MUTБGENOS CANCERНGENOS

1
MUTÁGENOS CANCERÍGENOS
1. FÍSICOS Radiaciones ionizantes.
2. QUÍMICOS a. Industriales (Benceno y
derivados). b. Insecticidas (DDT) y
plagicidas.

• 3. ALTERACIONES GENÉTICAS HEREDADAS
• A. Fanconi.
• S. Bloom.
• S. Down.
• Otros.

4. VIRUS Mutaciones en genes (oncogenes).
Cambios en las señales de proliferación,
diferenciación y muerte celular (apoptosis).
DR. MARIO GUTIERREZ ROMERO HEMATOLOGIA. HOSPITAL
GENERAL DE MEXICO, O.D. E mail mgutierrezr_2000
_at_ yahoo.com.mx
2
LEUCEMOGÉNESIS
INICIACIÓN.
FASE 1.
Célula blanco predispuesta genéticamente. Ejemplo
Linfocitos B infectados por virus de Epstein
Baar (VEB).


MUTACION.
Activación y expresión de oncogenes.
Proliferación de célula blanco. Ejemplo
Linfocitos B atacados por VEB. Rearreglo o
translocación reciproca de los cromosoma 8 y 14
t(814) en donde se encuentran los oncogenes
c-myc y el adyacente al locus de la síntesis de
cadenas pesadas de Igs dando un gen quimérico en
los linfocitos B afectados.

FASE 2.
PROGRESIÓN
Proliferación descontrolada y diseminación de la
clona de células malignas que dan la masa tumoral
detectable clínicamente. Ejemplo Aparición
clínica de la leucemia L3 o del linfoma de
Burkitt.
FASE 3.
Miller DR.Clin Ped 198726623
3
SINDROME TUMORAL HEMATOLOGICO
Enfermedades clonales neoplásicas del
tejido hematopoyético con producción anormal de
precursores inmaduros de las células que
se originan, crecen infiltrando MO o
formando tumores en órganos hematopoyéticos y
fuera de ellos, mas tarde se diseminan en todo
el organismo dando como características
clínicas ataque al estado general, pérdida de
peso, fiebre, diaforesis (S. consunción o
desgaste) y falla organica múltiple de acuerdo al
tipo de neoplasia que se trate.
Williams WJ. Hematology 5th Ed. New York
McGraw-Hill Co. 1995
4
SINDROME TUMORAL HEMATOLOGICO
Cáncer 5a. causa de muerte en todo el mundo, 2º
lugar en países desarrollados. Las neoplasias
hematológicas malignas en las últimas 3 décadas
han aumentado Linfoma no Hodgkin (LNH)
85. Leucemia linfoblástica aguda (LLA)
24. Mieloma múltiple (MM)
14. Misra RR et al Prognostic factors for
hematologic cancers. Hematol/Oncol Clin N A
2000141-14 En nuestro país las neoplásias
hematológicas malignas ocupan el 4º lugar de
todas las neoplasias. De 1988 a 1993 no se
encontró aumento. Registro histopatológico de
neoplásias malignas. Mortalidad y morbilidad
México Dirección General de Epidemiología, SSA
1988 y 1993.
5
LOS S. TUMORALES HEMATOLÓGICOS SE CLASIFICAN DE
LA SIGUIENTE MANERA
Linfoblásticas.
Agudas
Mieloblásticas.
LEUCEMIAS
Granulocítica.
Crónicas
Linfocítica.
Hodgkin.
HEMOPATIAS MALIGNAS
LINFOMAS
No Hodgkin.
Mieloma múltiple.
Macroglobulinemia de Waldenström.
GAMMAPATIAS
Enfermedad de cadenas pesadas.
Otras.
6
SINDROME TUMORAL HEMATOLOGICO
CLASIFICACION ACTUAL (O.M.S.)

• NEOPLASIAS MIELOIDES
  
• Leucemias agudas mieloblásticas.
• Leucemia granulocítica crónica.
• Otros S. mieloproliferativos malignos crónicos.

• II. NEOPLASIAS LINFOIDES
• Leucemias agudas linfoblásticas.
• Leucemia linfocítica crónica.
• Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin).
• Mieloma múltiple y otras inmunopatías malignas.
• Otros S. linfoproliferativos malignos crónicos.

