Stratgies thrapeutiques devant une ischmie myocardique

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Stratégies thérapeutiques devant une ischémie
myocardique

• Pr Paul Menu
• CHU de Poitiers
• FMC 15 Mai 2003

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Epidémiologie en France

• 180.000 décès par an
• 2 millions de coronariens
• 92.000 angioplasties en 2002
• 22.000 pontages en 2001

O.N.S rapport 2002
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Les 5 vraies questions

• Quand et sur quels signes faut-il rechercher des
  lésions coronaires?
• Comment démontrer quune lésion est responsable
  d une ischémie?
• A lépoque de l EBM comment faire le bon choix
  entre lATC et le PAC ?
• Avec quoi faut-il faire les pontages ?
• Comment choisir entre la revascularisation avec
  et celle sans CEC ?

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Méthode de travailRecherche sur PubMed

• Coronary artery desease 38789 réf
• Coronary angioplasty 20953 réf
• Coranary artery bypass ou CABG 26796 réf
• off-pump 5694

• Les grandes études suivantes
• CASS
• Vetérans
• European Task Force
• ERACI/RITA/GABI/EAST
• Gusto/ ISIS3/GISSI2 /HIT 3

112 Références ont été retenues
5
Sur quels signes faut-il suspecter une
insuffisance coronarienne ?

• gt 50 ans
• Tabac
• HTA
• Obésité
• Troubles dyslipidémiques
• Diabète
• Sédentarité

• Angor deffort typique
• Prinzmetal
• Syndrome de menace

80
20
6
Epreuve deffortScintigraphieCoronarographie
7
Le réflexe oculo-sténotique

• Du fait de la circulation collatérale le
  territoire sous-jacent à une sténose peut
• être normo perfusé au repos
• être normo perfusé à l effort
• La preuve ischémique réelle
• Douleurs / Signes à lECG
• La preuve ischémique relative Scintigraphie
• Faux - et Faux
• La preuve ischémique absolue le PetScan

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Lischémie silencieuse

• Diabète
• 30 de décès révélateurs de la maladie

Steg Jl et al Archives des Maladies du Cur 1996
9
Classification Société Canadienne

• Classe I Angor pour un effort intense
• Classe II Limitation légère de lactivité
• Classe III Limitation marquée de lactivité
  physique ordinaire
• Classe IV Inaptitude de poursuivre une activité
  physique quelconque sans douleur douleur de
  repos.

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Pontage ou dilatationstent ?
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Les données stables

• PAC gt ATC
• Tronc
• Tri tronculaire
• FEVG altéré

• ATC gt PAC
• Mono
• Bitronc à FEVG N

• FEVG Normal
• à 1 an PAC ATC
• 95 vs 93
• a 10 ans
• 90 Vs 71

• FE lt 50
• à 5 ans la survie
• 69 PAC
• 32 ATC

12
Les données stables

• Le PAC se montre statistiquement bénéfique sur la
  survie et la qualité de vie par rapport au
  traitement médical
• Tronc
• Tritronc
• FEVG altérée
• En dehors, le PAC et LATC seraient équivalent en
  matière de survie et de survenue dévénements
  vasculaires, mais le PAC aurait
• des meilleurs résultats fonctionnels
• et moins de réinterventions

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Pas d ischémie à l ECG
Pas
1/semaine
2 à 3 par jour
ACC Tasck Force 2001
14
Avec signes dischémie à l ECG
15
Indications et lésions de lIVA

• Survie à 10 ans sans lésion de lIVA
• 80 avec PAC
• 83 avec ATC

• Survie à 10 ans avec lésion de lIVA
• 75 avec PAC
• 64 avec ATC

Les plus mauvais résultats des Stents sont chez
les patients diabétiques ACC 2001
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Les données modernes

• Performances des Stents actifs bien supérieures
• Resténose lt à 4 à 3 ans.
• Durée de vie des pontages veineux à 10 ans lt à 60
  

Fitzgibhon 20, 41 et 45 d occlussions à
5,10 et 11.5 ans en 1995
17
Etude prospective Mono tronculaire
Stenting Primaire Sirolimus
CBG off-pump

