Diapositive 1

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• CAS CLINIQUE
• Proposé, revu et corrigé par
• Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia
  Antipolis)
• Elisabeth Quoix (Université Louis Pasteur -
  Strasbourg)
• Christophe Leroyer et Renaud Descourt (Université
  de Bretagne Occidentale)
• Arnaud Scherpereel (Université de Lille2)
• B. Wallaert (Université de Lille 2)

• Items des ECN concernés par ce cas clinique 
• 5 les examens paracliniques en pneumologie
• 45 tabac  Morbidité, prise en charge
• 109 pathologies respiratoires dorigine
  professionnelle
• 157 cancer bronchique
• 227 bronchopneumopathie chronique obstructive
• 317 orientation diagnostique devant une
  hémoptysie
• 324 orientation diagnostique devant une opacité
  intrathoracique
• 336 orientation diagnostique devant une toux
  chez l'adulte

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• Monsieur C, 65 ans a consulté pour le problème
  de crachats hémoptoïques apparus il y a trois
  semaines.
• Sa femme précise quil tousse depuis près de 3
  mois et quil est essoufflé à lascension dun
  étage.
• Vous linterrogez sur ses facteurs de risques et
  apprenez quil a commencé à fumer (environ un
  paquet par jour) depuis lâge de 15 ans et quil
  a arrêté de fumer il y a trois ans suite à un
  bilan de santé proposé par sa caisse dassurance
  maladie.
• Il est responsable du personnel dans une
  entreprise de plomberie au sein de laquelle il a
  commencé comme apprenti chauffagiste il y a plus
  de 40 ans.

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• Il a présenté deux infarctus il y a 3 et 5 ans et
  un accident ischémique transitoire il y a 2 ans.
• Il est traité pour une hypertension artérielle.
  Il vous dit quil prend des bombes aérosols pour
  mieux respirer.
• Il vous a apporté le résultat du  test de
  souffle  réalisé il y a trois ans, lors de son
  bilan de santé ainsi que le compte rendu de la
  radiographie qui avait été réalisé à lépoque
  (qui conclut   - image thoracique normale ).
• Son cliché de thorax actuel et son scanner
  thoracique montrent une masse pulmonaire lobaire
  supérieure gauche qui mesure 32 mm de plus grand
  diamètre ainsi quune adénopathie de la loge
  paratrachéale inférieure gauche dont le plus
  petit diamètre est mesuré à 22 mm (flèche).

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Figure 1
5
Figure 3
Figure 4
Figure 2
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• Pourquoi distingue-t-on les toux chroniques (lt 3
  semaines, sans tendance à lamélioration) des
  toux aigues  ?

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• Parce que les toux aigues surviennent souvent
  dans un contexte clinique évident (infection
  rhinopharyngée, bronchite, exposition à un agent
  irritant) pour lequel un bilan étiologique,
  notamment la radiographie du thorax, est inutile
• Elles guérissent en général en moins de 8
  semaines.
• Alors que les toux chroniques nécessitent une
  enquête diagnostique, comportant entre autre, un
  cliché du thorax.

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Distinction toux aiguë et toux chronique

• toux aigues (lt 3 sem) et sub-aigues (3-8
  semaines)
• récente survenant dans un contexte clinique
  évident
• infection rhinopharyngée
• bronchite, fièvre
• exposition à un agent irritant
• le bilan étiologique, notamment la radiographie
  du thorax, est inutile
• guérissent en général en moins de 8 semaines
• traitement symptomatique  bromure dipatropium ?
  corticostéroïdes inhalés (CSI)
• si toux rebelle non productive handicapante
  anti-tussifs centraux (codeïne)
• toux chronique durée 8 semaines
• symptôme fréquent pour lequel une enquête
  diagnostique, comportant entre autre un cliché du
  thorax, est requise

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• Pensez vous que la probabilité que cette masse
  soit de nature cancéreuse est élevée ?

