MANEJO MASA SUPRARRENAL

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MANEJO MASA SUPRARRENAL

• Mercedes Colomina Pascual
• R 1 CGYAD
• Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy

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• Paciente que acude a consulta por hallazgo casual
  en una prueba de imagen de una masa suprarrenal.

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INCIDENTALOMA SUPRARRENAL

• Lesión adrenal no sospechada, clínicamente
  silente, descubierta casualmente por estudios de
  imagen
• P 1-4 TC 87 autopsias. Aumenta con la edad
• 55-94 no funcionantes en personas sin
  antecedentes personales de cáncer
• 4 ca. Suprarrenal 1º
• Metástasis menos Fr., excepcional 1º
  manifestación del tumor.
• 8 sdme de Cushing subclínico

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• Lo importante es descartar que sean malignas y/o
  endocrinológicamente hiperfuncionantes

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ETIOLOGÍA DX DIFERENCIAL
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(No Transcript)
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ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
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1º Observar al paciente
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2º Pruebas complementarias
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• VALORACIÓN FUNCIONAL
• Cortisoluria en orina de 24 horas /- supresión
  con Dexametasona 1mg-3mg
• Catecolaminas o metanefrinas en orina de 24h para
  descartar Feocromocitoma. Metanefrinas en plasma
  son lo más sensible
• Sólo si los pacientes tienen HTA determinar
  potasio y ratio renina/aldosterona en plasma

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• PRUEBAS DE IMAGEN
• Tanto TAC o RMN son útiles para distinguir
  distintos tipos de lesiones adrenales
• Lesiones patognomónicas quiste, mielolipoma y
  hemorragia suprarrenal
• Tamaño
• La mayoría lt 4cm son benignas (2 sólo malignas)
• gt6cm, 25 malignas
• Forma
• Adenoma redondo, homogeneo,contornos lisos
• Carcinoma irrgular, inhomogeneo, calcificaciones
  y necrosis

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• Atenuación (TAC sin contraste)
• lt10UH adenoma gt 10UH ca/metástasis
• Lavado (TAC con contraste)
• Adenoma lavado rápido
• Ca/metástasis lavado prolongado
• RMN
• Mide contenido de lípidos. Sólo los adenomas que
  son más ricos en lípidos tienen caída de señal

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GAMMAGRAFIA ADRENAL

• Utiliza isótopos de colesterol (15-B-iodometil-nor
  colesterol marcado con I131)
• Bastante útil, sobre todo si masas gt 2cm
• Resultados
• gt Captación adenomas benignos (hiper o
  hipofuncionantes)
• lt captación carcinomas, metástasis y otras
  lesiones no funcionantes

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PAAF

• No distingue entre masa adrenal benigna y ca.
  Adrenal, pero sí el tumor metastásico.
• Se debe excluir antes de realizarla la presencia
  de FEOCROMOCITOMA
• Indicaciones
• Hº de cáncer sin otras metástasis a distancia
• Rx sospechosa
• Gammagrafía adrenal no captante

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(No Transcript)
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• Cefalea, sudoración, palpitaciones
• HTA
• Obesidad, estrias, aumento de grasa
  supraclavicular
• Atrofia muscular, acne, amenorrea
• Calambres, parestesias, debilidad (ltK)

