Medizin%20Controlling

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Medizin Controlling

• Abrechnungen mit den Krankenversicherungen und
  deren Prüfungen

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• 95 der Kassen zahlen unabhängig einer Prüfung
  unter Vorbehalt, allerdings selten in der Frist.
• AOK DAK BEK KKH einige BKK
• 5 der Kassen zahlen nach der Prüfung je nach
  Prüfungsergebnis
• einige BKK

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• Prüfungen
• Mehr als zwei CCL relevante ND
• Jede steigernde ND
• Diskrepanz Einweisungs- / Entlassungsdaten
• Diskrepanz Aufnahme- / Entlassungsdaten
• DRG im höchsten Level
• Ambulantes Potenzial
• Pflegefehler (Dekubitus)
• Drittverursacher (SM)
• Drücken unter die UGVD

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• Rechtliche Vorraussetzungen
• 275, 276 SGB V
• 66 SGB V
• 39 SGB V
• 115 SGB V
• Landesvertrag zu 112 SGB V für Niedersachsen
• Gemeinsame Empfehlung nach 115 a Abs.3 SGB V

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• Urteile
• BSG Dezember 2001 AZ B 3 KR 11/01
• Schlüsselstellung
• LSG Nordr.West März 2003 AZ L 5 KR 141/01
• Aufrechnungsmaßnahmen
• SG Magdeburg September 2003 AZ S 6 KR 126/03
• E- Brief
• SG Hannover Februar 2002 AZ S 11 KR 371/01
• Verlegung
• LSG Rhein.Pfalz Mai 2003 AZ L 5 KR 69/02
• Zinsen KR
• SG Stuttgart Februar 2002 AZ S 10 KR 6303/02
• Einschalten des Patienten

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• Was ist zu beachten
• 1. Zahlung innerhalb von 14 Tagen, sonst sofort
  Mahnung mit Zinsen hinschicken mit Frist und
  Klageandrohung
• 2. Keine Zahlung nach vier Wochen Klageprüfung
• 3. Anforderung muss substantiiert begründet sein
  und direkt vom MDK kommen.
• 4. Entlassungsbrief, ggf OP Bericht an den MDK
  schicken

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• Was ist zu beachten
• 5. Kontrolle E-Brief und Krankenblatt
• - wurde was vergessen ?
• - wurde etwas zuviel verschlüsselt ?
• - Stimmt die Dokumentation?
• 6. Kopie der Akte nur nach Kostenzusage für
  Kopien, sonst Verweisung auf den Landesvertrag
• 7. Achtung PK Keine Akteneinsicht ohne
  Schweigepflichtsentbindung des Patienten

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• Um eine Zusammenarbeit mit den Kassen auf einen
  vernünftigen festen Boden zu stellen, sollten
  alle Kassen mit der nächsten Abrechnung einen
  Brief erhalten mit dem künftigen Vorgehen des
  Krankenhauses.

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• Ambulant / Stationär
• Gute Dokumentation / AEP Kriterien
• Gute Dokumentation / Ausschlusskriterien
• Gute Dokumentation der sozialen Faktoren
• Kostenübernahmeerklärung der Kasse zuvor einholen
  ( Achtung Abstempelung der Einweisung
• Schulung des Personals
• Aufnahme- / Prozeduren- / Entlassverhalten
• Möglichkeiten der vorstationären Behandlung
  (Gastroskopie / CT / Nachsorge)

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• Krankenhaus stationär / Kasse ambulant
• Fand eine MDK Prüfung statt ?
• Gutachten anfordern
• Prüfen der Krankenunterlagen
• Brief an den Patienten
• Brief an die Kasse, dass der Patient
  angeschrieben wurde
• Antwort des Patienten abwarten
• Bezahlt ?

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• Vielen Dank