Harris NL et al. World Health Organization
classification of neoplastic diseases of the
hematopoietic and lymphoid tissues Report of
the clinical advisory commitee meeting. Airlie
House, Virginia 1997. J Clin Oncoi 1999
173835-3849.
7
SINDROME TUMORAL HEMATOLOGICO
ESCALA DEL GRADO DE FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE
KARNOFSKY O.M.S.
DESCRIPCION 100 0 Capaz de
hacer sus actividades normales. 90-80
1 Limitación para actividad física
extenuante. Deambula y
hace trabajo ligero. 70-60 2
Ambulatorio y capaz de cuidarse a si mismo.
Incapaz de efectuar trabajo.
Se mantiene en
bipedestación el 50 de las horas de vigilia.
50-40 3 Cuidado personal de manera
limitada. Confinado a
cama o silla mas del 50 de las
horas de vigilia. 30-20 4
Incapacidad completa.
No puede tener actividad para su cuidado
personal. Confinado totalmente
a cama o silla. lt 20 5 Estado de
coma.
WHO Handbook for reporting resultas of cancer
treatment Geneve WHO offset Publ. 48,1979
8
LEUCEMIA
DEFINICIÓN Padecimiento proliferativo maligno,
de cualquier estirpe celular de la médula ósea
hematopoyética.

BH gt 5 de blastos debe sospecharse leucemia
aguda. Leucemia crónica lt 5 de blastos, pero
aumento de las formas intermedias de maduración.
MO gt 20 de blastos es leucemia aguda.
Leucemia crónica lt 10 de blastos con aumento
de las formas intermedias de maduración.
9
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS LEUCEMIAS SEGÚN
CRITERIOS DEL GRUPO F.A.B.
AGUDAS
CRÓNICAS
L1
(Lblastos pequeños).
Linfocítica.
LINFOBLÁSTICA
L2
(Lblastos grandes).
L3
(Burkittoide).
M0
(Indiferenciada).
M1
(Mieloblástica pura).
M2
(Mieloblástica con diferenciación).
Mielocítica ó mejor conocida como granulocítica.
M3
(Promielocítica).
MIELOBLÁSTICA
M4
(Mielomonoblástica).
M5
(Monoblástica).
M6
(Eritroleucemia).
(Megacarioblástica).
M7º
M0y M7º no tienen imagen morfológica
característica, se identifican con Ac Mo. CD34
(M0). CD41 y CD61 (M7).
Bennett JM y Cols. British J Hematol 1976
33451 y Bennett JM y Cols. British J Hematol
1981 47533
10
LEUCEMIA AGUDA
FRECUENCIA 3-5 casos por 100,00 habitantes.
SEXO Igual.
EDAD Niños LAL, jóvenes LAL, adultos LAM,
ancianos LAM.
CUADRO CLINICO
Inicio de 1-8 semanas
S. ANEMICO Moderado a severo
DOLOR OSEO Generalizado, 11 con flogosis.
S. HEMORRAGICO S. Purpúrico, moderado al inicio.
S. INFECCIOSO Fiebre por la enfermedad lt38ºC.
Infección gt38ºC.
S. INFILTRATIVO SNC, gónadas, hepática, renal,
pulmonar, piel.
EXPLORACION Estado funcional 60-70.
Palidez. Adenomegalias lt1cm. Esplenomegalia ?.
Dolor esternal a la presión. Petequias.
Equimosis. Cloromas. Otras infiltraciones.

LABORATORIO BH. AMO (Citoquímica,
Inmunofenotipo, Cito- genética). PFH (DHL, FA,
Album.). QS. EGO. Cultivos. Citol-LCR.
11
CITOQUÍMICA EN LEUCEMIAS AGUDAS
T I N C I Ó N C I T O Q
U Í M I C A
CÉLULA
PAS
NS
PEROX.
ESTERASA
INH.NaF





LINFOBLASTO





MIELOBLASTO
__




MONOBLASTO





ERITROBLASTO
12
INMUNOFENOTIPO EN LEUCEMIAS AGUDAS
A c M O N O C L O N A L (AcMo)
ESTIRPE CELULAR
CDIa
CD2
CD10
CD20
CD13
CD33
CD34
CD41
CD19
Linfoblasto pre T
---








