NOU-NASCUTUL PREMATUR

1
NOU-NASCUTUL PREMATUR
2
Definitie

• Definitie
• VG lt 37 sp - 259 zile
• GN lt 2500g
• INCIDENTA 9 -11

3
ETIOLOGIE

• Nutritia precara a mamei înainte si în timpul
  gestatiei
• Vârsta mamei între 16 - 35 ani
• Solicitarea gravidei stres,act. lungi în
  ortostatism,trepidatii
• Fumatul-crestere con. de carboxihg.
• Consumul de droguri cocaina HTA de sarcina
• Bolile cu transmitrre sexuala -ef.direct asupra
  uterului si placentei

4
ETIOLOGIE

• Boli materne acute si cronice
• - inf.intaamniotice
• - inf. Intavaginale
• - inf. Urinare
• - pilonefrita
• - HTA - preeclampsia
• - Dz
• - B. Pulmonare sau cardiace

5
ETIOLOGIE

• Factori obstetricali
• - polihidramnios
• - malf.uterine
• - traumatisme uterine
• - placenta praevia
• - placenta acreta

6
ETIOLOGIE

• Sarcinile multiple
• Prezenta altor nasteri premature
• Factori fetali
• eritroblastoza, detresa fetala,hipotrofia
  fetala, malf.congenitale

7
Enstein
8
Particularitati morfofunctionale

• Capul - mare si reprezinta 1/3 din talie 
• suturile craniene - dehiscente, fontanelele
  largi, oasele parietale pergamentoase.
• Fata este mica, triunghiulara, gura mare, barbia
  ascutita.
• Urechile sunt jos inserate pavilioanele sunt fara
  pliuri si schelet cartilaginos.
• Gâtul este subtire si pare mai lung.
• Eritemul fiziologic - mai accentuat 3-4 zile,
  apoi este înlocuit de icterul neonatal si o tenta
  mai palida a tegumentelor.
• Pliurile plantare sunt reduse numeric si
  superficiale.

9
Particularitati morfofunctionale

• Tesutul celular subcutanat este slab reprezentat
  sau absent pe tot corpul
• Cordonul ombilical este mai jos implantat si mai
  subtire.
• Toracele este mai îngust si contrasteaza cu
  abdomenul mai voluminos.
• Unghiile nu ating pulpa degetului.
• Oasele sunt slab mineralizate.

10
Particularitati morfofunctionale

• Organele genitale externe - incomplet formate -
• - testiculii nu sunt coborâti în scrot, iar
  scrotul este putin plicaturat si pigmentat 
• - la fetite, labiile mari nu acopera labiile
  mici si clitorisul 
• Activitatea motorie este slaba si de scurta
  durata.

11
nn-prematur
12
Particularitati morfofunctionale

• Prezinta o hipotonie generalizata care
  intereseaza atât musculatura striata cât si pe
  cea neteda.
• Respiratia este de tip abdominal, neregulata cu
  aparitia uneori a crizelor de apnee.
• Schimburile gazoase la nivelul plamânilor sunt
  limitate de incompleta capilarizare alveolara.

13
Particularitati morfofunctionale

• Mecanica ventilatorie si schimburile gazoase
  imature
• hipotoniei musculaturii toracice
• osificarii slabe a custii toracice
• deficitului de surfactant alveolar (cantitativ si
  calitativ) ,care imprima o accentuata tendinta de
  colabare a alveolelor în expir

14
Particularitati morfofunctionale

• Prezinta o imaturitate a reflexelor de tuse si
  deglutitie care face posibila aspirarea
  lichidelor alimentare si secretiilor
  nazo-faringiene ("cale falsa").
• Termoreglarea prezinta defectiuni majore
• - termogen. limitate - rez. energetice
  mici
• - termolizei crescute sup.cutanata mare
  în raport cu greutatea
• - imaturitatii "termostatului" hipotalamic
• - absentei t. grasos subc. (izolator
  termic)

15
(No Transcript)
16
NN-termen
17
Hipotonia
18
post-matur
19
Particularitati morfofunctionale

• Icterul neonatal este prezent constant si este
  prelungit (10-15 zile).
• Zgomotele cardiace sunt mai slabe.
• Suntul prin orificiile fetale este mai frecvent,
  mai persistent si poate prejudicia circulatia
  viscerala.
• Capacitatile digestive sunt mai mici, atât
  morfologic, cât si functional (deficientele
  intereseaza în special lipaza si sarurile
  biliare).

