HEMORHEOLOGY AND CARDIOVASCULAR DISEASES

1
A krónikus veseelégtelenség és az arteriosclerosis
obliterans
Dr. Szegedi János
osztályvezeto foorvos
Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa
András Oktató Kórház I. sz. Belgyógyászati
Osztály, Nyíregyháza
2
Vesebetegség, veseelégtelenség és az
atherosclerosis kapcsolata
Az atherosclerosis rontja a vesemuködést (GFR
csökken)
A veseelégtelenség növeli az atherosclerosis rizi
kóját
3
Az atherothrombosis legfontosabb megjelenési
formái
Ischemiás stroke
Tranziens ischemiás attack

• Angina
• Stabil
• Instable

Myocardialis infarktus
Renovascularis hypertonia
Veseelégtelenség

• Perifériás érbetegség
• Claudicatio intermittens
• Nyugalmi fájdalom
• Gangrena
• Necrosis

Adapted from Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002
13(suppl 1) 16
4
Az atherothrombosis a leggyakoribb megbetegedés
Coronaria betegség
Cerebrovascularisbetegség
24.7
7.4
29.9
3.3
3.8
11.8
Betegek átlagéletkora 62.5 év
19.2
Perifériás artériás betegség
Coccheri. Eur Heart J 1998 19 (suppl) P1268.
5
Atheroscleroticus események összefüggése egymással
Kockázatnövekedés
AMI Stroke
Elso esemény
Coronaria
Myocardialis infarctus
Cerebrovascularis
Ischemiás stroke
Perifériás vascularis
PAD
Adult Treatment Panel II National Cholesterol
Education Program Circulation 1994
891333-1435Kannel WB. J. Cardiovascular Risk
1994 1333-339 Wilterdink et al., Arch Neurol
199249857-863 Criqui et al., N. Engl. J. Med.
1992 326381-386
6
Hazai adatok

• 45-74 éves korcsoportban az obliteratív
  érbetegség prevalenciája 6,9 (ebbol 22
  tünetmentes).
• 55-74 éves korcsoportban az obliteratív
  érbetegség incidenciája 28,8 .
• Országos rizikófelmérés alapján a perifériás
  érbetegség prevalenciáját 6 -nak találták
  (83.294 eset). Hypertonia Regiszterben 10,2 a
  gyakoriság.
• Keresztury és mtsai 5.000 lakoson végzett
  vizsgálatai alapján az alsó végtagi
  atherosclerosis prevalenciája 7 volt.
  

Balogh S Metabolizmus .2006. IV évf Suppl. A2-8

Keresztury G Érbetegség
XIII évf 32/3.71-77.
7
A cardiovascularis betegség kialakulásának
valószínusége a GFR függvényében (Cardiovascular
Health Study)
60 ml/perc/1.73 m2
Manjunath et al. Kidney Int 2003 63 1121-1129.
8
A microalbuminuria és perifériás érbetegség a CV
mortalitás független rizikófaktorai
Hoorn-study, n631 populációs minta, 5 év
követés, Atheroscler Thromb Vasc Biol 199919617
9
Vesebetegség, veseelégtelenség gyakorisága
Magyarországon

• A vesebetegek, a veseelégtelenségben szenvedo
  betegek száma no
• primer vesebetegség talaján kialakult
  veseelégtelenség - 50.000 fo.
• a hypertoniás populáció 10 -a szenved krónikus
  veseelégtelenségben - 200.000 fo.
• a diabetes betegek 10 -ában fordul elo
  veseelégtelenség gt 50.000 fo. A diabetes
  prevalencia növekedésével folyamatosan emelkedik.

10
PAD prevaleciája veseelégtelenségben

• Boka-kar index szuréssel a predializált
  betegeknél a PAD prevalenciáját 22,0 -nak,
  dializáltaknál 30,6 -nak, transzplantáltaknál
  14,6 -nak találták.
• 
  Leskin Yrjo et alAm. Journal of kidney dissease
  2002, 40 ( 3) p 472-9
• UH vizsgálattal diabeteses betegeknél predialízis
  stádiumban a PAD prevalencia 42 , HD programban
  50 volt.
• Súlyos atheroscleroticus eltéréseket a diabeteses
  uraemiások 45 -ában, a nem diabetes uraemiások
  11 -ában találtak.
• Közepesen súlyos elváltozásokat a diabetes
  uraemiások 30 -ában, nem diabetes uraemiás
  esetek 29 -ában találtak.
• Hosokawa
  K et al Therapeutic apheresis and dialysis 2005
  .9. (2) p 161-6

11
Krónikus vesebetegek mortalitása

• Krónikus vesebetegség, veseelégtelenség esetén a
  vascularis szövodmények a vezeto haláloki
  tényezok.
• A dializált betegek 50 -a az atherosclerosis
  következtében kialakult szövodményekben hal meg.
• A dializált betegek cardiovascularis halálozása
  30-szor magasabb, mint az átlagpopulációé.