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• Oui en raison de 
• le terrain sur lequel il survient
• homme de plus de 50 ans
• qui a fumé plus de 30 PA
• exposé à un carcinogène pulmonaire (amiante)
• porteur dune BPCO (cf ci-dessous)
• son caractère symptomatique
• hémoptysie
• sa croissance rapide
• a priori elle nexistait pas sur la radiographie
  faite il y a 3 ans
• sa morphologie suspecte
• contours irréguliers, spiculés
• sa topographie (lobe supérieur)
• sa taille (gt 2 cm)

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Probabilité clinique quun nodule pulmonaire
solitaire soit de nature cancéreuse
http//www.chestx-ray.com/SPN/SPNProb.html

• probabilité de cancer (pCa) élevée
• nodule de grande taille (gt2 cm)
• dans un lobe supérieur
• à croissance rapide
• à contours irréguliers, spiculés
• prend le contraste au scanner avec injection
• fixe intensément le FDG
• chez un homme de plus de 50 ans
• qui a fumé plus de 30 PA
• qui crache du sang
• probabilité de cancer (pCa) faible
• nodule de petite taille
• dont la taille est stable à 12 mois dintervalle
• à contours réguliers et à bords nets
• ne fixant pas ou peu le FDG
• chez une femme jeune non fumeuse
• totalement asymptomatique

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• Quelle(s) information(s) supplémentaire(s) vous
  apporterait la Tomographie à Emission de Positons
  (TEP) au 18fluor desoxiglucose (18FDG) ?

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• une hyperfixation du FDG dans ce contexte serait
  fortement suggestive de sa nature cancéreuse
• une hyperfixation du FDG de ladénopathie de la
  loge paratrachéale inférieure gauche serait
  suggestive dune métastase ganglionnaire (qui
  classerait la tumeur cN2).
• la TEP permettrait aussi de réaliser en un seul
  examen le bilan dextension à distance (sauf
  lencéphale).

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Tomographie par Emission de Positons (TEP)

• Principe 
• technique dimagerie métabolique qui fait
  appel à du glucose marqué par un
  radionucléotide  le fluordesoxiglucose (FDG).
• le glucose se fixe préférentiellement dans les
  cellules et tissus à haut métabolisme (tumeurs).
• fixation non spécifique car elle peut concerner
  aussi les tissus, sièges dune inflammation1 ou
  dune infection2, mais aussi, à létat normal
  le cerveau ou le cœur par exemple
• Intérêt et Indications 
• diagnostic différentiel des nodules et masses
  pulmonaires
• la TEP-FDG a considérablement modifié les
  modalités de prise en charge des nodules
  pulmonaires solitaires.
• Une hyperfixation du FDG est suggestive de sa
  nature tumorale (avec les réserves ci-dessus).
• bilan dextension des cancers intra-thoraciques
• notamment pour le staging du N (ganglions)
  médiastinal
• Contre-indications relative 
• hyperglycémie (car le marqueur ne va pas
  correctement se fixer sur la lésion)
• Limites 
• les tumeurs de petite taille ou à faible
  métabolisme peuvent ne pas générer
  dhyperfixation3
• ne permet pas la recherche de métastases
  cérébrales (car par définition le glucose se fixe
  intensément dans le cerveau)
• 1 nodules rhumatoïdes, silicose, sarcoïdose
• 2 tuberculose, aspergillose, histoplasmose
• 3 carcinoïdes typiques et carcinomes
  bronchiolo-alvéolaires

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• Comment envisageriez vous dobtenir le diagnostic
  histologique de cette tumeur ?

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• Dabord par des biopsies bronchiques réalisées
  lors dune fibroscopie bronchique, en sachant que
  cette lésion est périphérique et quelle nest
  pas forcément atteignable.
• Si la fibroscopie bronchique nest pas
  contributive on peut envisager de ponctionner la
  masse sous guidage tomodensitométrique (ponction
  trans-thoracique).
• On peut aussi envisager dobtenir le diagnostic
  par un abord de ladénopathie de la loge
  paratrachéale inférieure gauche
• soit par abord chirurgical (médiastinoscopie/média
  stinotomie)
• ADP difficilement accessible à ce niveau mais
  examen de référence
• soit au cours dune fibroscopie bronchique, sous
  guidage échographique (écho-endoscopie bronchique)

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Sites ganglionnaires accessibles par
médiastinoscopie
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médiastinoscopie axiale
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• La vidéomédiatinoscopie

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Ponction transmuqueuse à laiguille
21
Giemsa x 100
22
écho-endoscopie bronchique
aiguille
ganglion
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• En plus dune probable tumeur pulmonaire, de
  quelle(s) autre(s) pathologie(s) de lappareil
  respiratoire Monsieur C souffre-t-il ?