Linfoblasto T









Linfoblasto pre-preB









Linfoblasto preB









Linfoblasto B









Linfoblasto nulo









Mieloblasto M1,M2,M3









?
Mieloblasto M4








Mieloblasto M5









Mieloblasto M6









Mieloblasto M7









Mieloblasto M0









Nota Casos bifenotípicos ó de multilínea
Marcadores linfoides y mieloides. Infidelidad
de línea B y T.
13
CONFIABILIDAD DE LOS MÉTODOS PARA DIAGNÓSTICO EN
LEUCEMIAS AGUDAS
70-80
CITOMORFOLOGIA.
CITOQUIMICA.
90-95
INMUNOFENOTIPO
99-100
MAS
MICROSC. ELECTRN.
CITOGENETICA Y BIOL. MOLECULAR
14
ONCOGENES Y GENES SUPRESORES DE TUMORES
INVOLUCRADOS EN LEUCEMIA
GEN
TIPO DE LEUCEMIA
FRECUENCIA ()
pml-rar?
100
LAM-M3
100
c-mcy
LAL
LGC LAL
100 46
bcr-abl
LLC
Bcl 2
85
LAL (LAM-M3)
Rb
64
LGC-CB LAL LAM
50 35 4-6
P15 ink4b, p16 ink4a
15
FACTORES PRONÓSTICOS EN LAL
FACTOR CLÍNICO
FAVORABLE
DESFAVORABLE
Leucocitos
lt10x109/L (10,000/?L)
gt50x109/L (50,000/?L)
Edad
3 - 7 años
lt1 - gt10 años
lt14 días
gt28 dias
Tiempo en integrar la remisión
Ganglios o viceromegalias
Ausente
Masivas
Masa mediastinal
Ausente
Presente
Infiltracion al SNC
Ausente
Presente
L1
L2, L3
Clasificación FAB
Hb inicial
lt7 g/dL
gt10g/dL
Plaquetas
gt100x109/L (100,000/?L)
lt30x109/L (30,000/?L)
Inmunoglobulinas séricas
Normales
Disminuidas
Inmunofenotipo
Pre B temprana
T B ó mezclas
Citogenética
Hiperdiploida y 6q-
Psendodiploidia
T(922), t(814), t(411), t(14q)
El mas confiable
Wintrobe MM. Clinical Hematology 9th Ed
Philadelphia Lea Febiger 1993 pp 1897
En LAM, son parecidos pero varían por factores
biológicos de la enfermedad.
16
LEUCEMIA AGUDA. TRATAMIENTO
a. Antimicrobianos (Previos cultivos).
SINTOMÁTICO
b. Analgésicos. Antipiréticos.
c. Transfusiones (Paquete GR, plaquetas).
A. Inducción de remisión.
B. Consolidación.
QUIMIOTERAPIA
C. Profilaxis a SNC.
D. Mantenimiento.
E. Reinducciones.
SNC y otras que no cedan a Qt.
RADIOTERAPIA
1. Alogénico.
TRASPLANTE MO
2. Células progenitoras.

3. Autotransplante
17
FASE CRÓNICA
LEUCEMIA GRANULOCITICA CRONICA. (LGC)
S. Mieloproliferativo crónico. REL. LGC/LLC 51

CLINICA Edad 40-50 años. Sexo Igual. 3 FASES
CRONICA-ACELERADA-BLASTICA.

• LGC FASE CRONICA
• Inicio Incidioso (30 asintomaticos).
  Plenitud posprandial. ESPLENOMEGALIA Grado
  III/IV.

• BH Anemia discreta. Leucocitosis
  gt100x109/L. Granulocitos jovenes 40
  (Promielocitos, mielocitos y metamielocitos).
  Blastos lt 5.
• Plaquetas Normales, pero el 30 gt450x109/L.

• MO Hiperplasia. Relac. E/L1/10. Gran.J.gt50.
  Bl.lt5
• Fosfatasa alcalina granuloc. MOlt10 Pts. (N gt
  30).
• Cromosoma Ph1, t(922) en el 80 de los
  casos.
• Reacc. Caden. Polimerasa (PCR) bcr/abl gt 99.

18
LGC. TRATAMIENTO.FASE CRÓNICA.
1. Quimioterapia Busulfán. Hidroxiurea.
2. Radioterápia Bazo.
3. Inmunoterapia Interferones (IF?, IF?, IF?).
4. Reguladores de la respuesta biológica
Inhibidor de la enzima Tirosina-cinasa (Glivec).
5. Transplante de médula ósea Autólogo,
alogénico, celulas progenitoras circulantes o de
células de cordon umbilical.
DURACIÓN NATURAL DE LA FASE CRÓNICA
3 5 AÑOS
19
Fase de transición entre la fase crónica y la
fase aguda, dura aproximadamente 3 - 6 meses.
Clínicamente Mal estado general, fiebre,
sudores, pérdida de peso, se acentúa el S.
anémico. Empiezan a aparecer las infiltraciones
(cloromas).
BH Se acentúa la anemia. Los leucocitos y
plaquetas bajan gradualmente. Los basófilos
aumentan 3-10 . También los blastos 5 20 .
FASE ACELERADA
MO Disminuye la celularidad y los
megacariocitos. Aumentan los basófilos y
los blastos como en sangre.
Tx. Dejan de responder a los medicamentos de la
fase crónica, en ocasiones responden a AraC
subcutánea.
20
Es la fase aguda de la enfermedad, similar a una
leucemia aguda. Duración lt 3 meses.

• Clínica Anemia severa. Hemorragias. Dolores
  óseos. Infecciones repetidas. Infiltración SNC y
  otras.

• BH Hb lt 8g/dL. Leucocitos lt 4.0x109/L ,
  neutropenia severa. Blastos gt20. Plaquetas lt
  20x109/L.