12
Arteriográfos vizsgálattal talált kóros értékek
13
A PAD tradícionális rizikó tényezoi

• Dohányzás
• Diabetes
• Hypertonia
• Hypercholesterolemia
• Anamnézisben ismert coronaria betegség

Rizikó faktor nélkül
Rizikó faktorral

Selvin E, et al.
Circulation. 2004110738-743.
14
Az accelerált atherosclerosis pathomechanizmusa
krónikus veseelégtelenségben
Anorexia Csökkent albumin szintézis
Dialízis hatásai
Kockázati tényezok

• Hagyományos
• Hypertonia
• Diabetes mellitus
• Dohányzás
• Idos kor
• Dyslipidaemia
• Egyéb

• Nem hagyományos
• Oxidatív LDL
• Szabad gyökök
• Homocystein
• Clamydia infectio
• Uraemiás toxinok
• Alapbetegség

Bakterialis infectio Biokompatibilis membrán
Hypalbuminaemia
TNF, IL1, IL-6
Akut fázis proteinek
Endothelsejt dysfunctio
Inflamatio
15
A PAD prevalenciája kor és nem szerint
NHANES 1999-2000 (n2174)

Adapted from
Selvin E, et al. Circulation. 2004110738-743.
16
Az életkor, a hypertonia és a vesebetegség
veseelégtelenséget okozó hatása és az
atherosclerosis
Életkor
Systemás hypertonia
Érfali-endothel sérülés
Atherosclerosis
Atheromatosus plakk
Microembolisatio
Artéria renalis stenosis
Glomerulosclerosis
Mesangialis sejt prolif. és mesangialis mátrix
növekedés
Koagulációs kaszkád aktiváció
Vese-vérátáramlás csökkenése
Tubulo-interstit. atrophia
Transcapillaris nyomáscsökk.
Antitest lerakódás, cytokin és növekedési faktor
termelodés, komplement aktiváció
Veseelégtelenség
Autoimmun vesebetegség
17
Dialízis programban kezelt betegeink kor
szerinti megoszlása
18
A hypertonia és a veseelégtelenség

• A leggyakoribb orvosi diagnózis a fejlett
  országokban. Világszerte 2000-ben 972 millió
  embert érint (gt140/90 Hgmm).
• A populáció öregedésével prevalenciája növekszik
  (Németország 42 ).
• Elorejelzések szerint 2025-re 60 -kal noni fog a
  hypertoniások száma, azaz 1,56 milliárd embert, a
  világ felnott lakosságának 29 -át érinti.
• A veseelégtelenségben szenvedo betegek 80 -a
  hypertoniás.

Bryan Williams. J Am Coll Cardiol. 2006. 48.
1698-711.
19
Vesepótló kezelést indokló alapbetegség
Glomerulonephritis 10,8 Hypertonia 25,8
Diabetes mellitus 42,3 Egyéb 21,1
20

A diabetes mellitus népbetegség, az
atherosclerosis gyakori rizikófaktora. 2025-re
330 millió diabetes beteggel kell számolni.
Az AGE szérum koncentrációja uraemiában
jelentosen megemelkedik (az egészséges
populációhoz viszonyítva a szint 5-10-szer
magasabb). A magas AGE szint rontja a
vesemuködést, fokozza az atherosclerosis
kockázatát.
Wittmann I. Hypertonia és Nephrologia. 1999. 3.
(6). 303-305. Wagner Z és mtsai Metabolizmus
2004.4. 166-169 Kalausowa M. et al. Am. J.
Kidney Diss. 2006.47. 406-411.
21
Végtag-amputációk diabeteses uraemiás
betegeinknél
Amputációk gyakorisága 5 év alatt- Dializált
diabeteses 25 - Nem dializált
diabeteses 4,9
22
Végtag-amputációk diabeteses dializáltaknál
23
Dohányzás

• Az endothelin-1 fokozott termelodése révén az
  efferens arteriolák ellenállását növeli.
• Dózisfüggo módon emeli az LDL, csökkenti a
  HDL-cholesterin szintet. Az LDL oxidációja no.
  Károsítja a triglycerid anyagcserét.
• Thrombocyta aggregáció fokozódik. No a
  thrombocyta eredetu növekedési faktor (PDGF)
  szintje.
• Fibrinogén szint no. Gátolja a tPA (szöveti
  plazminogen aktivátor) keletkezést. Károsítja a
  lokális fibrinolyticus folyamatokat.
• Fokozódik a leukocyták felszínén az adhesios
  molekulák száma.
• Mesangialis sejtek tónusát fokozza, mesangialis
  hyperplasiat okoz.
• A glikációs végtermékek fontos forrása a
  dohányfüst.

