PERLAS TERAPUTICAS EN GERIATRA

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PERLAS TERAPÉUTICAS EN GERIATRÍA

• Dr. Eduardo Penny, FACP, AGS
• UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
• CLÍNICA JAVIER PRADO

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La señora Ramírez tiene 82 años y vive en su
departamento con una auxiliar y la hija refiere,
que desde hace algunos meses nota que su mamá se
está viniendo abajo, sin poder precisar a que
se refiere exactamente. Desde hace más o menos 2
años no tiene evaluación médica alguna y salvo un
poli-vitamínico, no toma ningún medicamento.CÓMO
LA EVALUAMOS?
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OBJETIVO DE LA EVALUACIÓN

• MAXIMIZAR LA INDEPENDENCIA.
• PREVENIR FUTURA INCAPACIDAD.

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BENEFICIOS DE LA EVALUACIÓN

• DISMINUCIÓN DE LA MORBILIDAD.
• DISMINUCIÓN DEL USO DE FÁRMACOS.
• MANTENER LA INDEPENDENCIA.
• DISMINUCIÓN DE HOSPITALIZACIONES.
• DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD.
• DISMINUCIÓN DE LOS COSTOS.

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EVALUACIÓN DEL ADULTO MAYOR

• SALUD FÍSICA anamnesis, examen físico, exámenes
  auxiliares.
• SALUD MENTAL mini-mental test.
• ESTADO FUNCIONAL.
• FUNCIONAMIENTO SOCIAL.
• MEDIO AMBIENTE.

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EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL

• ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
• MOVILIZARSE.
• ASEARSE.
• ALIMENTARSE.
• VESTIRSE.
• BAÑARSE.

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EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL

• ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA
• COMPRAR.
• VIAJAR.
• USAR EL TELÉFONO.
• COCINAR.
• LAVAR.
• TOMAR SU MEDICACIÓN.
• MANEJO ECONÓMICO.

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El señor Ramos de 76 años, se ha hecho un
chequeo rutinario y en sus análisis se le
encuentra una crea- tinina sérica de 2 mg y una
úrea de 42 mg , así como el ácido úrico en 9 mg
. En el resto de análisis se le en- cuentra una
albúmina sérica en 2.8 gr y una globuli- na
sérica de 2.5 gr . La TGP en 56 u y la TGO en 50
u., una ecografía hepática es compatible con el
diagnóstico de esteatosis hepática. SE DEBERÍA
TENER ALGÚN TIPO DE CUIDADO CUANDO SE LE
ADMINISTRE MEDICAMENTOS EN GENERAL?
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FUNCIÓN RENAL Y ENVEJECIMIENTO

• EL RIÑÓN TIENDE A PERDER, DE LOS 30 A LOS 80
  AÑOS, HASTA UN 20-25 DE SU MASA, POR LO TANTO,
  LA FILTRACIÓN GLOMERULAR DISMINUYE EN CERCA DEL
  10 POR DÉCADA DE VIDA A PARTIR DE LOS 30 AÑOS (?
  DEPURACIÓN DE CREATININA EN 1 ml/min/año).

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EVALUANDO LA FUNCIÓN RENAL

• FÓRMULA DE COCKCROFT Y GAULT
• CrCl (140 edad) x Peso x 0.85 (M)
• 72 x Cr sérica
• CrCl (140 76) x 60 kg
• 72 x 2
• CrCl 26.6 ml/min

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FÁRMACOS EXCRETADOS RENALMENTE

• Alopurinol. Fluconazol.
  Ranitidina.
• Aminoglicósidos. Furosemida.
  Sulfametoxazol
• Amoxicilina. Fenobarbital.
  Tetraciclina.
• Ampicilina. Gabapentina.
  Trimetoprim.
• Atenolol. Hidroclorotiazida.
• Ciprofloxacino. Levofloxacino.
• Claritromicina. Litio.
• Clorpropamida. Metformina
• Colchicina. Methotrexate.
• Digoxina. Penicilina.
• Disopropamida. Procainamida.

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PROTEÍNAS Y ANTIBIÓTICOS

• LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE FÁRMACOS PUEDE
  AFECTARSE POR CAMBIOS EN LA ALBÚMINA Y EN LA
  ALFA-1-GLICOPROTEINA SÉRICA.
• LOS RANGOS TERAPÉUTICOS SON REPORTADOS
  NORMALMENTE COMO CONCENTRACIÓN SÉRICA TOTAL DE LA
  DROGA (LIBRE LIGADA).
• LA FRACCIÓN LIBRE DE LA DROGA ES LA ACTIVA
  TERAPÉUTICAMENTE.
• LOS FÁRMACOS CON ALTA LIGAZÓN A LA ALBÚMINA
  PUEDEN TENER UNA ELEVACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE
  DROGA LIBRE, LO CUAL PUEDE CAUSAR TOXICIDAD.