• Survie
• Survenue d'événements
• IDM
• Qualité de vie

• Survie
• Survenue d'événements
• IDM
• Qualité de vie

Aucun geste complémentaire
2 redilatations et 1 PAC
Lancet 2003
18
Le facteur sonne toujours deux fois

• En 1992 l équipe de Tours a publié un travail
  sur le devenir à 10 ans des opérés par PAC
  comparé à une population apparentée de l INSEE
• La première conclusion est sidérante

Quel est le biais de létude ?
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Groupe PAC

• Poids 6
• Tabac 3
• Sédentarité 16
• Non contrôle de la TA 30

Groupe INSEE

• Poids 37
• Tabac 42
• Sédentarité 68
• Non contrôle de la TA 62

20
Le facteur clé nest pas lintervention mais
lhygiène de vie et le contrôle des facteurs de
risques
21
Avec quoi faire les pontages ?le mythe du tout
artériel
Toujours la mammaire G

• Sur LIVA
• Sur la CX
• Sur la CD

O Bical et P Menu annals of Thoracic
surgery 1994/ 2, 458-466
Jamais de mammaire
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Quest-ce qui fait courir les off-pump?
Les mauvais arguments
Les arguments un peu plus sérieux

• Concurrents de lATC
• Moins chers
• Moins de saignement
• Résultats aussi bons

• Morbidité de la CEC
• Les troubles Neurologiques
• Leffet délétère de la CEC au décours de lIDM
• Le polyvasculaire âgé

Les défenseurs de la CEC

• Meilleurs résultats à long terme
• Pas de modification Troponine
• Sécurité / Précision

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Les Indications reconnues de loff-Pump
Les mauvaises

• lt 55 ans
• FEVG correcte
• Tritronc
• Aorte indemne

Les bonnes indications

• gt 80 ans
• FEVG lt 20
• Monotronc
• Aorte calcifiée
• IDM aiguë

A discuter...

• Monotronc primaire
• Rédux
• Cx

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La Mortalité hospitalière des patients ayant une
FE VG lt 0.25 est comprise entre 4.8 et 14.3

Christakis GT et alCoronary artery bypass
grafting in patients with poor ventricularfunction
. J Thorac Cardiovasc Surg 1992103-92

• La revascularisation, moins de 15 jours suivant
  un infarctus, est un facteur de mauvais pronostic

Creswell LL, et Al Revascularisation after acute
myocardial infarctionAnn Thorac Surg 1995
6019-26
Les facteurs de risques (Analyse de régression
logistique multivariée) Age gt 70 Fe lt 0.25 Ins
Mitrale Tronc Gauche
Wechsler AS et al Coronary bypass grafting in
patients with chronic congesyive heart failure
Circulation 19897992-6
25
Proposition de score Français
26
Résultats comparatifs Année 2002 service de
chirurgie cardiaque de Poitiers
27
Le pourquoi de ces résultats

• Travail  fait main 
• Équipe homogène
• Extubation précoce

28
Évolution
29
Durée de séjour et temps de ventilation
30
Transfert d image et équalité des chances
31
Le rapport du SROS et léqualité des chances pour
les malades
Hier
 Le délai entre le début de la douleur et
langioplastie doit être inférieure à 90
minutes  Nouvelles recommandations de la SFC
32
Rapport tabac / infarctus
33
CO expiré en fonction de la consommation de
cigarette
CO ppm
30
26,7
25
22,0
17,7
20
13,7
15
7,5
10
5,6
4,4
5
0
1-2
3-5
6-10
11-15
16-20
21-25
gt25/j
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Conclusion Al Capone

• La fabuleuse expérience de Charlotteville dans
  New Jersey le maire et son conseil ont décidé
  dinterdire de façon absolue toutes les ventes de
  tabac et de punir toute consommation dans leur
  ville (65.000 habitants).
• Les résultats prévus sur les accidents
  neurologiques ou myocardiques nétaient pas
  attendus avant 18 mois

En 2 mois ils ont observé une chute des
broncho-alvéolites enfantines de 38
Dès le 6 éme mois une diminution des admissions
pour infarctus de 21
A suivre...
35
Conclusion

• Au huitième mois le conseil Fédéral du commerce a
  condamné cette interdiction et donné
  lautorisation de vente du tabac