscia
• Gruper platnika
• Narzedzie pozwlajace sprawdzic prawidlowosc
  konstrukcji grupy bez
• weryfikacji poprawnosci kladowych
• Systemy szpitalne modyfikacja
• Baza niezbednych do typowania grup informacji.

35
Propozycje Rzadu RP (wrzesien 2008)
36
Przeksztalcenie szpitali w spólki

• Zalozenia
• - Obowiazkowe przeksztalcenia SPZOZ w spólki
  prawa handlowego w przeciagu 2 lat (do konca
  2010).
• - Nie bedzie okreslonych minimalnych udzialów
  samorzadów w spólkach.
• - Budzet Panstwa przeznacza 2,7 mld na splate
  zobowiazan
• - Przejecie pracowników SPZOZ przez spólki na
  podstawie art. 23 k.p. (spólka staje
  sie strona w dotychczasowych
  stosunkach pracy)

37
Kategoryzacja ZOZ

• A Jezeli ustalony przez bieglego rewidenta
  wskaznik
• Rentownosci jest dodatny
• Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
• Wskaznik plynnosci jest równy lub wiekszy niz 1
• B Jezeli ustalony przez bieglego rewidenta
  wskaznik
• Rentownosci wynosi od 0 5
• Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
• Wskaznik plynnosci wynosi od 0,8 do 1
• C jezeli ustalone wskazniki uniemozliwiaja
  zakwalifikowanie do kategorii A lub B

38
Opcjonalne mechanizmy finansowe

• Umorzenie zobowiazan publicznoprawnych SP ZOZ
  wraz z odsetkami dla zakladów zakwalifikowanych
  do wszystkich kategorii z chwila wpisu spólki do
  rejestru przedsiebiorców. SPZOZ w najgorszej
  sytuacji finansowej plan naprawczy
• Splata z budzetu Panstwa zobowiazan SPZOZ z
  tytulu skladek na ubezpieczenie emerytalne,
  skladek na ubezpieczenia spoleczne w czesci
  finansowanej przez ubezpieczonego, skladek na
  ubezpieczenie zdrowotne oraz zobowiazania z
  tytulu podatku dochodowego od osób fizycznych
  wraz z odsetkami za zwloke (okolo 2,7 mld PLN)

39
Opcjonalne mechanizmy finansowe

• Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelnosci
  cywilnoprawnych co bedzie warunkiem uzyskania
  poreczenia do wysokosci dwukrotnosci kwoty
  umorzonych zobowiazan cywilnoprawnych
• Uzyskanie pozyczki udzielonej przez Skarb Panstwa
  (SPZOZ w kat. B o mozliwosci pozyczki decyduje
  BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C Pozyczka bedzie
  udzielana przez BGK tylko w przypadku
  uwzglednienia tego w planie naprawczym).

40
Plan naprawczy

• Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów,
  które utworzyly Zaklady
• Plan naprawczy moze przewidywac przymusowy
  zarzad, formy wsparcia Panstwa
• Bank nadzoruje wdrozenie planu we wspólpracy z
  podmiotem, który zaklad utworzyl oraz
  kierownikiem zakladu

41
Spólki

• Na wniosek podmiotu, który utworzyl Zaklad.
• Zaklady, które sie nie przeksztalca w spólki
  akcyjne lub z o.o. zostana wykreslone z Krajowego
  Rejestru Zakladów Opieki Zdrowotnej i Jednostek
  Badawczo Rozwojowych
• Przeksztalcenie ZOZ otworzonego przez centralny
  organ administracji rzadowej w spólke wymagac
  bedzie zgody wlasciwego ministra nadzorujacego
  ten organ lub Premiera.
• Powstale spólki kapitalowe prowadzace ZOZ
  zwolnione przez okres 2 lat od dnia wejscia
  ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

42
2). Przygotowanie i przekazanie informacji o
wskaznikach organowi zalozycielskiemu
5). Przekazanie planu naprawczego Zakladu do NFZ
i Wojewody
3). Przyjecie opinii bieglego rewidenta
4). Opracowanie planu naprawczego zakladu
1) Dokonanie badania sprawozdan finansowych za
lata 2005-2008, o ile w tych latach nie dokonano
badania sprawozdan finansowych w oparciu o art.
64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o rachunkowosci
P
7). Opinia lub akceptacja planu naprawczego
opiniowanego przez gmine, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki
6). Przygotowanie opinii o mozliwosci swiadczenia
uslug przez SP ZOZ zgodnie z zalozeniami planu
naprawczego
43
11). Poprawienie planu z uwzglednieniem
zastrzezen i przekazanie do BGK
8). Przekazanie planu naprawczego Zakladu z
opiniami BGK
Przeksztalcenie w zaklad budzetowy
Decyzja ws. dalszego postepowania dla SP ZOZ
likwidacja
12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO
Podpisanie ugody dotyczacej zobowiazan
cywilnoprawnych
Podjecie dzialan w celu zawarcia ugody dotyczacej
zobowiazan cywilnoprawnych
Pozytywny
16). Odrzucenie planu naprawczego i
poinformowanie MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi zalozycielskiemu
Jaki jest wynik dokonanej przez BGK oceny planu
naprawczego
10). Przekazanie ewentualnych zastrzezen do SP ZOZ
9). Ocena planu naprawczego
Negatywny
44
Likwidacja/ przeksztalcenie w zaklad budzetowy
18). Ustanowienie zarzadu przymusowego jesli
plan naprawczy tak przewiduje
Decyzja ws. dalszego dzialania SP ZOZ
Przygotowywanie i przekazywanie sprawozdan z
realizacji planu
13). Udzielenie SP ZOZ poreczenia lub pozyczki o
ile plan naprawczy to przewiduje
14). Monitoring realizacji przez SP ZOZ planu
naprawczego
15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i poinformowanie organu
zalozycielskiego i wojewody
Dalszy monitoring SP ZOZ
Przyjecie informacji z BGK
45
19). Dokonanie wszelkich czynnosci zwiazanych z
przeksztalceniem SP ZOZ w spólke prawa handlowego
20). Umorzenie zobowiazan publiczno prawnych
z mocy prawa
K
46
Mozliwe zagrozenia

• Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptacje
  lub poprawki planu naprawczego
• BGK bedzie mógl dokonywac poprawek w planie
  naprawczym przekazujac go do akceptacji
  wnioskodawcy
• Brak szczególowego opisu lub formatu zawartosci
  planu naprawczego
• Brak regulacji co do szczególnych warunków
  zabezpieczen i poreczen jak równiez
  oprocentowania pozyczek
• Plan naprawczy dotyczy okresu przed
  przeksztalceniem BGK do decyzji analizuje szerszy
  horyzont czasowy

47
Dziekuje za uwage

• Kancelaria Doradcza
• Rafal Piotr Janiszewski
• kancelaria_at_janiszewski.med.pl