FASE BLÁSTICA
MO Infiltrada por blastosgt20. Curiosamente el
30 de los casos son linfoblástos.
Megacariocitos ausentes.
Tratamiento es intensivo, darlo como si fuera
leucemia aguda mieloblástica o linfoblástica, las
cuales rara vez integran remisión o son de muy
corta duración .
21
LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA
Edad gt 60 años. Sexo Igual. Predomina en
anglo-sajones.
Clínica Infecciones frecuentes (vías
respiratorias bajas). Adenomegalias y
esplenomegalia de moderado tamaño.
BH No Anemia a moderada (15-35 hemolítica
inmune). Leucocitosis gt10x109/L, linfocitosis
gt 60 maduros. Plaquetas normales o bajas
(inicial de mal pronóstico).

MO Hipercelular infiltrada por linfocitos B
(CD20 y CD5).
Transformación a LLC prolinfocítica gt anemia, gt
trombo- citopenia, gt adenomegalias, gt
esplenomegalia. BH y MO Prolinfocitos.
Responden poco al tratamiento.
S. de Richter 3-15 Es la transformación a
Linfoma de Células Grandes. Progresión fatal.
Progresión a crisis blástica en 1, semeja LAL
L2.
22
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA. ESTADIFICACIÓN.
RAI
CARACTERISTICA
0 Linfocitosis en SP y
MO.
I Linfocitosis y
crecimientos ganglionares.
II Linfocitosis y
organomegálias.
III Linfocitosis y
anemia (Hb lt 11 g/dL).
IV Linfocitosis y
trombocitopenia lt 100x109/L.
BINET
A Hb gt 10 g/dL.
Plaquetas gt 100x109/L y
adenomegalias en lt de 3 regiones.
B Hb gt 10 g/dL.
Plaquetas gt 100x109/L y
adenomegalias en gt de 3 regiones.
C Hb lt 10 g/dL o
Plaquetas lt 100x109/L.
Curso natural 0-I o A gt10 años.
II-III o B 5 años.
IV o C lt2 años.
Estas clasificaciones tienen Implicaciones
pronósticas
23

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA.
TRATAMIENTO
Estadios 0-I o A Observación. No tratamiento
Estadios II-III o B Depende del
estado del paciente y
de las complicaciones. Estadios IV o C Obligado
el tratamiento.
QUIMIOTERAPIA
Clorambucil
Glucocortocoides. Fludarabina Antraciclicos o
Ciclofosfamida. 2 Deoxyconformicina. Claridibina.
Ac
Ac MONOCLONALES ESPECIFICOS
Ac Anti CD 20 Rituximab, otros (?).
TRANSPLANTE DE MO lt de 60 años.

24
Enfermedad de Hodgkin
Hospital Guy. Londres, Inglaterra 1832
25
BAZO
GANGLIOS LINFÁTICOS
26
CÉLULA DE REED STERNBERG 1902
27
E.H. CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA OMS
A. PREDOMINIO LINFOCITICO NODULAR
B. FORMAS CLASICAS
Edad 43 años. Enfermedad
localizada. Sobrevidas gt 95. VEB no se
relaciona CD 15 -, CD 45 .
RICA EN LINFOCITOS Niños 10 a 15. Adultos 7.
Comúnmente enfermedad localizada.
VEB 10 CD15 -
NODULAR ESCLEROSANTE Jóvenes 40. Adolescentes
70 Adultos 21. Comúnmente ganglios cervicales y
mediastinales.
DEPLECIÓN LINFOIDE Raro en niños. Adultos 11.
Enfermedad diseminada y afección a MO.
VEB Raro CD15
VEB 34 CD15
CELULARIDAD MIXTA Niños 30. Adultos 61.
Frecuentemente enfermedad avanzada con extensión
extranodal.
VEB 96 CD15
28
E. H. EVOLUCION
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
MESES o AÑOS
29
VALORACIÓN DE LA EXTENSIÓN
Síntomas generales Fiebre, diaforesis, pérdida
de peso, prurito. E.F. Tamaño y número de
adenomegalias, e infiltraciones.
CLÍNICA
IMAGENOLOGÍA
Tele tórax
TAC T.A.
RM T.A.
Otros Gammagrafía con Ga67. Linfografía
pédia. Gammagrafia por emisión
de positrones (PET).
BH con Velocidad de Sedimentación Globular. PFH
con Fosfatasa alcalina y Deshidrogenasa
láctica. Cobre y ceruloplasmina séricos
LABORATORIO CLÍNICO
Obligadas Biopsia de ganglio y de MO. Opcional
Sitios sospechosos de infiltración.
HISTOPATOLOGÍA
INMUNOHISTOQUÍMICA EN BIOPSIAS
Ac Mo CD 15, 25,30, 45,71, HLA DR.
30
CLASIFICACIÓN DE COSTWOLDS (1987)
VARIABLE
ESTADIO
CARACTERISTICAS
I
Una sola región ganglionar o estructura linfática.
II
Regiones linfáticas arriba o abajo del diafragma .
1ªAnatómica (ESTADIO)
III
Regiones linfáticas arriba y abajo del diafragma .
III1
Ganglios esplénicos, hiliares, celíacos, o
portales.
III2
Ganglios paraaórticos, ilíacos, o mesentéricos.

