Evolution de la notion de scurit

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Evolution de la notion de sécurité
J. Pariès

• Atelier Sécurité opérationnelle
• CENA
• 25 Janvier 2001

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L'histoire et la sécurité
Nungesser et Coli sur "l'Oiseau blanc", 1927

• L'idée que nous nous faisons de la sécurité
  évolue au cours de l'histoire
• Les tolérances, les objectifs, les causes perçues
  des accidents changent
• Les stratégies de gestion des risques doivent
  changer aussi

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La vision traditionnelle de la sécurité

• La sécurité est objectivable indicateurs,
  métrique, niveau acceptable, etc..
• La sécurité est localisée dans le temps réel,
  et dans lespace de travail des acteurs de
  première ligne 
• La cause première dinsécurité est la déviation
  (panne, erreur, violation, indiscipline)
• Paradigme de causalité linéaire les grandes
  catastrophes résultent forcément de déviations
  monstrueuses

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70-90 crise du modèle traditionnel

• Tenerife, Challenger, Bhopal, Tchernobyl, Exxon
  Valdez, ...
• Ces accidents ne sont plus compréhensibles dans
  le cadre du modèle de sécurité en vigueur
  (fiabilité technique professionnalisme)
• Lampleur des dommages fait exploser le modèle
  local

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Années 80 de lopérateur à léquipe
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Années 90 le glissement systémique
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Elargissement du champ dintérêt
Société
Organisation
Equipe
Opérateurs
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La pyramide de complexité

• Les propriétés de la couche N sont des émergences
  de la couche N-1, pas des transpositions
• La couche N ne peut pas spécifier entièrement les
  comportements de la couche N-1

Société
Organisation
Equipe
Individus
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Sociologies du risque

• Situation sociale
• Niveau de volontariat de lactivité
• Bénéfice/intérêt perçu
• Confiance
• Probabilité doccurrence
• Dommage potentiel
• Sexe
• Age
• Culture nationale

Taux daccident mortel par heure de conduite
Pourcentage concerné de la population
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Conséquence gérer des risques cest gérer
lirrationnel
Coûts de lannée de vie sauvée (US , USA 1995)

• vaccination antigrippale....................
  500
• chloration de leau..................... 4
  000
• dépistage du cancer du sein.............. 17 000
• règles de sécurité du bâtiment ....... 38 000
• amélioration des autoroutes................60 000
• contrôle des radiations................ 10M

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Paradoxes des systèmes ultra-sûrs(R. Amalberti) 

• Plus le système est sûr, plus il est difficile de
  progresser, voire de se maintenir
• Mais moins laccident est acceptable (gt
  croissance de lexigence publique)
• Vers  laccident critique  qui tue..le système
  (Valuejet, ATR 72, TWA..)
• De la catastrophe à la crise (ESB, Erika) non
  linéarité  
• Vers les  Safety Magnets  (T. Laporte)

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Cultures et sécurité R. Westrum
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Fiabilité Organisationnelle les High
Reliability Organisations

• Adhésion totale aux objectifs
• Canaux de décision et de contrôles mutuels
  redondants
• Formation permanente
• Pouvoir de décision à la fois très centralisé et
  très décentralisé (tout le monde peut stopper
  lactivité)

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L auto-génération 

• Le maintien de lidentité d une organisation ne
  repose pas
• sur linvariance de ses composantes
  (renouvellement des cellules)
• ni sur l invariance de leurs comportements
• .. mais sur linvariance de leurs relations
  fonctionnelles (clôture opérationnelle)
• La propriété dauto-(ré)génération est au cur de
  lidentité/stabilité/survie des systèmes vivants

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Le piège de la sur-optimisation (R. Amalberti )
apogée de la stratégie
10-7

• Faire davantage ce quon fait déjà dégrade le
  niveau de sécurité atteint

10-6
10-5
10-4
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De lorganisation aux acteurs le modèle de J.
Reason
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Swiss cheese model
Some holes due to active failures
Hazards
Other holes due to latent conditions (resident
pathogens)

Losses
Successive layers of defences, barriers,
safeguards
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La dé-corrélation erreur - accident
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Variété et sécurité

• Les systèmes vivants nagissent pas par simple
  enaction dun programme rigide
• Les solutions ne sont pas optimales mais
  suffisantes
• Il y a toujours genèse de réactions multiples et
  inhibition des solutions rejetées
• Les réponses erronées créent la variété
  requise pour l adaptation à l imprévu

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Lordre ou le désordre?

• Procédures ou compréhension ?
• Ordre hiérarchique ou auto-gestion?
• Automatisation ou acteurs humains ?
• Discipline ou flexibilité?
• ISO 9000 ou ?

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Les conditions dun bon couplage au réel
Un chassis rigide
Des liaisons souples
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Lévolution aux marges du chaos
Zone de fonctionnement optimale
( Prédictions impossibles, passé sans valeur )
( Sclérose et désadaptation )
( Loi de la variété requise )
N. Packard C. Langton (Santa Fe) Complexity and
self-organisation
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Conclusion

• La sécurité est un non événement dynamique
  (Weick)
• Il ny a pas de victoire statique il faut
  toujours avancer
• La sécurité normative nest pas la panacée
• Les humains sont des agents de fiabilité
  ..faillibles
• Lapprentissage organisationnel est le paramètre
  critique