Diapositive 1

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• CAS CLINIQUE
• Proposé, revu et corrigé par
• A. Fredenrich, E. Ferrari et C. Marquette
  (Université de Nice - Sophia Antipolis)
• E. Quoix (Université de Université de Strasbourg)
• F. Lebargy (Université de Champagne Ardennes)
• B. Desrues (Université de Université de Rennes 1).

• Items des ECN concernés par ce cas clinique 
• 45 tabac
• 128 athérome
• 129 Facteurs de risque cardio-vasculaire et
  prévention, dyslipémies
• 130 HTA
• 132 angine de poitrine et infarctus myocardique
• 171 recherche dun terrain à risque et adaptation
  thérapeutique
• 227 BPCO
• 267 obésité de lenfant et de ladulte

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• Monsieur Jean-Louis HER..., âgé de 41 ans, exerce
  une profession commerciale.
• Il consulte, sur les conseils de son cardiologue
  et de sa femme, pour sevrage tabagique suite à un
  infarctus du myocarde (IDM) survenu 2 semaines
  auparavant.
• Il est en lattente d'un pontage coronarien.
• Il a débuté son tabagisme à l'âge de 15 ans, a
  fumé régulièrement environ un paquet de
  cigarettes par jour, et dit fumer au moment de la
  consultation 8 à 10 cigarettes par jour.
• Il na jamais essayé darrêter. Il ne présente
  pas d'autre dépendance. Il se dit anxieux,
  stressé.
• Il pèse 95 kg pour 1,81 m.
• Son père, fumeur, a présenté un IDM à lage de 52
  ans et est mort d'un cancer du poumon.
• Sa PA est à 150/95, son pouls à 92/min.

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• Il vous montre le bilan biologique réalisé au
  décours de son infarctus 

• Créatinine 85 µmol/l (N 60 - 115 µmol/l)
• Urée 5,2 mmol/l (N 2,5 - 8,0 mmol/l)
• Glucose 3,9 mmol/l (3,7 - 5,5 mmol/l)
• Cholestérol total 3,1 g/l (N 1,60 g à 2,40 g/l
  soit 4,1 à 6,2 mmol/l)
• LDL cholestérol 2,2 g/l (N 0,80 à 1,55 g/l soit
  2,05 à 3,95 mmol/l)
• HDL cholestérol 0,75 g/l (N 0,35 à 0,80 g/l, soit
  0,90 à 2,05 mmol/l)
• Triglycérides 1,85 g/l (N 0,40 à 1,15 g/l soit
  0,45 à 1,3 mmol/l).

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• À signaler que le patient est le seul fumeur sur
  son lieu du travail.
• La 1ère consultation est conduite en présence de
  son épouse, infirmière au CHU, qui fume.
• Il apparaît que la motivation du patient est
  incomplète.
• Il est conscient que sa consommation de tabac est
  mauvaise pour son cœur et sa santé en général,
  mais il n'est pas certain qu'il lui soit
  indispensable d'arrêter totalement.
• La consultation consiste, dans un premier temps,
  à apprécier et renforcer la motivation du
  patient sa femme contribue à cette démarche.
• Elle signale qu'elle désire aussi arrêter de
  fumer, mais qu'elle n'est pas encore réellement
  prête.
• Son score au test de Fagerström est de 8 (sur une
  échelle de 0 à 10).
• Son score à l'échelle HAD (Hospital Anxiety and
  Depression scale, échelle de 0 à 21) est de 10
  pour l'anxiété et 5 pour la dépression.
• La mesure du CO dans lair expiré montre une
  valeur de 18 ppm.

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De principe, une courbe débit-volume est réalisée
dont les résultats sont les suivants
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• Interpréter la courbe débit-volume. Quel
  diagnostic peut-on évoquer en tenant compte de
  l'anamnèse ? ?

