Diapositive 1

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AVANT- PROPOS
Ce diaporama sadresse avant tout aux personnes
atteintes de maladie de Parkinson (PcP) ou
concernées (conjoints, accompagnants, aidants)
déjà rodées à la thérapeutique et possédant
quelques connaissances sur les mécanismes en jeu

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AVANT- PROPOS
La présentation simplifiée et le langage utilisé
pour mettre ce diaporama à la portée de
tous naltèrent ni le sérieux ni la rigueur du
travail sous-jacent.
Les apparentes approximations nen sont
pas de réelles, mais des choix délibérés pour
expliquer plus facilement. Léducation
thérapeutique nest ni un cours universitaire
ni une
publication scientifique adressée à des
professionnels mais un ensemble de données
destinées à des
spécialistes du vécu de la maladie de Parkinson,
ceux
qui la subissent 24h sur 24 sans lavoir ni
demandée ni apprise.
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AVANT- PROPOS
Prendre tout le temps nécessaire pour voir et
revoir ce diaporama, comprendre et mémoriser
toute linformation apportée, et assimiler
lensemble jusquà ce quil devienne familier
Voilà les premiers pas dune éducation
thérapeutique qui permettra ensuite de savoir
adapter correctement son traitement en toute
circonstance.
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OPTIMISATION DU TRAITEMENT DOPAMINERGIQUE DANS
LA MALADIE DE PARKINSON
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Ce diaporama est dédié à
Bernard Geffray (PcP)
pour sa conception des bases de loptimisation
thérapeutique telle quici développée
Emile Rainon (PcP) et Pierre Lemay (conjoint)

pour leur travail pionnier dapplication
pratique de ces bases
Pierre Remigereau (PcP)
pour sa conception originale dune
application informatique
avec courbes en temps réel
PcP personne atteinte de maladie de Parkinson
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Première Partie Bases théoriques

• Action de courte durée, action de longue durée
• Taux plasmatique et synaptique,
• Taux seuil, taux moyen

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• Au niveau du système nigrostriatal
• laction des dopaminergiques est double
• une action immédiate sur quelques heures
  
• la réponse de courte durée
• une action prolongée sur plusieurs jours
  la réponse de longue durée
• Ces deux types de réponse additionnent leurs
  effets.
• En cas de manque de dopamine comme dans la MP
• les médicaments susbstitutifs donnés reproduisent
  
• cette double action

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La DOUBLE ACTION de LA DOPAMINE et des AGONISTES
DOPAMINERGIQUES
ACTION DE COURTE DURÉE
ACTION DE LONGUE DURÉE
Sarrête avec lélimination du médicament
(une à quelques heures)

Se poursuit longtemps après lélimination
du médicament
(plusieurs jours)
 Comme un solo  chanté par un ténor qui ensuite
sarrête
 Comme un orchestre joue en permanence
la musique de fond
SDR
Short Duration Response
LDR
Long Duration Response
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DANS LES CONDITIONS NORMALES
Les récepteurs dopaminergiques sont
stimulés de façon permanente ( TONIQUE )
grâce à la réponse de longue durée à la
dopamine ( lorchestre joue en permanence la
musique de fond)
Laction de longue durée est modulée
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DANS LES CONDITIONS NORMALES
Des À-COUPS PHASIQUES

( le solo du ténor) surviennent sur le
fond tonique liés à des évènements
comportementaux dans le cadre des circuits de
la récompense, de la motivation ou dans celui
des circuits de ladaptation ( du stress)
lors de stimuli inattendus
Cette libération phasique de dopamine a un
effet intense mais bref
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La DOUBLE ACTION de LA DOPAMINE et des AGONISTES
DOPAMINERGIQUES
ACTION DE COURTE DURÉE
ACTION DE LONGUE DURÉE
Sarrête avec lélimination du médicament
(une à quelques heures)

Se poursuit longtemps après lélimination
du médicament
(plusieurs jours)
 Comme un solo  chante un court morceau puis
sarrête
 Comme un orchestre joue en permanence
la musique de fond
SDR
Short Duration Response
LDR
Long Duration Response
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LUNE DE MIEL
ACTION LONGUE ACTION COURTE Lorchestre joue
sa musique de fond
en permanence
AUCUNE FLUCTUATION PAS DE ON/OFF
La prise médicamenteuse bien que discontinue
permet, grâce au déclenchement
de laction de
longue durée, que le mouvement reste possible
hors médication
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• COMPLICATIONS L-DOPA INDUITES

La phase des complications motrices levo-dopa
induites
est caractérisée par la disparition de la
réponse de longue durée ( de
lorchestre de fond).
ACTION COURTE DURÉE CONSERVÉE mais
progressivement  le solo est moins long et moins
fort  PERTE DE LACTION LONGUE DURÉE
Lorchestre de fond devient inaudible
La disparition du fond musical continue (LDR
long duration response) caractérise la phase
des fluctuations motrices
OFF OFF OFF ON
OFF OFF OFF ON
OFF OFF OFF
ON OFF OFF
La phase des CPK motrices levo-dopa induites est
caractérisée par la quasi disparition de
lorchestre de fond. La DBS permet de rétablir en
partie laction de cet orchestre
Le mouvement nest possible que lorsque les
médications permettent un taux intra-synaptique
suffisant
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• COMPLICATIONS L-DOPA INDUITES

