J'G'Hentz,

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Modalités techniques PCA, adm périmédullaire
d antalgiques, blocs périphériques

• J.G.Hentz,

Département d'Anesthésiologie HOPITAL CIVIL
Strasbourg
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PCA en période postopératoire

• Autoadministration de MM en IV en postop
• 3 caractères principaux
• matériel pompes électroniques avec système de
  perfusion informatisé, bouton poussoir, système
  de contrôle, valve antireflux
• MM utilisés
• Mode de perfusion bolus pas de débit continu
• paramètres de la pompe dose bolus, période
  réfractaire ou période interdite, dose limite
  horaire ou des 4 heures

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PCA en période postopératoire

• Titration importance car conditionne le
  succès thérapeutique de la technique Elle se
  fait mg par mg ou 2 mg par 2 mg? EVA? 3
• Effets secondaires et complications dépression
  respiratoire nausées, vomissements rétenti
  on urinaire prurit transit
  intestinal prévention

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PCA en période postopératoire

• Surveillance qualité de
  l analgésie fonction respiratoire exempl
  e de la feuille de Strasbourg
• Indications
• Contre-indications
• Arrêt de la PCA
• Conclusion importances des protocoles
  concernant prescription , surveillance et
  traitement des effets indésirables

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Administration périmédullaire d antalgiques en
période périopératoire

• Regroupe technique d administration d AL et/ou
  de MM et/ ou d  adjuvants par voie péridurale
  (analgésie péridurale) et par voie intrathécale
  ou sous-arachnoïdienne (rachianalgésie)
• Rappel pharmacologique AL, MM, adjuvants
• Rachianalgésie
• analgésie péridurale

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Rappel pharmacologique

• Anesthésiques locaux mode d action lidocaïne
  bupivacaïne ropivacaïne
• Morphinomimétiques liposolubilité morphine
  fentanyl sufentanil
• adjuvants adrénaline clonidine
  néostigmine

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Rachianalgésie

• Injection de produits à visée antalgique dans le
  LCR le plus souvent au niveau lombaire
• mécanisme d action analgésie intense
  généralisée sans bloc moteur
• Posologie variables selon le type de chirurgie
  0,1 à 0,3 mg pour interventions
  sous-ombilicales , 0,5 à 0,8 mg pour
  interventions thor et cardiovasc
• produits morphine /- sufentanil
• effets secondaires dépression respiratoire
  nausées vomissements, prurit, rétention urine

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Analgésie péridurale

• Définition injection d un AL à une
  concentration n entrainant pas de bloc moteur
  /- MM /- adjuvant
• avantages à utiliser la voie thoracique
• rappel anatomique
• effets des substances administrées neurologiques
  cardiovasculaires respiratoires
• Indications
• Contre-indications

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Analgésie péridurale

• Réalisation pratique film
• modes d administration bolus, perfusion
  continue, P.C.E.A
• Complications et effets secondaires liées à
  la technique dues aux produits employés
  échecs de la péridurale analgésique
• surveillance feuille de Strasbourg
• conclusion

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Blocs plexiques et tronculaires en périopératoire

• Permettent d assurer l anesthésie peropératoire
  et l analgésie postopératoire
• en cas d AG associée ? réveil rapide et complet
  avec analgésie prolongée
• indications dépendent du geste chirurgical
• tenir compte des territoires sensitifs
  d innervation cutanée, des territoires profonds,
  présence d un garrot ou prise de greffon osseux,
  durée prévisible du geste et son étendue

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Indications et contre-indications

• Indications blocs plexiques et tronculaires
  assurent analgésie en per et postop ? patient
  réveillé peut suivre son intervention. Analgésie
  par cathéter plexique aussi efficace/ analgésie
  péridurale et plus efficace/PCA
• CI refus patient manque formation et
  expérience intervenant. CI communes à toutes ALR
  CI inhérentes au patient insuff resp sévère
  pour blocs supra-claviculaire et
  interscaléniques, positions difficilesCI propre
  à chaque technique de bloc

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Types de blocs

• Blocs du membre supérieur bloc
  interscalénique pour chir épaule bloc supra ou
  infraclavic pour chir coude bloc
  axillaire bloc au canal huméral pour chir
  coude?main blocs distaux (aucoude, au
  poignet) souvent blocs de complément

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Types de blocs

• Blocs du membres inférieur plexus lombaire
  nerf sciatique. Nécessité de réaliser bloc
  combiné des 2 troncs nerveux pour analgésie du
  membre inférieur plexus lombaire par voie
  antérieure bloc fémoral, bloc 3 en 1 de
  Winnie plexus lombaire par voie postérieure
  nerf sciatique abordé à la fesse par
  voie postérieure, parasacrée, voie
  antérieure à la cuisse, latérale au genou,
  postérieure au creux poplité

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Autres blocs

• Blocs de la face chir maxillo-faciale et
  traumato de la face
• blocs du tronc blocs intercostaux, blocs des
  nerfs ilio-inguinaux, blocs péniens

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Réalisation des blocs

• Matériel aiguilles à biseau court atraumatique.
  Neurostimulateur
• Modalités information et consentement éclairé,
  bonne asepsie, perfusion veineuse, monitorage
  cardiaque, tensionnel et respiratoire.
  Utilisation d un neurostimulateur pour
  recherche des nerfs mixtes sensitifs et
  moteurs. Intensité départ 2mA puis 0.5 mA
• Respect doses AL ou adjuvants, tests
  d aspiration répétés injection lente, contact
  verbal maintenu, surveillance extension bloc

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Anesthésiques locaux

• Pharmacologie lidocaïne et mépivacaïne AL
  courte durée pour actes courts, peu douloureux en
  postop. Bupi, étido, ropi ont durée action
  prolongée délai, durée d action et toxicité
  conditionnés par caractères PC et site
  d injection (richesse vascul région et diamètre
  nerf bloqué). AL liposoluble, est toxique.
  fixé aux protéines plasmat durée d action
  longue. Adjuvants ? délai action du bloc
  adrénaline et clonidine (0,5 à 1 ?g/kg).
• Modalités d administration cathéter permettant
  réinjections discontinues ou adm continue

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Risques des blocs plexiques et tronculaires

• Toxicité AL
• lésion neurologique
• risque infectieux
• Surveillance d un bloc continu toutes les 8
  heures PA, fréquence cardiaque,EVA , échelle de
  sédation, extension bloc moteur et sensitif,
  recherche signe d intoxication aux AL aspect
  point de ponction du cathéter.1 test d aps par
  jour. Un membre bloqué doit être immobilisé.