INCIDENTALOMA
Anamnesis y exploración física
Determinaciones hormonales
Determinación de cortisol libre en orina de 24 h
y/o test de frenación rápida con 1-3 mg de DXM
(noche). Medir cortisol sérico por la mañana
Catecolaminas/ metanefrinas en orina de 24h (2
det)
Determinación matutina de cociente
aldosterona/renina (de pie)
Dx etiológico ACTH Suprime-gt suprarenal Qx N o
gt -gt RMN (comp estudio)
Normal pero clínica sospecha
gt30 (y aldosterona gt 15ng/dl)
lt30
Anormal
Normal (cortisol lt18ug/dl)
Cortisol gt 18ug/dl
HTA esencial
Feocromocitoma
Test clonidina o det cat/met séricas
Probable HAP
Sdme de Cushing
No sdme de Cushing
Dx de confirmacón sobrecarga salina
gt
lt
Se repiten al 3 orinas y 2 supresiones cn DXM
Aldost.o no suprimida
suprimida
Preparación Qx 1ºAlfabloqueo 2º Bbloqueo
HTA Esencial
HAP
HTA esencial
Cortisol p a las 23hgt75 en 2/3 determinaciones
lt40a
gt40a
Qx adrenalectomia LP
Cushing
Cateterismo venas suprarrenales
ADRENALECTOMIA X LP
Dx etiológico
lateraliza
No lateraliza HAIfarmac.
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FÁRMACOS QUE MODIFICAN RESULTADOS

• Cociente renina/aldosterona
• Espironolactona/eplerenona y diuréticos (falsos
  -)
• IECAS y ARAII (falsos -)
• Betabloqueantes (falsos )
• No se ha podido demostrar en dos estudios
  alteración significativa en la seguridad
  diagnóstica (Seiler 2004, Schwartz 2005

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PRUEBA CATECOLAMINAS/METANEFRINAS EN ORINA

• acetaminofeno, aminofilina, anfetaminas,
  supresores del apetito, café, té y otras formas
  de cafeína, hidrato de cloral, clonidina,
  dexametasona, diuréticos, adrenalina, etanol
  (alcohol), insulina, imipramina, litio, metildopa
  (Aldomet), inhibidores de la MAO
  (monoaminooxidasa), nicotina, nitroglicerina,
  gotas nasales, propafenona, reserpina,
  salicilatos, teofilina, tetraciclina,
  antidepresivos tricíclicos y vasodilatadores.

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Y ahora, cómo lo tratamos?
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Prueba de supresión nocturna con 1mg de
dexametasona / muestra de corisol urinario 24 h.
D. Cushing Orina 24 h catecolaminas,
metanefrinas, AVM. D. feocromocitoma Si HTA
aldosterona y renina en plasma para descartar
aldosteronoma Esteroides sexuales. Testosterona,
DHEAS,..
INCIDENTALOMA
Evaluación clínica y bq
Funcionantes
No funcionantes
Tb si aspecto heterogéneo, cápsula irregular,
ganglios afectos..
Cushing subclínico
Cirugia
Paciente oncológico (astenia, anorexia, pérdida
de peso)
Paciente asintomático
No sirve para dif adenoma de ca. suprarrenal
Evaluar TAC
PAAF
gt6cm
MTS
Cél adrenales
lt4cm
4-6
Qx
Evaluación oncológica
Otros Son tb indicaciónd e Qx inmediata si lt 50
a. con ACTH y/o cortisol libre normal, pero
tienen aumento de peso, HTA u osteopenia
recientes.
No sugiere ADENOMA
ADENOMA
El tamaño de gt6 cm se relaciona con un riesgo de
degeneración maligna gt35
Si son únicas, y de ca de pulmón no microcítico
y/o renal la suprarrenalectomía gt SV
estable
No estable
RM
Seguimiento
Qx
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En resumen

• Qx si
• gt4 -6 cm, funcionante, sospecha radiológica de
  malignidad
• Vía de elección LP excepto gt10 cm y/o malignos
• Observación si
• lt4cm, sin sospecha de malignidad. Lesiones
  claramente benignas (lipomas, quistes)

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• El seguimiento consiste en TAC a los 6,12,24
  meses determinaciones hormonales anuales (4 a.)
• Si aumento de tamañogt1cm y/o se hace
  funcionante-gt Qx

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(No Transcript)
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SUPRARRENALECTOMIA POR LP
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• ES EL ABORDAJE DE ELECCIÓN

La discusión se plantea en el caso de ca.
Suprarrenales y de feocromocitomas malignos,
dejando la decisión en manos de la experiencia
del propio cirujano (mucha mayor controversia
sobre tamaño)
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COMPLICACIONES DE LP
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• Video LP