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FÁRMACOS ALTAMENTE LIGADOS A LAS PROTEÍNAS

• AINEs.
  Lansoprazol.
• Amiodarona.
  Midazolam.
• Amlodipino.
  Nifedipino.
• Antipsicóticos.
  Omeprazol.
• Carbamazepina. Pantoprazol
• Cefazolina.
  Propranolol.
• Ceftriaxona.
  Raloxifeno.
• Citalopram.
  Sertralina.
• Diltiazem.
  Sulfonilúreas.
• Dipiridamol.
  Tamsulosina.
• Felodipino. Acido
  valproico.
• Fenitoina.
  Verapamilo.
• 
  Warfarina.

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CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL Y
ENVEJECIMIENTO

• INCREMENTO DE LA GRASA TOTAL CORPORAL.
• DISMINUCIÓN DEL AGUA TOTAL CORPORAL.
• DISMINUCIÓN DE LA MASA MAGRA CORPORAL.
• SE ALTERA
• - DURACIÓN DE LA ACCIÓN DEL FÁRMACO.
• - CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA.
• FÁRMACOS HIDROSOLUBLES (ej. digoxina) FÁRMACOS
  LIPOSOLUBLES (ej. diazepam).

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Don José tiene 74 años, es hipertenso, diabético
y presenta dolor con limita- ción funcional de la
rodilla derecha, por lo que toma medicación
anti-hipertensi- va, un hipoglicemiante oral, un
AINE y un poli-vitamínico. PODRÍAMOS DECIR QUE
EN ESTE CASO HAY POLIFARMACIA?
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POLIFARMACIA DEFINICIÓN

• USO DE MEDICACIÓN MÚLTIPLE.
• MÁS DE 3 A 5 FÁRMACOS POR DÍA.
• USO DE 9 ó MÁS FÁRMACOS.
• ADMINISTRACIÓN DE MÁS MEDICAMENTOS DE LOS QUE SE
  NECESITAN CLÍNICAMENTE.
• () Health Care Financing Administration

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POLIFARMACIA RIESGOS

• REACCIONES ADVERSAS.
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
• INCUMPLIMIENTO DE INDICACIONES.
• DECLINACIÓN DEL ESTADO FÍSICO MENTAL.
• HOSPITALIZACIONES.
• INCREMENTO DE COSTOS.

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POLIFARMACIA CÓMO EVITARLA?

• FACTOR DE RIESGO MODIFICABLE.
• MEJORAR COMUNICACIÓN MÉDICO PACIENTE.
• EDUCACIÓN MÉDICA.
• USO DE HOJAS DE CONTROL DE FÁRMACOS
• () Medication Appropriateness Index indicación,
  efectividad, dosis, duración,
• interacciones, duplicación, costo.

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LISTA DE BEERS MEDICACIÓN INAPROPIADA EN
ANCIANOS

• Antihistamínicos 1º generación.
• Benzodiazepinas de larga acción.
• Antidepresivos tricíclicos.
• Narcóticos meperidina.
• Sedantes/hipnóticos barbitúricos.
• Hipoglicemiantes clorpropamida.
• AINEs.
• Antipsicóticos 1º generación.
• Antiplaquetarios dipiridamol.
• () Arch Intern Med 1571531-1536,1997

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La señora Anita tiene 85 años y desde ha- ce
algunos días presenta lumbalgia, mo- lestias
urinarias, sensación febril y ma- lestar general.
Hace 2 horas, súbitamente presenta confusión y
agitación psicomo- tríz, por lo que es traída al
servicio de Emergencia. QUÉ TRASTORNO
NEUROLÓGICO ESTÁ PRESENTANDO?
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DEFINICIONES

• DELIRIO
• Disturbio del estado de conciencia, de inicio
  rápido, asociado a compromiso de la atención, con
  o sin agitación, usualmente fluctuantes y que
  pueden acompañarse de letargia.
• DEMENCIA
• Alteración de las áreas cognitivas, de inicio
  lento y curso progresivo, manteniendo el estado
  de alerta, con fluctuaciones confusionales.

