Stratgies thrapeutiques dans les dpressions rsistantes

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Stratégies thérapeutiques dans les dépressions
résistantes

• Dr Mohammed Taleb

Béjaïa, 23 mars 2006
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Les niveaux de résistance au traitement lors des
dépressions

• Stade 0. Na reçu aucun traitement adéquat.
• Stade I. Echec dune monothérapie antidépressive
  bien conduite ou échec d'une psychothérapie
  (interpersonnelle, cognitivo-comportementale).
• Stade II. Échec dun deuxième antidépresseur de
  classe chimique et de mode d'action différents de
  celui prescrit lors du stade I.
• Stade III. Stade II plus échec dune stratégie de
  potentialisation, hormones thyroïdiennes ou
  lithium.
• Stade IV. Stade III plus échec dune seconde
  stratégie de potentialisation (agonistes ou
  antagonistes dopaminergiques).
• Stade V. Échec de la sismothérapie.

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Stratégie de prévention de la résistance

• Nécessité de prescription de lantidépresseur
  initial selon les une durée suffisante (au moins
  6 semaines, voire 8 semaines pour la fluoxétine)
  à dose efficace.
• Pour les produits ayant une relation
  dose-réponse, de fortes posologies (avec
  détermination des niveaux plasmatiques) apporte
  de meilleurs résultats que des doses moyennes.
• Certains produits comme la Venlafaxine ont une
  activité préférentielle pour le système
  sérotoninergique (à dose faible et moyenne) et
  pour le système noradrénergique (à dose plus
  forte).

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(No Transcript)
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Stratégies possibles

• Le choix parmi les stratégies de traitement de la
  dépression résistante dépend de la gravité de
  celle-ci et des traitements antérieurement
  prescrits.

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Les stratégies de substitution

• Fréquemment utilisées en pratique courante.
• Résultats aléatoires en raison de labsence
  dexamens paracliniques de routine permettant
  dorienter le choix thérapeutique.

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Les stratégies de substitution

• Il est logique de changer
• de classe dantidépresseur (dun SRI pour la
  Venlafaxine ou un tricyclique ou apparenté, voire
  un IMAO),
• de profil biologique cible (dun antidépresseur à
  action préférentielle sérotoninergique pour un
  noradrénergique ou/et dopaminergique).

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Les stratégies de potentialisation (par des
adjuvants )

• Les hormones thyroïdiennes
• pourraient stimuler lactivité des systèmes
  noradrénergique et sérotoninergique.
• La T3 serait efficace dans les dépressions
  unipolaires - 25 µg à 37,5 µg/jour.
• La T3 diminuerait le délai de réponse
  dantidépresseurs tricycliques.

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Les stratégies de potentialisation

• Les agonistes dopaminergiques
• Bromocriptine, pergolide, pramipexole, ropinirole
  ) surtout dans les formes bipolaires.
• Le bupropion, un antidépresseur inhibant
  spécifiquement la recapture de la dopamine, a une
  indication préférentielle (pas en France) dans le
  trouble bipolaire.
• Dans les dépressions de la maladie de Parkinson,

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Les stratégies de potentialisation

• Les antagonistes ou agonistes partiels des
  récepteurs 5-HT1A
• Le pindolol (un antagoniste des récepteurs
  5HT1A), en adjuvant à des IRS
• peut accroître leur efficacité antidépressive et
  diminuer le délai de réponse
• Le mécanisme invoqué serait celui dun mimétisme
  (par le pindolol) de la désensensibilisation des
  récepteurs 5-HT1A.

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Les stratégies de potentialisation

• Les normothymiques
• Ladjonction de Lithium la plus documentée
• les antiépileptiques (carbamazépine, valproate,
  lamotrigine) efficacité démontrée dans les
  formes bipolaires (à cycle rapide)

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Les stratégies de potentialisation

• Les antipsychotiques
• Les symptômes psychotiques dans les dépressions
  sévères répondent mal aux antidépresseurs seuls
• dans les dépressions unipolaires psychotiques ou
  non, certains antipsychotiques, comme la
  Rispéridone et lOlanzapine, ont montré une
  efficacité comme adjuvant dIRS.
• Un mécanisme possible laction antagoniste des
  récepteurs 5-HT2C accroîtrait les concentrations
  synaptiques de dopamine et de noradrénaline.

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Association dantidépresseurs

• Basée sur la synergie daction sur différents
  systèmes
• Certaines association sont contre-indiquées
  IMAO-tricyclique, IMAO-SRI, mais aussi
  fluoxétine-tricyclique
• Efficacité non démontrée

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Les hormones

• Les oestrogènes sembleraient avoir un intérêt
  dans les dépressions de la péri-ménopause et du
  postpartum et ont également été essayé avec des
  résultats mitigés dans le syndrome prémenstruel
  (ou trouble dysphorique prémenstruel)

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Les stratégies biologiques non médicamenteuses

• Lélectroconvulsivothérapie (dont lefficacité en
  fait le traitement de choix des dépressions
  résistantes). Notion dépuisement des effets dans
  le temps indication de sismothérapies
  dentretien

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La stimulation magnétique transcrânienne TMS
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La stimulation magnétique transcrânienne TMS

• Stimulation par voie externe transcrânienne, par
  impulsions magnétiques brèves et répétitives la
  région du cortex préfrontal dorso-latéral gauche.
• En labsence de protocoles codifiés, lefficacité
  est assez aléatoire.
• Lorsque les antidépresseurs et la sismothérapie
  sont contre-indiqués ou mal tolérés
• Mais cette technique reste une voie de recherche
  prometteuse

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Les stratégies biologiques non médicamenteuses

• La privation de sommeil (totale ou partielle, qui
  peut constituer une amorce dinversion de
  lhumeur)

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La stimulation du nerf vague

• A l'origine épilepsie résistante. Utilisation
  dans les troubles dépressifs est plus récente.
• Laction passerait par lamélioration de la
  connectivité neuronale de certaines régions du
  système nerveux central impliquées dans les
  troubles de l humeur.
• Méthode plus invasive système implantable dans
  la région du cou, destinée à stimuler
  électriquement le nerf vague.

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La stimulation du nerf vague
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Conclusions

• Pas de facteurs prédictifs à la réponse aux
  antidépresseurs
• Vérifier les facteurs de  résistance 
  observance, hypothyroïdie, associations
  médicamenteuses, .
• Absence de facteurs déterminant le choix
  thérapeutique. Etudier attentivement chaque cas.