IV
Ganglios y sitios extranodales (E) diseminados.

A
Asintomático.

2ªActividad T. (S.GENERALES)
B
Fiebre gt38ºC. Diáforesis profusa. P. de peso
gt10 en seis meses. Prurito generalizado.
X
3ºVolumen T. (BULKY)
Enf. voluminosa Masas ganglionares gt10 cms.
Mediastino ensanchado superior a 1/3.

E
Sitio con las siglas del órgano afectado.

4ªDISEMINACION EXTRANODAL
EC
Estadio clínico.

EP
Estadio patológico con biopsias.

31
INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL EN ENFERMEDAD
DE HODGKIN AVANZADA
ALBUMINA SÉRICA lt
4.0 g/dL Hb
lt 10.5 g/dL SEXO
HOMBRES EDAD
gt 45 AÑOS ESTADIO
IV CTA. LEUCOCITOS gt15x
109/L CTA. LINFOCITOS
lt 0.6x109/L (lt8)

• 2 a 3 BUENO
• ?4 MALO
• gt5 PÉSIMO

EVALUACIÓN

• HANSENCLEVER D et al NEJM 1998 3391506-1514

32
ESQUEMAS DE POLIQUIMIOTERAPIA PARA EH
Remisión Completa.
Sobrevida libre de enfermedad.
ESQUEMA
MOPP
80
60 (20 años)
70
COPP
55 (20 años)
85
ChLVPP
65 (10 años)
57
LOPP
55 (5 años)
AVBD
81
64 (10 años)
MOPP / AVBD
89
76 (7 años)
MOPP / AVB
97
77 (7 años)
COPP / AVBD
83
74 (2 años)
92
BEACOPP
85 (2 años)
79
VBM (60 75 años)
64 (5 años)
99
AVBD RT (I y II)
98 (5 años)
33
E.H. SOBREVIDA GENERAL.
De
Hasta
34
TRATAMIENTOS (METANÁLISIS)
ETAPAS TEMPRANAS

• Radioterapia extensa vs. Radioterapia
  locoregional

• 8 protocolos 1974 pacientes

• Sobrevida 10 años 77 en ambas
  

• Radioterapia quimioterapia vs. Radioterapia
  extensa

• Sobrevida 10 años 79.4 vs 76.5
  

ETAPAS AVANZADAS

• Quimioterapia Radioterapia vs Quimioterapia

Sobrevida 10 años 11 de diferencia a favor
de Rt. Qt.
Cuando se intensificó o se escaló la Qt. hay 8
de diferencia a favor de este grupo, el cual
tiene menos riesgo de 2as. neoplasias.
.


35
TMO EN ENFERMEDAD DE HODGKIN
80 de los pacientes se curan con Qt y/o Rt .
Los que entran en remisión y recaen en el primer
año, solo 20 se curan. En estos es
recomendable dosis altas de Qt seguido de
trasplante de MO autologo.
CRITERIOS PARA TMO
1.- Utilizar 2 esquemas de Qt para obtener
remisión completa. 2.- Que solo se obtenga RP o
hay progresión de la enfermedad. 3.- RC de corta
duración (lt12 meses). 4.- Segunda recaída o
subsecuentes.
RESULTADOS
Obtienen RC 42 de los pacientes y el 75 tienen
sobrevida prolongada.
Subirá M et al Hematológica 2000 85 167 - 172
Actualmente para valorar tumor residual y
diferenciarlo de masa por fibrosis en mediastino
o retroperitoneo se tiene el estudio Tomografía
por emisión de positrones (PET).
36
LINFOMAS NO HODGKIN
Neoplasias malignas clonales del tejido linfoide
extramedular. Tienen gran capacidad para
diseminarse a sitios adyacentes, posteriormente a
distancia por la circulación linfática y
finalmente por vía sanguínea. Considerando a
algunos LHN muy agresivos, es necesario llevar a
cabo una metodología de estudio sistematizada
para conocer el grado de extensión de la
enfermedad, para primero clasificarla y segundo
dar el tratamiento que tenga mayores
probabilidades de curación.
NEOPLASIAS CON MAS AUMENTO EN TODO EL MUNDO.
En los países industrializados hasta
un 85.
Dr. Mario Gutiérrez Romero Hematología. Hospital
General de México, O.D. E mail mgutierrezr_2000
_at_ yahoo.com.mx
37
LNH PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO.
B. PARA CLASIFICACION
A. PARA DIAGNOSTICO
B.1. ?2 microglobulina. B.2. Biopsia
de MO. B.3. VIH. B.4. Igs séricas. B.5. Otras
biopsias. B.6. Punción lumbar (LCR). B.7.
Gammagrafías. B.8. Inmunohistoquímica. B.9.
Endoscopias. B.10. Laparoscopia.
A.1. Historia clínica. A.2. Biopsia
de la lesión. A.3. Laboratorio rutina
BH, QS, PFH. A.4. Imagenología Tele de
torax, TAC o RM.
38
LINFOMAS NO HODGKIN
A.1.- HISTORIA CLÍNICA.