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CAUSAS DE DELIRIO

• Hipoperfusión cerebral.
• Hipoxia cerebral.
• Deshidratación.
• Disturbio electrolítico.
• Hipo/Hiperglicemia. Hiperosmolaridad.
• Infecciones.
• Fiebre. Hipotermia.
• Dolor.
• Procesos intracraneales.
• Intoxicación por fármacos.
• Sindrome de abstinencia.

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DROGAS QUE COMUNMENTE PRODUCEN CONFUSIÓN

• SEDANTES / HIPNÓTICOS.
• ANALGÉSICOS.
• ANTIHISTAMÍNICOS.
• ANTISECRETORIOS (ATROPÍNICOS).
• ANTIDEPRESIVOS.
• ANTIPSICÓTICOS.
• ANTIARRÍTMICOS.

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El señor Angeles tiene 71 años, es un ex-oficial
del ejército, sufre de HTA pe- ro se controla
adecuadamente con un iECA. La familia refiere que
ultimamen- te no duerme bien, luce cansado
du- rante el día, está irritable y algo triste y
ya no sale con sus amigos. CUÁL SERÁ EL
DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
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DEPRESIÓN

• No es un estado natural del envejecimiento.
• Usualmente persistente.
• Incapacitante y puede interferir socialmente.
• Síntomas anorexia, pérdida de peso, insomnio,
  hipersomnia, fatiga, falta de energía, tristeza,
  culpabilidad, disminución de la concentración y
  memoria, ideas suicidas o pensamientos en
  relación a la muerte.

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QUÉ ANTIDEPRESIVOS PODEMOS USAR?

• INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE
  SEROTONINA fluoxetina, sertralina, paroxetina,
  citalopram, escitalopram.
• Náuseas, diarrea, somnolencia, cefalea,
  anorexia, letargia, síndrome de secreción
  inadecuada de hormona antidiurética, bradicardia,
  síntomas extrapiramidales.

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QUÉ ANTIDEPRESIVOS PODEMOS USAR?

• TRICÍCLICOS
• Nortriptilina, desipramina, amitriptilina,
  imipramina.
• Sedación excesiva, síntomas anti-colinérgicos,
  toxicidad cardiovascular.
• No usar glaucoma de ángulo abierto,
  hipertrofia prostática con retención urinaria,
  problemas de conducción cardiaco.

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QUÉ ANTIDEPRESIVOS PODEMOS USAR?

• OTROS
• Mirtazapina, bupropion, venlafaxina,
  duloxetina.

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PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO

• En depresión leve-moderada usar ISRS.
• Casos severos, considerar tricíclicos.
• Puede ser necesario hospitalización.
• Monitorear al paciente.
• Si no mejora en 6 a 8 semanas considerar cambio
  de fármacos.
• Cuidado con las interacciones medicamentosas.
• Tratamiento mínimo por 6 meses (?).
• En caso de no respuesta usar combinación, litio,
  psicoestimulantes (Ritalin), anticonvulsivantes
  (carbamazepina, ácido valproico), hormonas
  tiroideas (?).

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La señora Asunción es una maestra jubilada de 75
años, que desde hace 2 meses sólo duerme entre 3
y 4 horas, durante la noche. No duerme durante el
día. CÓMO MANEJAR ESTE PROBLEMA?
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CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL INSOMNIO

• PUEDE PRESENTARSE COMO FATIGA DIARIA.
• SE ASOCIA A ANSIEDAD O DEPRESIÓN.
• EVALUAR POSIBILIDAD DE ENFERMEDADES.

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SUSTANCIAS QUE PUEDEN CAUSAR INSOMNIO

• Alcohol.
• Beta-bloqueadores.
• Broncodilatadores.
• Cafeína.
• Corticoides.
• Deprivación de sedantes.
• Descongestionantes.
• Furosemida.
• Levo/carbidopa.
• Nifedipino.
• ISRS.
• Teofilina.

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CÓMO MANEJAR EL INSOMNIO?

