Socit Franaise dArthroscopie

1
Thromboprophylaxie en chirurgie du genou
Claude VIELPEAU Département de chirurgie
orthopédique
CHU 14000 CAEN
2
Incidence sans traitement
Collins et coll N Engl J Med 1988 Mismetti P et
coll J Thromb Haemost 2004
3
Prothèse Totale de Genou
de thromboses asymptomatiques
- dévénements cliniques
que PTH
4
ETE confirmés à 1 mois avec prophylaxie courte
PTH 3 vs 4,3 PTG 1,4 vs 1,8
RR 0.55 (TVP tot et proxi)
RR 0.43 (TVP tot) 0.12 (proxi)
Heit JA Ann intern med 2000 Comp PC JBJS
2001 Eikelboom JW Lancet 2001 Zufferey P Thromb
Haemost 2003
5
Thromboses retardées
James Douketis.Arch Intern Med 2002 162
1462-1471
6
Complications Thromboemboliques symptomatiques
après PTH et PTG

• Données en réseau (Etat de Californie) des TVP ou
  EP jusquà la sortie et pendant les 3 mois après
  chirurgie (entre 1991 et 1993)
• 19 586 PTH Évènements Thrombo-Emboliques 2.8
• diagnostiqués après sortie de lhôpital 76
• diagnostiqués à 17jours (médiane)
• incidence diminue pour atteindre un plateau à 10
  sem
• 24 059 PTG Évènements Thrombo-Emboliques 2.1
• diagnostiqués après sortie de lhôpital 47
• diagnostiqués à 7 jours (médiane)
• incidence diminue pour atteindre un plateau à 4
  sem