• Edad Niños, jóvenes y adultos (lt 60 y gt 60
  años).

• Sexo Esta patología es más frecuente en varones
  31

• T. Evolución Años LNH nodulares. Semanas o
  meses otros.

• Tumor Ganglionar 60-70 . Extra ganglionar
  30-40 , Medir tamaños de
  ganglios, órganos, infiltraciones (masa
  voluminosa gt 10 cm es mal pronóstico). Número
  de sitios.

• SINTOMAS B Fiebre vespertina seguida de
  diaforesis profusa. Pérdida de peso gt 10 en 6
  meses.

APLICAR LA ESCALA DE FUNCIONALIDAD (estado
general) KARNOFSKY O DE LA OMS para saber
en que condiciones está Karnofsky 40-50 u OMS 30
indican deterioro importante de sus condiciones
físicas .
39
LINFOMAS NO HODGKIN
A.2.- BIOPSIA DE LA LESIÓN INICIAL.
ES LA BASE PARA EL DIAGNOSTICO. Ganglio
linfático gt 2 cms. Si son varios quitar 2 o 3. Se
prefieren los del cuello (axilas e ingles pueden
ser inflamatorios). La biopsia debe ser
excicional. Partir el ganglio a la mitad para
que se impregne de formol. La biopsia por
aspiración con aguja fina no es aconsejable. El
diagnóstico de linfoma se hace en base a la
pérdida de la arquitectura ganglionar. Deben
hacerse cuando ya se tiene el diagnóstico y se
buscan otras infiltraciones. Si la lesión
inicial es extraganglionar, tomar tumor y
bordes con tejido sano para poder comparar.
40
LINFOMAS NO HODGKIN
HISTOPATOLOGIA
Los LNH se clasifican de acuerdo a su origen
en De linfocitos B, de linfocitos T y de células
NK.

• Mas comunes los de células B. Existen más de
  20 variedades.
• Los patólogos con cierta frecuencia cambian sus
  clasificaciones.
• La de más utilidad ha sido la llamadaNew working
  formulation
• correlaciona histología con evolución clínica de
  la enfermedad
• BAJO GRADO de malignidad
• Linfocitos pequeños y nodulares. Indolentes.
  (20 de todos).
• GRADO INTREMEDIO
• Mixtos y de células grandes difusos (éstos
  últimos 40 de todos).
• ALTO GRADO de malignidad
• Burkitt. Inmunoblástico. Linfoblástico. Muy
  agresivos, de rápida
• evolución. Posibilidades de curación con
  factores pronósticos
• favorables y quimioterapia agresiva.

41
LINFOMAS NO HODGKIN
A.3. ESTUDIOS DE LABORATORIO CLÍNICO
RUTINA.
A.3.1.- BH En gt 90 es normal. Se altera si
infiltran MO (anemia, trombocitopenia e
infiltración de linfocitos propios del tumor),
sucede frecuente en los LNH de bajo grado. Los de
alto grado dan fase blástica en sangre. Velocidad
de sedimentación globular acelerada es marcador
de actividad. A.3.2.- QS Hiperglicemia puede
complicar la evolución. Elevación de azoados
implica daño o infiltración renal. Acido úrico
para evaluar si se presenta S. de lisis
tumoral.. A.3.3.- PFH Fosfatasa alcalina
elevada lesión ósea o infiltración hepática,
resto de las pruebas son para evaluar daño
funcional hepático. Hipoproteinemia e
hipoalbuminemia correlacionan con estados
avanzados de la enfermedad y/o desnutrición por
lo tanto significan mal pronóstico. DESHIDROGENASA
LACTICA EN EL SUERO (DHL).- Esta enzima ha
resultado ser un excelente marcador de actividad
tumoral. Elevaciones de mas del doble significan
mal pronóstico.
42
LINFOMAS NO HODGKIN
A.4.- IMAGENOLOGÍA.

• Tele de tórax

Util, rápida y de bajo costo. Demuestra masa
mediastinal, linfadenopatia parahiliar,
derrames pleurales, o lesiones parenquimatosas.

• Tomografía axial computada(TAC), Resonancia
  
• magnética (RM), Tomografía por emision de
  positrones (PET)

Demuestran ganglios incluso retroperitoneales,
masas ocupativas y lesiones infiltrativas,
especialmente hígado, bazo, mediastino, etc .
La RM informa además si hay infiltración a MO.