20
Particularitati morfofunctionale

• Absenta sau imaturitatea r. de supt si deglutitie
  - alimentatia prin sonda la prematurii foarte
  mici.
• Functiile renale sunt net diminuate fata de ale
  nou-nascutului la termen.
• Peretii vaselor sanguine, îndeosebi ale celor
  cerebrale, au tunica conjunctivo-elastica slab
  dezvoltata ? frecventa hemoragiilor
  intracraniene.

21
Particularitati morfofunctionale

• Tendinta la hemoragie este datorata si
  deficitului de sinteza hepatica a factorilor
  coagularii dependenti de vitamina K (II, VII, IX,
  X).
• Exista o strânsa corespondenta între gradul de
  maturare a SNC si localizarea leziunilor la acest
  nivel (hipoxice, ischemice, hemoragice)
• Mai vulnerabila zona subependimara

22
Particularitati morfofunctionale

• Marile deficiente imunitare (umorale si celulare)
  fac prematurul foarte vulnerabil în fata
  infectiei.
• Imaturitatea morfo-f. pluriviscerala ? aparitia
  unor af. particulare prin frecventa si gravitate
  boala membranelor hialine, hemoragia peri- si
  intraventriculara, crizele de apnee, persistenta
  canalului arterial, enterocolita ulcero-necrotica
  si infectiile
• Acestea fac din prematur un nou-nascut cu foarte
  mare risc.

23
Churchill -nascut cu 2 luni mai devreme
24
EVOLUTIE

• Mai dificila decât la nn la termen
• - recuperaza GN dupa 2-3 sp.
• - crestera ponderala mai lenta
  - 2-3 luni dubleaza gr.
• - la 6 luni tripleza gr.
• - la 1 an de 6-7 ori
• - def. Staturo-ponderal se
• recupereaza la 2-6 ani

25
Newton -1400 grame IQ-170
26
COMPLICATII

• SDR
• Hemoragii cutanate, cerebrale, viscerale
• Hiperbilirubinemie- ic. nuclear
• Retinopatia prem. fibroplazia retrolenticulara
  ?secundara adm.intempestive si prelungite de
  oxigen
• O2- spasm arteriolar
  retinian-dilatatie edem- hemoragie-detasarea
  retinei proliferare - cecitate

27
Stevie Wonder - si-a petrecut primele 56 zile in
incubator complicatiile au dus la retinopatia
prematuritatii
28
COMPLICATII

• 5.Anemia precoce sc.
• -rezervelor,hemoliza acc.viteza de crestere
  rapida,
• - profilaxie la la sp cu 1-2 mg Fe
• 6. Anemia tardiva dupa 3 luni
• - crestere rapida
• - absenta profilaxiei

29
Mark Twain nascut cu doua luni mai devreme VG -
2300grame
30
(No Transcript)
31
Victor Hugo
32
Lamartine
33
CAUZE DE DECES

• IR SDR BMH
• HEMORAGIA IC
• INFECTII
• MALFORMATII CONGENITALE
• CRITERII DE EXTERNARE
• - stare de sanatate buna
• - curba ponderala ascendenta
• - greutate minima 2500g
• - Vaccinare BCG, Engerix

34
(No Transcript)
35
Nou-nascutul cu RCIU

• Limitarea de crestere i.u. (LCIU)
• suferinta fetala cronica (SFC).

36
ETIOLOGIE

• I. Cauze fetale
• 1.Malformatii congenitale (reprezinta 5-15 din
  LCIU).
• 2. Aberatii cromozomiale - 4 -5 ?
• - hipotrofie globala cu ap. precoce,
• - retard de crestere segmentara.

37
ETIOLOGIE

• 3. Artera ombilicala unica - la 1/4 din cazuri
  se asociaza cu malf. congenitale sau an.
  cromozomiale.
• 4. Cauze infectioase - 1-5 rubeola si
  infectia cu virus citomegalic determina
  hipotrofie fetala în 30-60 din cazuri.
• 5. Cauze toxice - 5 - tabagismul si
  alcoolismul
• - 15 tigarete /zi, diminua gr. fetala cu
  aprox. 300g,
• - un consum de alcool pur de 28g/zi în
  ultimul trimestru reduce în cu 160g gr. fetala
  dar exista mari variatii individuale.