FLUCTUATIONS MOTRICES ON/OFF sous médication
discontinue Dyskinésies au pic de dose et en
fin de dose WEARING OFF réapparition des
signes avant la fin de dose
OFF OFF OFF ON
OFF OFF OFF ON
OFF OFF OFF
ON OFF OFF
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• COMPLICATIONS L-DOPA INDUITES

La neurostimulation cérébrale profonde permet
de rétablir en grande partie la réponse de
longue durée ceci explique que ses résultats
soient avant tout marqués par lamélioration de
létat clinique en off , voire la disparition
des phases  off 
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2.Taux plasmatique et synaptique, taux
seuil, taux moyen
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DEFINITIONS de BASE
Taux plasmatique Quantité, concentration du
médicament dans le sang Taux intrasynaptique
Quantité, concentration du médicament dans le
cerveau
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EVOLUTION du TAUX PLASMATIQUE et INTRASYNAPTIQUE
Le taux plasmatique et intra-cérébral varie  en
fonction du tempsAprès absorption orale dun
médicament, son taux plasmatique va augmenter
jusquà un maximum ( pic de dose) puis
diminuer progressivement au fur et à mesure de
son passage dans le cerveau,
de sa dégradation et de son élimination.
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EVOLUTION TAUX SANGUIN
CONCENTRATION
Cmax Pic de dose
HEURES
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CORRELATION ENTRE TAUX PLASMATIQUE et
INTRASYNAPTIQUE
Cette corrélation nest PAS mathématique et elle
varie selon de nombreux facteurs. CEPENDANT cett
e corrélation est bien une réalité en
pratique les effets moteurs positifs sont notés
en pleine dose, lorsque la concentration du ou
des médicaments est maximale
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BASES DE LOPTIMISATION DU TRAITEMENT
DOPAMINERGIQUE
Pour déclencher un effet moteur, le taux
intra-synaptique de la substance
dopaminergique 1/doit être SUFFISANT
Supérieur à un TAUX SEUIL au dessus duquel se
déclenche lordre dinitiation motrice 2/ doit
être maintenu SANS IMPORTANTE VARIATION (aussi
constant que possible, sans grande oscillation)
avec la plus faible PULSATILITE Cette
pulsatilité est en effet responsable des effets
secondaires des traitements
dopaminergiques
(fluctuations
motrices, effet ON/OFF, dyskinésies)
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DÉFINITIONS de BASE
Notion de taux moyen Il sagit de la moyenne
des taux liés aux prises médicamenteuses de la
prescrition rapportée aux 24 heures de la
journée (ligne bleue
sur nos courbes) Ce taux moyen doit se situer au
plus proche du taux seuil de
déclenchement des effets . Trop élevé, il y a
surdosage inutile. Trop bas, il y a absence
deffets.
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TAUX MOYEN
Taux Moyen
Le taux moyen est représenté par la ligne bleue
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DEFINITIONS de BASE
Notion de taux seuil Il existe un taux au
dessus duquel se déclenchent les effets
positifs des médications et en dessous duquel
aucun effet nexiste, selon la loi du tout ou
rien Ceci ne concerne que la réaction de courte
durée
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LA LOI DU TOUT OU RIEN
Taux réel devient supérieur au taux
seuil doù effet positif Les troubles
moteurs disparaissent
TOUT
Taux minimal ou taux seuil
RIEN
Taux réel devient inférieur
au taux seuil doù absence deffet Les
troubles moteurs réapparaissent
Prise de médicament Le taux va augmenter dans
le sang puis au niveau intra-synaptique
Lorsque le taux induit par les médications ne
dépasse pas le taux seuil,
aucun effet ne se produit Les troubles
moteurs persistent
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Ce qui est intéressant est
de prolonger la durée de leffet
positif en permettant au taux
réel de
rester plus longtemps
au-dessus du taux seuil Cest tout
lintérêt de lEntacapone (Comtan, Stalevo) et du
Tolcapone (Tasmar)
LA LOI DU TOUT OU RIEN
Quand une dose suffit à déclencher leffet
positif, augmenter cette dose napporte rien de
plus si ce nest le risque des
complications
TOUT
Taux minimal ou taux seuil
RIEN
Dans les conditions normales (sans MP)
et en période de
 lune de miel , laction de longue durée MASQUE

la disparition de laction de courte durée

les effets moteurs ne disparaissent donc pas
bien que le
taux devienne inférieur au taux seuil
Lorsquune dose est insuffisante pour
déclencher leffet positif,
elle est donc  prise pour rien 
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LE TAUX SEUIL VARIE
DUN INDIVIDU A LAUTRE