• Ultrasonido abdominal con rastreo de bazo, hígado
  y ganglios

Rápida, bajo costo. Sitios que no cuenten con TAC
o RM
43
LINFOMAS NO HODGKIN
B.- ESTUDIOS POSTERIORES PARA ESTADIFICACION
B.1.- ?2 MICROGLOBULINA Proteína parte del HLA,
se sintetiza en linfocitos por separado,
queda libre en plasma y aumenta cuando el
tejido linfoide prolifera. Valores normales
80-140 mg/dL, se eleva en LNH.
B.2.-BIOPSIA DE MEDULA OSEA Se realiza para
buscar infiltración. En LNH indolente
frecuentemente es positiva y no implica grave
riesgo sin embargo en LNH de alto grado es de
mal pronóstico.
B.3.-VIH Obligado. La asociación linfoma-sida se
con mas frecuencia. Tratar los 2 al mismo tiempo.

B.4.-Inmunoglobulinas séricas No es rara la
hipergammaglobulinemia policlonal en los LNH de
bajo grado y en los estadios avanzados de
cualquiera. Rara vez en LNH se puede observar
gammopatía con pico monoclonal.
B.5.-Otras biopsias Para la clasificación
clínico-patológica hacer biopsia de cada órgano o
tejido afectado.
B.6.-Punción lumbar En LNH alto grado de
malignidad pueden infiltrarse las meninges,
similar a LAL, es necesario hacer de rutina
estudio citológico de LCR y aplicación de Qt.
intratecal profiláctica.
44
LNH. ESTUDIOS PARA ESTADIFICACION. (CONTINUA)
B.7.- Gammagrafías Con galio Ga67 isótopo que se
fija al tejido tumoral. El difosfonato marcado
con tecnecio Tc99m para lesiones óseas.
B.8.- Inmunohistoquímica Hacerla tan pronto se
haga el diagnóstico en el mismo tejido, interesa
si son T o B incluyendo CD 20, lo hace candidato
a tratamiento con Rituximab (AcMo anti-CD20). La
demostración de la proteína del oncogen bcl 2,
requiere de tratamientos más agresivos por el
desarrollo de de resistencia a multidrogas . En
los LNH de células grandes difusos la presencia
de bcl 6 también confieren diferencias
pronosticas. En los linfomas del manto está
involucrado el bcl 10.
B.9.- Endoscopias En los LNH malt asociado a
mucosas como el linfoma gástrico, en donde esta
relacionado el Helicobacter pylori,
conjuntamente con toma de biopsia e
identificación de la bacteria. Otras en el resto
de T.D., vías respiratorias, urinarias o
ginecología son de gran utilidad cuando hay
patología.
B.10.- Laparoscopia Abdominal es la más usada,
puede ser diagnóstica con toma de biopsias de
los sitios afectados o terapéutica cuando el
bazo, otro órgano o tejido pueden ser extirpados.
45
LINFOMAS NO HODGKIN
CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS.
E I
Un ganglio ó región ganglionar.
Ganglios ó regiones ganglionares arriba ó abajo
del diafragma.
E II
E III
Ambos lados del diafragma.
E IV
Hígado, médula ósea, u otra localización extra
ganglionar.
El bazo se considera como nódulo linfático.

• Sin síntomas generales.
• Fiebre, diaforesis, pérdida de peso.

Sub etapa E localización extra linfática.
La clasificación puede ser clínica ó clínico
patológica (biopsias)
46
TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN

• BAJO GRADO, Evolucionan a largo plazo,
  dificilmente se
• curan. Actualmente los Tx los meten en remisiónes
  prolongadas.
• Casos iniciales solo observación?.
• QUIMIOTERAPIA
• Clorambucil Glucocorticoides.
• Fludarabina Antraciclicos o Ciclofosfamida
  Glucocorticoides.

• GRADO INTERMEDIO. Requieren tratamiento.
  
• QUIMIOTERAPIA
• Fludarabina Antraciclicos o Ciclofosfamida
  Glucocorticoides.
• CHOP y otros.
• Ac monoclonal anti-CD 20 (Rituximab) CHOP.

• GRADO ALTO, Evolución rápida. Tratamientos
  agresivos.
• QUIMIOTERAPIA
• CHOP y similares. También se asocia Rituximab.
• TRANSPLANTE DE MO.