38
ETIOLOGIE

• II . Cauze placentare
• - An. macroscopice -1 -pl. extracoriale,insertii
  vicioase
• An. Microscopice- necroza ischiemica, hipotrofie
  placentara
• An. cromozomiale-fr.mica

39
ETIOLOGIE

• III. Cauze materne
• 1. Cauze vasculare - 30-50 din cazurile
• perturbari biologice hemoconcentratie
• leziuni placentare (ex. anatomo-patologic arata
  modificari care traduc diminuarea debitului
  utero-placentar).

40
ETIOLOGIE

• 2. Cauze uterine
• - uter hipoplazic, cu vase hipoplazice,
• - uter malformat se asociaza în mod egal
  cu LCIU si prematuritatea.
• 3. Boli hipoxice
• - cardiopatii cianogene,
• - anemii materne severe
• - conditiile ambiante hipoxice (un copil
  nascut la 3000m altitudine are o greutate medie
  cu 250g mai mica decât unul nascut la nivelul
  marii).
• VI. Factori nutritionali
• - insuficienta nutritionala materna joaca
  un rol indiscutabil în LCIU, dar este dificil de
  precizat.

41
Diagnosticul RCIU.

• FORME CLINICE
• 1.RCIU de tip disarmonic
• varianta cea mai frecventa caract. prin
  algoritmul GltTltPC si prin urmatoarele
  particularitati
• patologie gestationala cu sau fara complicatii
  vasculorenale
• curbe de biometrie fetale tip "aplatizare
  tardiva" în cursul trimestrului 3 de sarcina
• nastere frecvent distocica cu scoaterea copilului
  dintr-un mediu manifest nefavorabil.

42
Diagnosticul LCIU.

• 2. RCIU de tip armonic
• varianta mai rara - GTPC - particularitati
• lipsa aparenta a unei patologii gestationale
• curbele de biometrie fetala de tip "profil jos",
  adica scadere precoce dar continua
• existenta unor circumstante etiologice
  malformatii congenitale (prin echografie),
  anomalii cromozomiale (prin amniocenteza),
  fetopatii (prin prelevare de sânge fetal)
  constitutionally small infant
• nastere eutocica cu scoaterea unui nou-nascut
  "miniatura perfecta", care nu pare a fi suferit
  intrauterin.

43
Diagnosticul LCIU.

• 3. RCIU asociat cu prematuritate
• varianta rara - nou-nascutul este disarmonic, cu
  scor neuro-morfologic care corespunde vârstei
  gestationale.
• sarcina a fost perturbata de semne majore de SFC
  (malnutritie, diminuarea vitalitatii fetale),
  ceea ce a condus la decizia unei extractii
  premature.

44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
COMPLICATII

• 1.Asfixia la nastere - se însoteste de
• - IA mic
• - aspiratia de meconiu
• - SDR
• - pneumotorax
• - cardiomegalie
• 2.Hemoragia pulmonara apare la 2 4 zile
• la n.n. cu asfixie , sindr. de aspiratie de LA
• patogenia IC stg.? edem pulmonar hemoragic
• evolotie fatala

48
COMPLICATII

• 3. Hipoglicemie rezerve sc. de glicogen,
• -sc. t.c. subcutanat
  - la n.n. normal creierul
  de 3x gt ficatul
• - dismatur de 7x
• - crize de apnee
• 4. Hipocalcemie dat.hipoparatir tranzitor
• - se asociaza cu
  hipoglicemia si cu hipoxia

49
COMPLICATII

• 5. Întîrzierea osificarii centrilor epifizari
• 6. Sindr. de hipervâscozitate sanguina
• dat. policitemiei secundare hipoxiei
  cronice
  Ht gt 70 - geamat,
  
  - tahicardie,IC, crize
  convulsive
• 7. Anemie tardiva
• 8. Termoreglarea limitata

50
COMPLICATII

• 9. Modificari biologice
• hipoglicemie, hipocalcemie
• - hiperhidratare exces al spatiului
  extracelular
• - acidoza mixta
• - IgG scazute sau normale
• - cresterea IgM în infectii
• 10.Malf.congenitale m. frec. în f. armonica
• - riscul malf. de 10-20 ori gt n.n. normal

51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53
Evaluarea R.C.I.U.