• Ambiente adecuado silencio, temperatura,
  privacidad, comodidad.
• Establecer horario de dormir.
• Eliminación de factores generadores.
• Evitar dormir de día.
• Evitar excesivos estímulos nocturnos.
• Limitar la ingesta nocturna de líquidos.
• Evitar leer o ver televisión.
• Relacionar cama/sueño/dormir.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL INSOMNIO

• SEDANTES / HIPNÓTICOS.
• ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS.
• ANTIHISTAMÍNICOS.
• MELATONINA.
• ISRS ( paroxetina),
• INFUSIONES. VALERIANA

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EN LOS ÚLTIMOS MESES, LA SEÑORA FLOREZ DE 68 AÑOS
DE EDAD, ESTÁ PRESENTANDO UNA DIS- MINUCIÓN DE LA
FRECUENCIA DEFECATORIA (lt 3 VECES A LA SEMANA),
CON DIFICULTAD PARA EX- PELER LAS HECES, LAS QUE
SON PEQUEÑAS Y DU- RAS, TENIENDO LA SENSACIÓN DE
UNA EVACUACIÓN INTESTINAL INCOMPLETA. QUÉ
DEBEMOS HACER?
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CONSECUENCIAS DE LA CONSTIPACIÓN

• IMPACTACIÓN FECAL.
• MEGACOLON.
• VÓLVULO.
• ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA.
• SÍNCOPE.
• CARCINOMA COLO-RECTAL.

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CAUSAS DE CONSTIPACIÓN

• DIETÉTICAS
• - inadecuada ingesta calórica.
• - pobre ingesta de líquidos.
• - poca fibra.
• - elevada ingesta de grasas.
• - alimentos refinados.
• - pobre dentición.
• - problemas de masticación.

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CAUSAS DE CONSTIPACIÓN

• PSICOLÓGICAS
• - depresión.
• - confusión.
• - stress emocional.
• FUNCIONALES
• - aseo anal inadecuado.
• - pobres hábitos higiénicos.
• - debilidad.
• - inmovilidad.
• - falta de ejercicio.

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CAUSAS DE CONSTIPACIÓN

• DESÓRDENES COLÓNICOS, ANALES O RECTALES
• - isquemia.
• - obstrucción.
• - rectocele o prolapso rectal.
• - tumores.
• - vólvulo o megacolon.
• - fisuras o hemorroides.
• - fístulas o abscesos.
• - estrechez rectal.
• - enfermedad diverticular.
• - hipertrofia prostática.

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CAUSAS DE CONSTIPACIÓN

• DESÓRDENES NEUROLÓGICOS
• - lesiones espinales.
• - enfermedad de Parkinson.
• - accidente cerebro-vascular.
• - demencia.
• DESÓRDENES METABÓLICOS
• - diabetes mellitus.
• - hipotiroidismo.
• - hiperparatiroidismo.
• - hipokalemia.
• - hipercalcemia.

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FÁRMACOS QUE CAUSAN CONSTIPACIÓN

• AINEs naproxeno, ketoprofeno.
• ALUMINIO antiácidos, sucralfato.
• ANTICONVULSIVANTES fenitoina, carbamazepina.
• ANTIDEPRESIVOS tricíclicos, venlafaxina.
• ANTIHISTAMÍNICOS.
• ANTIHIPERTENSIVOS beta-bloqueadores.
• ANTIPARKINSONIANOS levo/carbidopa,
  bromocriptina.
• ANTIPSICÓTICOS haloperidol, risperidona.
• ANTIESPASMÓDICOS.
• BISMUTO.
• CALCIO. HIERRO.
• CALCIOANTAGONISTAS.
• DIURÉTICOS HCTZ, furosemida, indapamida.
• FENOTIAZÍNICOS.
• OPIÁCEOS codeína, oxicodona.
• SEDANTES benzodiazepinas.

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CÓMO MANEJARLO?

• PARAR O CAMBIAR LA MEDICACIÓN CAUSANTE.
• INICIAR CON LIMPIEZA TOTAL DEL COLON.
• INGESTA ADECUADA DE LÍQUIDOS.
• FIBRA EN LA DIETA.
• EJERCICIO REGULAR.
• ESTABLECER RUTINA DEFECATOTIA.

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CONSTIPACIÓN FÁRMACOS A USAR

• LAXANTES DE VOLUMEN
• - Psyllium (Metamucil).
• - Metilcelulosa.
• - Policarbophil.
• LAXANTES HIPEROSMOLARES
• - Lactulosa.
• - Sorbitol.
• - Polietilenglicol.
• LAXANTES ESTIMULADORES
• - Senna (Senokot).
• - Bisacodyl (Dulcolax).
• - Cáscara.

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CONSTIPACIÓN FÁRMACOS A USAR

• LAXANTES SALINOS
• - Hidróxido de magnesio (leche de magnesia).
• - Citrato de magnesio.
• EMOLIENTES
• - Aceite mineral.
• - Sales docusato (Celace).
• SUPOSITORIOS
• - Bisacodil.
• - Glicerina.
• ENEMAS
• - Jabonoso.
• - Aceite mineral.
• - Salino.
• - Acuoso.

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(No Transcript)