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• Courbe débit volume
• TVO (VEMS/CVF lt 70), non réversible après BD
• Obstruction distale (aspect concave de la courbe,
  DEM25-75 48)
• Diagnostic BPCO légère (Stade I dans la
  classification GOLD)
• TVO non réversible et VEMS gt 80 Th
• Tabagisme cumulé gt 20P-A

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• Le patient vous interroge sur la réalité des ses
  risques cardiovasculaires, que lui répondez
  vous ?

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• Ses risques cardio-vasculaires sont présents et
  comportent notamment 
• Des facteurs de risques non modifiables 
• lantécédent dIDM paternel à 52 ans (ATCD
  familial dune maladie cardio-vaculaire survenue
  tôt chez un ascendant du 1er degré)
• le sexe masculin
• Des facteurs de risques  modifiables  
• le fait quil est fumeur
• le fait quil est  stressé 
• le fait quil est sédentaire
• le fait quil est hypertendu
• son hypercholestérolémie
• son surpoids (défini par un IMC gt 25 kg/m2), en
  effet son IMC est calculé à 29 kg/m2

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• Principaux facteures de risque cardio-vasculaires
  
• facteurs de risques non modifiables 
• le sexe masculin
• âge croissant
• antécédent familial dathérosclérose
• maladie cardio-vasculaire survenue avant 55 ans
  chez un ascendant du 1er masculin et 65 ans chez
  un ascendant du 1er féminin
• ménaupause précoce
• Des facteurs de risques  modifiables  
• Hypercholestérolémie fdr majeur
• Tabagisme 2ème fdr majeur
• HTA 3ème fdr majeur
• Diabète
• Surcharge pondérale
• Surpoids (défini par un IMC gt 25 kg/m2)
• Obésité (définie par un IMC gt 30 kg/m2)
•  stress 

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• Quels éléments présagent de la réussite ou de
  léchec du sevrage tabagique chez ce patient   ?

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• Arguments pour la réussite du sevrage
• notion de risques présents  infarctus récent,
  antécédents familiaux, présence dune BPCO,
  lépouse souhaite arrêter
• démarche active dévaluation de prise de
  conscience des risques
• Arguments pour léchec du sevrage
• l'absence de tentative d'arrêt antérieur
• motivation insuffisante
• épouse fumeuse
• test de Fagerström élevé
• anxiété et stress, par ailleurs aggravés par
  l'infarctus
• surpoids

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• Décrire le test de Fagerström et préciser son
  intérêt dans la démarche de sevrage tabagique  ?

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• Description 
• Il sagit dun autoquestionnaire
• Il comporte des questions simples ayant pour
  objet l'évaluation de la dépendance au tabac
• A chaque réponse est attribuée un score
• La dépendance est d'autant plus élevée que le
  score total est élevé
• Intérêt 
• Appréciation de la dépendance à la nicotine
• Aide à la prescription des substituts nicotiniques

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Évaluation de la dépendance par le Test de
Fagerström

• Interprétation 
• 0 à 2  pas de dépendance
• 3 à 4  dépendance faible
• 5 à 6 dépendance moyenne
• 7 à 10 dépendance forte à très forte

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• De quelle manière, la comorbidité
  anxio-dépressive influence-t-elle le tabagisme et
  le sevrage ?

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• Une dépression vraie peut nécessiter un
  traitement spécifique avant d'envisager le
  sevrage
• Les fumeurs déprimés fument plus que les non
  déprimés
• Il y a plus de fumeurs parmi les sujets déprimés
  que les non déprimés
• Les fumeurs ayant des antécédents de dépression
  peuvent présenter une rechute de celle-ci à
  l'arrêt du tabac
• L'arrêt du tabac est plus difficile chez les
  sujets déprimés

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Après les étapes habituelles de la consultation
d'aide au sevrage, la date d'arrêt proposée par
le patient est retenue un timbre à la nicotine
à 21 mg par jour et des gommes à la nicotine 2 mg
à la demande sont prescrits

• Quels sont les autres mesures thérapeutique de la
  dépendance au tabac dont lefficacité a été
  démontrée de façon scientifique ?