• Evaluarea în uter.
• nivelul estriolului urinar matern
• prezenta meconiului în LA
• anomalii în met. acido-bazic
• anomalii ale activitatii cordului
• retard de crestere în greutate
• cefalometria uterina diametrul biparietal

54
Problemele intrapartum

• Însusi travaliul normal este un proces asfixic,
  asociat cu acidoza metabolica progresiva.
• În malnutritia fetala - travaliul normal poate
  compromite în mod sever copilul.
• Aspiratia de LA meconial ? depresie neonatala
  severa si acidoza.
• Abilitatea de a rezista la insulta asfixiei este
  strîns corelata cu rezervele de oxigen ale
  miocardului.

55
Problemele postnatale

• Asfixia severa intrapartum
• insuficienta cardiaca congestiva
• insuficienta renala
• edem cerebral
• hemoragii generalizate (asociate cu
  trombopenie)
• acidoza metabolica severa
• aspiratie meconiala complicata frecvent cu
  pneumotorax
• hemoragia pulmonara pote fi terminala

56
Conduita în timpul sarcinii

• profilaxia
• - detectarea precoce a R.C.I.U,
• - cooperarea obstetrician pediatru-
  minimalizarea stresului nasterii
• - se vor cerceta cauzele si daca posibil se
  vor trata.
• - se va evalua starea de sanatate a fatului
  si gr. de maturizare pulmonara,
• - promovarea nasterii precoce - riscul
  stationarii în uter gt riscul nasteri premature
• - inductia maturitatii pulmonare cu steroizi
  (betametazon) LA analizat - imaturitate
  pulmonara (indicele lecitina/sfingomielina sub
  2/1)
• - daca exista o circulatie placentara precara,
  iar fatul nu poate tolera travaliul, se impune
  sectiunea cezariana.

57
Conduita în timpul travaliului

• Se va evita - depresia provocata de analgezice
  si ocitocice
• detresa
• asfixia
• aspiratia de meconiu
• pierderile de caldura.

58
Condduita postnatala

• Atentie la aspirarea de meconiu din orofaringe si
  la protejarea contra frigului
• Se va monitoriza glicemia în primele ore de viata
  si prevenirea hipoglicemiei
• La nou-nascutii cu asfixie severa detectarea IC
  congestiva, a IR, a HIC si a hemoragiilor

59
Condduita postnatala

• În SDR RX cardiopulmonara -det. aspiratiei
  amniotice si/sau meconiale pneumotorax ( se va
  efectua drenaj pleural)
• Artera ombilicala unica- semn de anomalii oculte
• Screeningul pentru ICIU silentioase clinic- IgM
  din sîngele de cordon (cresc în infectii)
• Ex. histopatologic al placentei inf.
  congenitale
• Copiii nascuti din mame diabetice leucopenie,
  neutropenie si trombocitopenie.

60
Alte masuri

• Aportul caloric
• - alimentatie precoce- la o
  ora de viata
• - administrarea de glucoza 5,
  
• - înlocuita treptat cu lp - la
  2-3 ore.
• N.C - 140-160 Kcal/kg/zi
• Daca alimentarea orala nu este posibila, se va
  administra prin gavaj sau parenteral
• În asfixie severa - alimentatie i.v, timp de 2-3
  zile se vor limita lichidele si sodiul
• Monitorizarea glicemiei la 4-8 ore, pîna la
  stabilizarea acesteia
• Monitorizarea calcemiei în caz de asfixie sau
  prematuritate

61
Prognosticul

• depinde de etiologia R.C.I.U.
• când fatul are potentialul de crestere neatins si
  când suferinta a fost limitata ca severitate si
  durata ? o crestere postnatala normala.
• când insultul a avut loc în perioada proliferarii
  celulare ? un deficit al nr. de celule - copilul
  va avea o permaneneta retardare în crestere.
• mai bun decît un prematur cu ac.GN

62
Prognosticul

• Sechele somatice
• exista o tendinta pentru persistenta greutatii si
  staturii mai mici.
• la 6 ani - 33-35 din nn cu R.C.I.U sunt mai
  mici cu 3 percentile pentru greutate si talie.
• - QI al copilului cu R.C.I.U. moderat, fara alte
  anomlii, nu difera semnificativ de cel al unui
  copil nascut la termen.