24
Dohányzók elofordulása dialízis programban kezelt
betegeink között
25
Lipideltérések veseelégtelen és transzplantált
betegeknél
HDL
LDL TG Lp (a)
Cyclosporin Steroid
Albuminuria Fehérjevesztés peritoneális dialízis
során
26
Dyslipidaemia (I.)

• Idült vesebetegek triglycerid szintje emelkedett
  (képzodés fokozása, csökkent lebontás). Képzodés
  fokozásában a hyperinzulinaemia is szerepet
  játszik.
• A lipoprotein-lipáz aktivitását csökkenti a
  hyperparathyreoidismus.
• HDL-szint csökken.
• A lipoprotein (a) koncentrációja no, különösen
  micro-, macroalbuminuria esetén.

27
Dyslipidaemia (II.)

• Fokozódik az LDL oxidációs hajlam.
• Uraemiás betegeknél a paraoxonáz-aktivitás
  csökken.
• A dializáló membrán is befolyásolja a
  lipidszintet. A biokompatibilis membrán HDL
  növekedést, triglycerid csökkenést,
  lipoprotein-lipáz aktivitás növekedést okoz.
• Transzplantáció után a steroid, cyclosporin
  kezelés mellett a cholesterin-szint no.
• Peritoneálisan dializált betegeknél a fokozott
  fehérjevesztés miatt no a lipoprotein (a) szint,
  a triglycerid szint, csökken a HDL-szint.

28
Cholesterin
Kóros lipidanyagcsere elofordulása
Triglycerid
29
Szerum homocystein

• Krónikus dializált betegeknél a
  homocystein-szint magas. Ez szerepet játszik az
  atherosclerosisban.
• A homocystein szint emelkedése fokozza
• az intima sérülést,
• a monocyták és neutrophylek endothelhez
  kötodését,
• a simaizomsejtek transzformációját,
• az elasztikus rostok lebontását,
• a kollagén felhalmozódását,
• az atherogen lipoproteinek érfali felvételét,
• a thrombin képzodését,
• A homocystein szint emelkedése gátolja
• az endothel növekedését,
• NO biológiai hatékonyságát,
• a membránhoz kötött regulátor fehérjék muködését.

30
Emelkedett se. homocystein szint elofordulása
31
A gyulladás szerepet játszik az atherothrombosis
minden fázisában

• A vascularis laesio elindítása
• A vascularis laesio progressziója
• Thrombotikus szövodmények

32
Infectiok elofordulása dializált betegeinknél
33
Az atherosclerosis és a vesebetegség szurése

• Boka/ kar index szurés a cardiovascularis
  morbiditás és mortalitás predictora.
• A szurés lehetoséget teremt
• a betegség tünetmentes állapotának és a
  rizikófaktoroknak a felismerésére.
• a cardiovascularis betegségek, a cardiovascularis
  halálozás megelozésére.
• a célszerv-károsodások progressziójának
  megakadályozására.
• az életminoség javítására.

34
Köszönöm megtisztelo figyelmüket !
35
A cardiovascularis-, és vesebetegségek kontinuuma
Krónikus szívelégtelenség
Végstádiumú vesebetegség (ESRD)
Vég- stádium
Arterioscleroticus cardiovascularis
megbetegedések
Krónikus veseelégtelenség (? GFR)
Progresszió
Albuminuria Proteinuria
Szívkoszorúér betegségek Balkamra-hypertrophia
Betegség kezdete
DM, ? BP
DM, ? BP
Fokozott kockázat
Cardiovascularis betegségek
Krónikus vesebetegség
Adapted from Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis
200035S11731.
36
A microalbuminuria jelentosége

• Összefügg a cardiovascularis és renalis események
  klasszikus rizikófaktoraival
• azok jelzoje (markere)
• A fenti rizikófaktoroktól függetlenül elore jelzi
  a cardiovascularis és renalis eseményeket
• önálló rizikófaktor
• A krónikus vesekárosodás mellett a vascularis
  károsodás mértékét is jelzi, az endothel
  dysfunctio markere, az albuminuriát és
  cardiovascularis rizikót csökkento terápia
  célértéke.

