ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DIPLOPIE

1
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DIPLOPIE

• Pr JC Antoine
• Service de Neurologie CHU
• Saint-Etienne

2
Les muscles oculomoteurs
Droit externe
3
Les muscles oculomoteurs
4
Les nerfs oculomoteursau niveau du tronc cérébral
5
Nerfs oculomoteurs trajet
6
Loculomotricité mouvements horizontaux
7
Loculomotricité verticalité

• Reçoit des afférences
• du cortex (supranucléaire)
• des noyaux vestibulaires

8
Paralysie de la verticalitésyndrome de Parinaud
9
terminologie
10
Le test de Lancasterprincipe le patient voit
avec un œil et cible avec lautre. Le test mesure
les décalages
11
étiologies des diplopies

• Atteinte des troncs nerveux extra-axiale
• contexte, douleurs, atteintes
  multiples
• causes loco-régionales
• -méninge
• -tumeur
• -anévrysme
• -thrombophlébite
• -traumatismes
• -HIC
• causes générales
• -diabète
• -Horton
• -polyradiculonévrites

Causes oculaires rétine, vitrée,
cristallin diplopie monoculaire
Phories décompensées diplopie fluctuante
Pathologie musculaire myopathies tableau
lentement progressif
Pathologie de la jonction neuromusculaire
myasthénie évolution par poussée,
fluctuation, effort aggravant
Atteintes intra-axiales signes centraux
associés -AVC -SEP -tumeurs
Atteintes intra-orbitaires exophtalmie,
douleur, nerf optique, atteinte
multiple -trauma -tumeur -Basedow -inflammatoi
re
12
Cas clinique N1

• Mme X. Marcelle 67 ans
• Antécédents
• HTA tté TA habituelle à 145/70
• DNID tté par hypoglycémiant oraux. Hb glycosylée
  à 8,2
• Consulte pour des céphalées temporales droites
  récentes avec diplopie et chute de la paupière
  droite

13
(No Transcript)
14
Comparaison III diabétique et III par anévrysme
supraclinoidien

• Diabète
• douleur progressive
• précède parfois de plusieurs jours
• III complet extrinsèque
• épargne pupillaire fréquente

• Anévrysme
• douleur brutale
• délai bref entre douleur et paralysie
• III complet ou non
• mydriase habituelle

15
Anévrysme de la carotide interne
supraclinoidienne.
16
Cas clinique N2

• Mr Y Marc, 47 ans
• pas d ATCD
• consulte pour une diplopie évoluant depuis 8
  jours horizontale avec tendance à la chute de la
  paupière
• a eu un épisode de diplopie de 8 jours lan
  dernier pour lequel elle na pas consulté

17
(No Transcript)
18
Homme 70 ans

• Depuis de nombreuses années
• Épisodes brefs de diplopie, durant quelques
  secondes plutôt à la fatigue évoluant par
  période. Jamais de ptosis.
• Examen oculomoteur normal en période de diplopie
  y compris au Lancaster.

19
Hétérophorie décompensée
20
Cas clinique N3

• Mr X Pierre 35 ans
• pas d antécédents
• diplopie progressive depuis 6 mois
• depuis un mois paresthésies du front

21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
Cas clinique N4

• Mr W Philippe 32 ans
• pas d antécédent
• depuis 8 jours diplopie horizontale, impression
  dengourdissement sur lhémicorps gauche

24
(No Transcript)
25
Ophtalmoplégie internucléaire
26
(No Transcript)
27
Jeune femme 25 ans AVP il y a 2 mois avec TC
PC Consulte pour diplopie apparue il y a 15
jours
28
Fistule carotido-caverneuse post traumatique
29
Femme 43 ans. AVP avec trauma de la face il y 15
jours depuis diplopie verticale
30
Fracture du plancher de l orbite
31
Conduite du diagnostic récapitulatif
32
I-La diplopie est un signe parmi dautres ou le
contexte général est rapidement évocateur

• Traumatisme
• trauma de lorbite hématome, incarcération dun
  muscle
• TC sévère (VI, III) ou même bénin (VI-IV)
• TDM crâne avec fenêtre osseuse
• Signes neurologiques associés
• atteintes des voies longues tronc cérébral
  AVC SEP IRM
• aréflexie PRN (syndrome de Miller-Fisher)
• atteinte multiple des nerfs crâniens méninge
  Kc sarcoidose (IRM, PL)
• Exophtalmie
• Basedow
• fistules carotidocaverneuse, thrombose sinus
  caverneux IRM, angiographie
• tumeur de l orbite IRM
• Éruption zonateuse PL,sérologie

33
II-paralysie oculomotrice douloureuse isolée

• Céphalée fronto-orbitaire ou diffuse, III
  (rarement VI)
• Atteintes loco-régionales
• anévrysme carotidien supraclinoidien
• tumeur du sinus caverneux
• thrombose du sinus caverneux
• cancer de la base ou infiltration méningée
• IRM angio-IRM de débrouillage, PL
• Causes générales
• diabète
• Horton
• Très rarement
• migraine ophtalmoplégique
• syndrome de Tolosa-Hunt

34
III-diplopie fluctuante ou intermittente

• Myasthénie
• test à la prostigmine,
• test au glaçon
• Ac anti-récepteur de lacétylcholine
• Phorie décompensée

35
IV-diplopie par paralysie isolée dune fonction

• Ophtalmoplégie internucléaire
• SEP lt 40 ans
• AVC gt 40 ans
• autres tumeur.
• Syndrome de Parinaud
• AVC
• Tumeur du tronc
• Hydrocéphalie
• Dans tous les cas IRM

36
V-paralysie isolée dun oculomoteur

• Faire une imagerie cérébrale (TDM)
• penser à la mysathénie
• le plus souvent paralysie idiopathique du III et
  surtout du IV et du VI (20 à 50 des cas)