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LE TAUX SEUIL VARIE
SELON LANCIENNETE DE LA MALADIE ET DE LA PRISE
MEDICAMENTEUSE
Le taux seuil augmente progressivement au fil des
années (doù la nécessaire
augmentation des doses) jusquà un
maximum qui diminuera ensuite très lentement
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OPTIMISATION ET TAUX SEUIL

• Le but de loptimisation est dobtenir
• Un taux moyen intrasynaptique de dopaminergiques
  le plus près possible du
  taux seuil
• afin déviter une prescription insuffisante
  (trop peu deffet moteur et off) ou une
  prescription exagérée (trop de dyskinésies)
• 2. Des variations du taux moyen les plus faibles
  possibles autour du taux seuil le moins de
  pulsatilité possible
• car la pulsatilité conditionne lapparition des
  complications motrices et leur intensité

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EVALUATION HABITUELLE DU TAUX SEUIL
Déterminer le taux seuil est fondamental Son
évaluation actuelle passe par létude des
symptômes en fonction des types, doses et
horaires des médications en cours doù
limportance de la préparation de la
consultation
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PREPARATION DE LA CONSULTATION

• Elle est IMPÉRATIVE pour qui veut
• Ne rien oublier
• Etre précis
• Aider à une juste évaluation de ses symptômes
• Adapter sa thérapeutique  au plus près  de ses
  nécessités

• Elle consiste à reporter par écrit
• Les prises médicamenteuses
• (type, dosage, nombre comprimés, horaires de
  prise)
• 2. Les symptômes moteurs et les troubles
  levodopa-induits
• (type, intensité, durée)
• A réaliser sur 2-3 jours et établir une moyenne

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DEFINITIONS de BASE
Notion de pulsatilité La variabilité du taux
intrasynaptique induit par la dopamine et les
médications sappelle la pulsatilité Une trop
importante pulsatilité
finit par altérer les mécanismes
et fait disparaitre la
réponse de longue durée
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PULSATILITÉ
92
h 74
18

• Corrélation entre variabilité du taux plasmatique
  et la
  pulsatilité dans le cerveau
• Conséquences de la pulsatilité dans le cerveau
• disparition progressive de la réponse de longue
  durée (orchestre de fond)
• complications LDI (levo-dopa induites)
• motrices ou non motrices, sensibles à la
  dopamine

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PULSATILITÉ
Pulsatilité marquée
Pulsatilité faible
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PULSATILITÉ
ON
ON
ON
ON
OFF
OFF
OFF
En phase de complications motrices levo-dopa
induites,
en labsence daction de longue durée,
lorsque
le taux de dopaminergique est inférieur au taux
seuil, les effets moteurs
des médications sarrêtent
selon la loi du tout ou rien le OFF
sinstalle
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PULSATILITÉ
ON
ON
ON
ON
pas de OFF
Pendant la lune de miel, laction de longue durée
MASQUE les effets cliniques de la pulsatilité car
les effets positifs moteurs ne disparaissent pas
pas de OFF Pourtant, la pulsatilité due à la
discontinuité des prises
est bien là et elle induit insidieusement les
complications levo-dopa à venir
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Les témoignages du vécu des personnes atteintes
apportent de nombreux éléments pour la
compréhension des méchanismes
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Le Sinemet Fizz a été inventé par des personnes
atteintes qui ont remarqué quen
ne prenant que dinfimes petites doses
de façon très fréquente et très
régulièrement sur le plan horaire leur permettait
déchapper à lalternance quelles présentaient
rentre dyskinésies et off. Une gorgée de ce
mélange fait de 300 ml de soda (ginger ale) --
avec un Sinemet 25/250 permet de prendre 25 mg de
Sinemet par gorgée. -- avec trois 1/2 Sinemet
100 permet de prendre 10 à 15 mg de Sinemet par
gorgée
SINEMET FIZZ a las 8
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OBJECTIFS DE LOPTIMISATION DE LA THÉRAPIE
DOPAMINERGIQUE
DOSES DE LEVO-DOPA
PULSATILITÉ
QUALITÉ DE VIE
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IMPORTANCE de la REGULARITÉ HORAIRE de la
PRISE MÉDICAMENTEUSE
Utiliser tous les moyens pour se discipliner
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Pour permettre le plus grand passage possible de
L-Dopa dans le cerveau, il est possible
dadopter un régime protéique décalé
BARRIERE HEMATO ENCEPHALIQUE
Labsorption concomitante daliments protéinés
diminue ou ralentit
le passage de la L-Dopa
au travers des barrières intestinale
et hémato-encéphalique
CIRCULATION SANGUINE
INTESTIN
BARRIERE INTESTINALE
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Ce régime décale la ration protéïque globale
journalière sur le repas du soir. Ce nest PAS
un régime hypoprotéique. Le régime protéïque
décalé ne concerne que les personnes
arrivées au stade
des complications motrices de la
L-Dopa. Ce régime ne se fait que
sur avis médical
et sous contrôle régulier.
BARRIERE HEMATO ENCEPHALIQUE
CIRCULATION SANGUINE
INTESTIN
BARRIERE INTESTINALE
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Fin de la Première Partie Bases théoriques
A. FROBERT, Juin 2006