63
Prognosticul

• sechele neurologice majore -când se asociaza
  asfixia severa
• - paralizii cerebrale
• - epilepsie
• - deficit de vaz si auz
• - 36-50 dificultati la învatare
• - 25 disfunctie cerebrala majora
• - anomalii EEG fara accese
• - defecte de vorbire 26-33 asfixia severa

64
(No Transcript)
65
(No Transcript)
66
Nou nascutul cu risc crescut

67
Nou nascutul din sarcina gemelara.

• Frecventa -180,
• gemenilor monozigoti sau identici- de 1200.
• Prematuritatea si/sau RCIU- f. de risc ale
  gemelaritatii.
• Riscul morbiditatii si mortalitatii neonatale
  diferit între cei doi gemeni ai unei perechi

68

• Nastere naturale - asupra celuii de-al II-lea
  geaman actioneaza tp mai îndelungat factorii de
  stres intranatal.
• Momentul optim de nastere pentru al doilea fat -
  15 minute dupa primul
• Interval 30 minute- acesta va fi considerat ca
  retinut, cu risc crescut de deces sau
  sechelaritate.
• Toate riscurile sarcinii gemelare cresc
  proportional sau chiar exponential cu numarul de
  feti.

69

• Trei tipuri de defecte structurale -mai ales la
  gememenii monozigoti
• 1. malf. sau sindr. malformative complexe-
  instalarea precoce - au la baza aceeasi cauza
  care det. gemelaritatea agenezia renala, atrezie
  anala, fistula traheo-esofagiana, anencefalie,
  holoprozencefalie, situs inversus

70

• 2. anomalii vasculare, sec.comunicarilor
  vasculare anormale în placenta unica acestea
  sunt secundare trombozelor si CID ce se produc la
  fatul decedat si pot traduce la fatul sanatos
  aplazii cutanate, atrezie intestinala, etc.
• 3. deformari plastice datorate actiunii mecanice
  exercitate în uter se regasesc în mod egal la
  ambele categorii de gemeni.

71

• 4. sindromul de transfuzie feto fetala.
• una din cele mai grave probleme ale
  gemelaritatii
• doar la gemenii cu placenta monocorionica
• dat. conexiunilor vasculare care se stabilesc
  între cele doua circulatii fetale.
• donatorul va suferi un retard de crestere
  intrauterina mai mult sau mai putin sever, cu
  diminuare a masei globale a organelor, anemie si
  hipotensiune,
• primitorul - poliglobulie, cardiomegalie,
  hipertensiune arteriala si polihidramnios.

72
Sindromul de trnsf. feto-fetala
73
Sindromul ce transf. feto-fetala
74
Nou nascutul din mama diabetica.

• Aspectul clinic
• ? cu aspect cushingoid, pletonici, infiltrati, cu
  gât scurt si gros si par abundent
• ? greutate la nastere gt90 percentile pentru VG
  corespunzatoare (sunt macrosomi)
• ? prezinta visceromegalie (cu exceptia timusului
  si creierului, uneori diminuate în volum)
• ? în raport cu greutatea la nastere, perimetrul
  cranian este diminuat (aspect destul de
  caracteristic).
• ? urias, cu picioare de lut-, riscuri
  multiple,-

75

• ? tulburari de adaptare cardio-respiratorie,
  datorate în special poliglobuliei asociate
• ? sindromul de detresa respiratorie (un procent
  important de macrosomi sunt prematuri)
• ? tulburari morfologice, frecvente, dar de
  intensitate variabila
• ? tromboza venelor renale, desi rara, este mai
  frecventa decât în populatia generala
• ? citosteatonecroza

76

• ? tulburarile metabolice (cvasiconstante)
  hipoglicemia, tulburarile hidroelectrolitice
  (deshidratarea extracelulara, hipocalcemia),
  hiperbilirubinemia, hipoproteinemia.
• ?riscul malformativ este augmentat de lipsa de
  control terapeutic si de gravitatea leziunilor
  vasculare materne.
• mlformatiile congenitale sunt variate si pot
  interesa orice organ sau sistem.

77
Alte categorii de nn cu risc

• nou-nascutul din mama epileptica -risc malf.,
  risc hemoragic, sindr. de sevraj
• nou-nascutul din mama alcoolica -risc malf., risc
  de sechele neuropsihomotorii
• nou-nascutul din mama cu HTA -risc de nastere
  prematura, de limitare a cresterii intrauterine
  si de hemoragie cerebrala
• nou-nascutul postmatur -risc de suferinta
  cerebrala si sechele neuropsihomotorii tardive.