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• Le conseil minimal
• Les thérapies cognitivo-comportementales
• Le Bupropion (Zyban?)
• psychotrope de type antidépresseur atypique,
  inhibiteur de la recapture de la dopamine et de
  la noradrénaline
• La Varenicline (Champix?)
• agoniste partiel des récepteurs nicotiniques

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• Chez Monsieur HER le sevrage tabagique fait
  partie des mesures de prévention secondaire de la
  morbi-mortalité post-infarctus.
• Quelles sont les autres mesures de prévention
  secondaire recommandés  ?

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La priorité est au sevrage tabagique qui, a lui
seul, a une influence sur la mortalité à moyen
terme post-infarctus supérieure à chacune des
autres mesures considérées individuellement

• Réduction pondérale (lobjectif est un IMC lt 25
  kg/m2)
• par une alimentation diversifiée
• une réduction des graisses animales et des acides
  gras saturés
• une alimentation riche en fruits, en légumes, en
  poissons,
• une alimentation pauvre en viandes grasses au
  profit des viandes maigres et des huiles
  végétales
• réduction des sucres purs au profit des glucides
  complexes
• Activité physique régulière
• 30 minutes de marche rapide ou dun équivalent,
  au moins 5 fois par semaine et si possible tous
  les jours
• Maintien dune PA ? 130/80 mmHg
• par les mesures hygiéno-diététiques
• et les antihypertenseurs (médicaments du système
  rénine angiotensine, diurétiques, bêtabloquants,
  inhibiteurs calciques).
• Maintien du LDL cholestérol lt 1g/l
• par les mesures hygiéno-diététiques
• et la prescription dune statine

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Prise en charge des facteurs de risque
cardio-vasculaires

• La prévention secondaire efficace doit être
• Globale et fondée sur la correction rigoureuse
  des facteurs de risque dathérosclérose avec des
  objectifs et un suivi plus exigeants quen
  prévention primaire
• Elle comporte des mesures hygiéno-diététiques et
  des prescriptions validées par les résultats
  dessais contrôlés.
• Les patients ne suivant pas ou suivant mal les
  traitements recommandés ont une mortalité
  annuelle qui est le double de celle des patients
  ayant une bonne observance thérapeutique

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La réduction pondérale

• Lobjectif est
• un index de masse corporelle inférieur à 25Kg/m2
• un tour de taille
• inférieur à 102 cm chez lhomme
• inférieur à 88 cm chez la femme
• Quels que soit le poids initial, une alimentation
  diversifiée et le maintien du poids idéal sont
  essentiels.
• ? des graisses animales et des acides gras
  saturés
• alimentation riche en fruits, en légumes, en
  poissons,
• pauvre en viandes grasses au profit des viandes
  maigres et des huiles végétales

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Sevrage tabagique

• Priorité
• mais près de 40 des fumeurs reprennent leur
  intoxication après un infarctus.
• Larrêt du tabac réduit le taux de récidives et
  de décès

Activité physique régulière

• 30 minutes de marche rapide ou dun équivalent, 4
  à 5 fois par semaine et si possible tous les jours

Maîtriser lhypertension artérielle

• objectif
• pression artérielle ? 130/80 mmHg
• par les mesures hygiéno-diététiques
• et par les classes thérapeutiques validées
• médicaments du système rénine angiotensine
• Diurétiques
• Bêtabloquants
• inhibiteurs calciques

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Maîtriser lhypercholestérolémie

• le bénéfice est en rapport direct et
  proportionnel à la diminution du LDL-cholestérol 
• Objectif
• LDL cholestérol lt 1g,
• si possible à 0,80g/l
• par les mesures hygiéno-diététiques précitées
• et par la prescription dune statine.

Chez le diabétique

• ? surcharge pondérale
• équilibration de la glycémie
• Objectif
• hémoglobine glycosylée lt 6,5
• glycémie à jeun inférieure à 1,10g/l
• pression artérielle lt 130/80 mmHg