II
III
47
MIELOMA MÚLTIPLE
Neoplasia multifocal de células plasmáticas,
productoras de proteínas similares a las Igs
(IgG, IgA, IgM, IgD, IgE o exclusivamente
proteína ligera) de un solo tipo (monoclonal),
además lesiones osteolíticas, alteraciones del
metabolismo en Ca, infiltración a otros tejidos
por células y proteínas, siendo riñón el órgano
blanco que lleva a la muerte.
Se reconocen las siguientes variantes -Plasmocito
ma. -Mieloma múltiple. -Mieloma no
secretor. -Mieloma no productor. -Leucemia de
células plasmáticas.
DR. MARIO GUTIERREZ ROMERO HEMATOLOGIA. HOSPITAL
GENERAL DE MEXICO,O.D. E mail mgutierrezr_2000 _at_
yahoo.com.mx
48
MIELOMA MÚLTIPLE.
Frecuencia 1-3 por 100,000 h. Sexo Igual.
Edad gt 50 años.
CLINICA Ts. y dolor óseo. S. anémico,
infecciones repetidas, raro hemorragias.
Fracturas patológicas y/o aplastamientos vertebr
ales. Raro S. de hiperviscosidad. Terminan en
IRC.
LABORATORIO Hb lt12g/dL, ROULEAUX. Ca gt12 mg/dL.
MO Plasmocitos gt30. Suero IgG gt3.5 g/dL,
IgA gt2.0 g/L con pico monoclonal (M), ?2
microglobulinagt 300 mg/dL. Proteína C
reactivagt6 mg/dL. Veloc. Sed. Globulargt20 mm.
Creatininalt1.5 mg/dL. Orina proteína Bence Jones
lt1 g/24h.
GABINETE Placas simples del esqueleto.
Gammagrafía ósea con Tc99m. TAC o RM.
49
MIELOMA MULTIPLE

• RIÑON DEL MIELOMA (CAUSAS)
  
• EXCESO DE FILTRACION DE PROTEINA DE BENCE-JONES.
• INFILTRACION DE CELULAS PLASMATICAS.
• DEPOSITO TISULAR DE LA PROTEINA M.
• HIPERCALCEMIA.
• INFECCION.
• DEPOSITO DE SUSTANCIA AMILOIDE.

• CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE MM
• MAYORES
• 1. Plasmocitomas o biopsia de tejido.
• 2. MO plasmocitosis gt 30.
• Pico M IgGgt 3.5 g/dL, IgAgt 2 g/dL, B-J orinagt1
  g/24h.
• Menores
• MO plasmocitosis 10-30.
• Pico M y valores menores a los anteriores.
• Lesiones líticas.
• Normales (g/dL) IgM lt 0.05, IgA lt 0.1, IgG lt
  0.6 .
• DIAGNOSTICO de MM por lo menos UNO MAYORUNO
  MENOR o 3 MENORES.

50
MIELOMA MULTIPLE
ESTADIFICACION E.I.- Masa tumoral baja
(lt0.6x1012 cél. plasmáticas/m2). Hbgt10 g/dL. Ca
corregidolt12 mg/dL. Pico M (g/dL) IgGlt5, IgAlt3,
B-J orina lt4 g/24h. Rayos X normales o lt 1
lesión. E.II.- M.T. intermedia (0.6-1.2x1012
cél. plasmáticas/m2). Cuando no reúna los
criterios para E.I, ni para E.III. E.III.- M.T.
alta (gt1.2x1012 cél. plasmáticas/m2). Hblt8.5
g/dL. Ca corregidogt12 mg/dL. Pico M (g/dL)
IgGgt7, IgAgt5, B-J orina 12 g/24h. Rayos X
lesiones gt 1. SUBGRUPOS Creatinina A lt2
mg/dL. B. gt 2 mg/dL
Durie BGM,Salmon SE. Cancer 197536842-854
51
MIELOMA MÚLTIPLE
TRATAMIENTO
ALKERANPREDNISONA, ciclos mensuales
/mantenimiento. Al 6º respuesta, pico Mlt 50.
Sobrevida promedio 3 años.
VAD Vincristina Adriamicina Dexametasona 3-6
meses. Respuesta y sobrevida igual al anterior.
Talidomida Respuesta 50
TMO Autólogo ó alogénico de células madre
periféricas. Respuesta 50. Curación.
52
S. TUMORAL HEMATOLÓGICO S. consunción
Adenomegalias o tumor
Dolores óseos.
S. Anémico.
S. Hiperviscosidad.
BIOPSIA INCISIONAL
VSG B2 microglobulina. Electroforesis de
proteínas pico M. Cuantificación de Ig's, Ca,
P, FA, Creatinina.
SP
LINFOMA
Anemia.
Leucocitosis
Neutropenia.
Con formas intermedias de maduración.
Radiografias óseas con lesiones esteolíticas o
aplastamientos vertebrales.
Trombocitopenia.
Blastos 5.
AMO
AMO Células plasmáticas mas del 30.
Blastos mas de 30.
Blastos menos de 5.
MIELOMA MULTIPLE
LEUCEMIA AGUDA
LEUCEMIA CRONICA
Subvariedades ver cada patología.