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(No Transcript)
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• BPCO en raison
• des antécédents tabagiques du patient (tabagisme
  cumulé à 47 paquets-années)
• de sa dyspnée à lascension dun étage
• de lexistence dun trouble ventilatoire
  obstructif (VEMS/CV lt 70 )
• Cette BPCO est sévère (Stade III, classification
  GOLD 2006)
• en raison de la sévérité de lobstruction (VEMS
  entre 30 et 50 de la valeur théorique)
• Il a également des plaques pleurales témoignant
  de son exposition professionnelle à lamiante (cf
  figure 4)
• Il faut avouer que ça cest rudement vache parce
  que les anomalies du scanner ne sont pas de
  démonstration et que la radio de thorax
  antérieure était considérée comme normale, ça
  sème comme un doute  

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(No Transcript)
27

• Le diagnostic a été confirmé (adénocarcinome
• le bilan dextension est négatif, et
  ladénopathie médiastinale nest pas métastatique
• A ce stade cette tumeur est considérée comme
  résécable.

• Quelle(s) est(sont) dans le cas présent la(les)
  limite(s) à lopérabilité de Monsieur C?

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• Le terrain cardio-vasculaire précaire (ATCDs
  dinfarctus du myocarde et dAIT) qui mérite un
  bilan plus poussé avant de prendre une décision
  opératoire
• ECG, échocardiographie, épreuve deffort voire
  nouvelle coronarographie, échographie des troncs
  supra-aortiques.
• Linsuffisance ventilatoire.
• En effet, on recommande labstention chirurgicale
  si le VEMS prédit en post-opératoire est
  inférieur à 30 de la théorique et inférieur 1
  litre.
• Ici, cette limite serait probablement dépassée en
  cas de lobectomie supérieure gauche.

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Les trois questions face à un cancer bronchique

• Sagit-il dun CPC ou dun CNPC ?
• si CPC le traitement sera demblée uniquement
  médical (chimiothérapie radiothérapie)
• Sil sagit dun CNPC, la tumeur est-elle
  résécable ?
• cette question justifie le bilan de lextension
  loco-régionale et de lextension à distance qui
  conclura 
• stade localisé,
• stade localement avancé
• ou stade disséminé
• ces 3 stades conditionnent directement le
  traitement
• Sil sagit dun CNPC et si la tumeur est
  résécable, on pose alors la question de
  lopérabilité du patient
• cette question justifie le bilan dopérabilité

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(No Transcript)
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• Que proposez-vous pour améliorer létat
  respiratoire du patient et le rendre
  éventuellement opérable ?

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• Arrêt complet et définitif de toute intoxication
  tabagique
• Compléter lEFR par un test de réversibilité pour
  instaurer un traitement (corticoïdes et/ou
  bronchodilatateurs inhalés).
• Réhabilitation respiratoire.

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Vous avez établi un certificat médical initial
descriptif, indiquant la nature de la maladie,
ainsi que la prise en charge et les suites
probables.

• Quelles sont les deux démarches administratives
  que le patient entreprendra sur vos conseils
  auprès de la Caisse dAssurance Maladie, pour
  lesquelles ce certificat est nécessaire ?

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• Déclaration daffection longue durée (ALD)
• car les cancers font partie des 30 maladies
  prises en charge à 100 par la caisse d'assurance
  maladie.
• Déclaration par le patient lui-même dune maladie
  professionnelle
• car Monsieur C. a, à lévidence, été exposé à
  lamiante
• et le cancer du poumon relève chez les
  travailleurs exposés à lamiante dune
  déclaration de maladie professionnelle
• on vérifiera que les conditions de durée
  dexposition et de délai de prise en charge sont
  remplies).
• on conseillera également au patient de constituer
  en parallèle un dossier auprès du fonds
  dindemnisation des victimes de lamiante (FIVA).