White et al. Arch Intern Med 1998 158 1525-31
7
Incidence des ETE sympto après PTH et PTG
24 059 PTG 19 586 PTH
White et al. Arch Intern Med 1998 158 1525-31
8
O. Dahl - ISTH - 2005
9
Il y a moins de thromboses retardées après PTG
qu après PTH
10
(No Transcript)
11
Localisation des thromboses asymptomatiques
PTH, PTG, Fract col
12
962
289 F col 387 PTH 286 PTG
Exclusions bilat. dans même temps, néoplasie,
reprises
Tous ont eu un echo doppler à J7 2
Datas Département dorthopédie - CHU Caen
13
Département dorthopédie - CHU Caen
14
2 catégories - jeunes chirurgiens (CCA 1ère ou
2ème année) - séniors (PUPH ou PH)
PTH Jeunes (n216) Séniors (n171) ED
25 ED 23,5
PTG Jeunes (n92) Séniors (n194) ED
53,2 ED 52
Département dorthopédie - CHU Caen
15
60
19
homo
21
contro
Département dorthopédie - CHU Caen
16
ROLE DU GARROT
17
ROLE DU GARROT
Tout a été dit et son contraire
Plus haute incidence des TVP après garrot Cohen
(1973), Mc Kenna (1976, 1980), Price (1980)
Le garrot diminue l incidence des complications
thrombo-emboliques Nakahara (1967), Kroese
(1976), Klenerman (1977)
Fahmy (1981) 10 TVP phlébog. avec garrot
(n20) 30 sans garrot (n20)
Mais interventions variées et délai
intervention/phlébo variables (5 à 12 jours)
Garrot ou non
18
Wakankar HM et coll JBJS 1999 77 cas
randomisés Pas de garrot Meilleure mobilité à
1 semaine mais idem à 6 sem et 4 mois Pas de
différence significative pour durée interv.,
douleur post-op, antalgiques, saignement dans
drains, gonflement, complic. cicatrice, et TVP
Garrot ou non
19
2 études récentes
I-
Mesure des marqueurs de la génération de
thrombine et de la fibrinolyse avt interv., après
coupes osseuses, après cimentation (Gr II) sans
garrot Ou 2mn après dégonflage du garrot (Gr I)
et 1 h après chir.
Dans Gr II ces marqueurs commencent à pdt
interv. Dans Gr I ils commencent à monter après
dégonflage
Aglietti P et coll Clin orth 2000
Garrot ou non
20
II-
86 patients en 4 groupes (uni ou bilat, avec ou
sans garrot)
D1-value D Dimères J1 - D Dimères pré-op
Cutoff de D1-value déterminé pour EP monitoré
par SAT et scinti pulm
D1-values élevées quand EP symptomatiques que
dans EP asymptomatiques (plt0.001)
D1-values signif basses sans garrot dans PTG
unilat p0.003 dans PTG bilat p0.004
Further studies will be needed, in order to
evaluate the risk of tourniquet
Nischiguchi et coll Thromb res 2005
Garrot ou non
21
Chirurgien dépendant?
571 PTG 1986-90 Péridur. 1à2j Bas Aspirine
Phlébo J4-5 Warf 1mois si dist Coumad 3 m si
proxi
Sharrock NE Insall J J of arthroplasty 1993
22
Quelles différences entre A et B-C?
I- A dégonfle le garrot puis le regonfle
sans vidange du membre B et C dégonflent à
la fin
II- A laisse ses malades au lit 24 à 48h
puis commence la mobilisation passive continue
B et C mobilisation passive continue
d emblée
Sharrock NE Insall J J of arthroplasty 1993
23
Le garrot ne semble pas augmenter les TVP sauf si
le membre inférieur n a pas été complètement
exsanguiné. Sharrock J. of Arthr
1993 Cohen JBJS 1973
24
CIMENT OU SANS CIMENT?
DELAI DE REPRISE D APPUI
BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999 WROBLEWSKI B.M.
et coll J arthr 2000
25
244 patients
Pas de prophylaxie Phlébo pré-op et à J10-11
0 EP
120 PTH cimentées 25 TVP 124 non
cimentées 23,8 TVP
Facteurs favorisants obésité immobilisation
prolongée TVP antérieure hyperlipidémie
Kim Y H JBJS 1990
26
Protocole général
2 cohortes successives PTH1 (n98) PTH2
(n101)
BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999
27
Appui contact 6 sem
Appui progr. immédiat
Même chir. NC1 et 2 jeunes (52 vs 71) FgtH
dans Hy Critères ED J4 et événements cliniques
confirmés
BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999
28
Appui contact 6 sem
Appui progr. immédiat
BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999
29
Appui contact 6 sem
Appui progr. immédiat
BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999
30
Appui contact 6 sem
Appui progr. immédiat
BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999
31
Conclusion 1 Risque important de TVP dans PTH
sans ciment avec mise en charge retardée
Conclusion 2  Cette étude suggère l intérêt de
continuer la prophylaxie thrombo embolique ou la
surveillance de routine ou les 2 
BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999
32
TVP phlébo
1ers pas lt J2 25 gt J2 36,5
METHRO III
33
LA POSITION OPERATOIRE
Plicature des vaisseaux
34
Pendant la PTH
Position forcée en - adduction - flexion -
rotation externe (luxation en AV) - adduction -
flexion - rotation interne (luxation en AR)
- angulation et rétrécissement de la veine
fémorale en regard du petit trochanter (voie ant.
ou post.) avec ralentissement du flux et souvent
remplissage du réseau superficiel
saphène (phlébographies per op - Stamatakis
1977 - Johnson 1978)
Travaux cadavériques (A. Planés 1990)
35
artère
veine
Cuisse en position normale
A. Planés JBJS 72-B 1 p.11
36
Plicature des vaisseaux fémoraux (cuisse en
flexion -adduction)
A. Planés JBJS 72-B 1 p.11
37
Position  cotyle 
Position  fémur 
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Les lésions éventuelles de la paroi des gros
vaisseaux sont distales ds PTG
41
Pratiques en FRANCE
Enquête GETHCAM
42
N 232 centres 14900 PTG estimées
Effectifs
privé
70
public
67
60
57
50
40
41
62
3
35
30
20
17
10
11
10
10
10
3
2
2
1
1
0
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8 et
Durée (semaines)
Prophylaxie lt 21 jours
Prophylaxie 21-35 jours
Prophylaxie gt 35 jours
Enquête GETHCAM
43
Systématique (19)
Patients à risque (14)
N 232 centres
S. cliniques (67)
Circonstances de l E D
Si ED - 95 poursuivent la prophylaxie
Enquête GETHCAM
44
Recommandations en chirurgie du genou
2005
45
DUREE de la prophylaxie
Grade A
PTG prescription systématique après J14 non
recommandée
Grade B
Mais peut-être envisagée après J14 si risque TE
surajouté
Grade B
46
4- Efficacité et risque des stratégies
prophylactiques en chirurgie ambulatoire arthrosc
opie du genou
2 études (Arthroscopy) Wirth (2001) Michot
(2002)
Compte tenu du risque thromboembolique faible,
une prophylaxie systématique n est pas justifiée
après arthroscopie (Grade B). Une prescription
doit être envisagée sil existe des facteurs de
risque TE surajoutés (Grade B) Il n est pas
justifié de prescrire une prophylaxie
supérieure à 10 jours (Grade B) Pour toute autre
indication chirurgicale ambulatoire, il ne peut
être fait que des extrapolations des
recommandations ci-dessus (accord professionnel)
47
Etude PROTHEGE (PHRC)
Contact 3 mois
48
CONCLUSIONS
de thromboses asymptomatiques dans PTG
- d événements cliniques
les thromboses asympt. sont distales et
homolat.
garrot ou pas NS peut-être mieux avec garrot
bien exsanguiner le membre
importance de la reprise précoce d appui
Prophylaxie prolongée pas recommandée dans
PTG sauf facteurs de risques surajoutés