37
A krónikus vesebetegség stádiumai
Veseállapot leírás GFR-érték (ml/perc/1,73 m2) Megjegyzés
Stádium 1. Krónikus vesebetegség normá-lis, vagy emelkedett GFR-érték mellett 90 ml/perc Csak a vesekárosodás egyéb jelével együtt jelent krónikus vesebetegséget!
Stádium 2. Krónikus vesebetegség enyhén csökkent GFR-értékkel 60-89 ml/perc Csak a vesekárosodás egyéb jelével együtt jelent krónikus vesebetegséget!
Stádium 3. Közepesen súlyos krónikus vesebetegség 30-59 ml/perc
Stádium 4. Súlyos krónikus veseelég-telenség 15-29 ml/perc
Stádium 5. Végállapotú veseelégtelenség lt 15 ml/perc, vagy dialízis kezelés
A vesekárosodás egyéb jele (bármelyik az alábbiak közül) tartós (legalább három hónapja fennálló) microalbuminuria, vagy proteinuria, vagy glomerularis haematuria, strukturális vesekárosodás, biopsziával igazolt glomeruláris vesebetegség. A vesekárosodás egyéb jele (bármelyik az alábbiak közül) tartós (legalább három hónapja fennálló) microalbuminuria, vagy proteinuria, vagy glomerularis haematuria, strukturális vesekárosodás, biopsziával igazolt glomeruláris vesebetegség. A vesekárosodás egyéb jele (bármelyik az alábbiak közül) tartós (legalább három hónapja fennálló) microalbuminuria, vagy proteinuria, vagy glomerularis haematuria, strukturális vesekárosodás, biopsziával igazolt glomeruláris vesebetegség. A vesekárosodás egyéb jele (bármelyik az alábbiak közül) tartós (legalább három hónapja fennálló) microalbuminuria, vagy proteinuria, vagy glomerularis haematuria, strukturális vesekárosodás, biopsziával igazolt glomeruláris vesebetegség.
38
A perifériás érbetegség (PAD) hosszútávú
kimenetele1

• A halál oka
• 55 coronaria betegség
• 10 agyérbetegség
• 25 nem vascularis
• lt 10 egyéb vascularis

100
80
Túlélés
60
Myocardialis
Betegek ()
infarctus
40
Intervenció
20
Amputáció
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ido (évek)
Ouriel K. Lancet 2001 358 125764.
39
A boka/kar index, mint a kardiovaszkuláris
morbiditás és mortalitás prediktora
Cardiovascular Health Study Kaplan-Meier túlélés
4268 egyén
Adapted from Newman AB, et al. Arterioscler
Thromb Vasc Biol. 199919538-545.
40
A gyulladás és az atherosclerosis kapcsolata

• Az atherosclerosisban szenvedo betegeknél magas a
  C-reaktiv protein (CRP) érték. a CRP termelést
  befolyásolja az IL-1, IL-6, fertozés,
  lipidperoxidáció.
• Akut gyulladásos folyamatban a felszabaduló akut
  fázisfehérjék hatása (CRP, amiloid-A).
• a CRP lerakódik a fibromuscularis és
  fibroelasticus rétegbe aktiválja a
  complement rendszert,
• a CRP a lipoproteinekhez kötodve megváltoztatja
  azok szerkezetét,
• a CRP közvetlenül is szerepet játszik az
  atherosclerosisban,
• Az infekció során aktiválódik a macrophag
  fokozza a cytokin termelést
  hypercoagulabilitás plaque
  destabilizáció, ruptura.
  
• A gyulladás kapcsán interleukin 6 felszaporodás,
  a tumor necrosis-alfa (TNF-alfa), a szerum
  amiloid-A (SAA), a szolubilis CD 40 szint
  emelkedése észlelheto.

41
MAU jelenlétében bizonyított
- teljes populációban - különösen diabetes és
hypertonia esetén

• ÖSSZ-MORTALITÁS NO
• CV és nem-CV is
• VASCULARIS MORBIDITÁS NO
• Cardiovascularis morbiditás no
• (coronaria betegség, myocardialis infarctus, LVH)
  
• Cerebrovascularis morbiditás no
• (IMT vastagság, stroke)
• Perifériás érbetegség okozta morbiditás no (PAD)

MAU az általános vascularis dysfunctio markere
42

A veseelégtelenségben szenvedo betegek 80 -a
hypertoniás. A hypertonia az
atherosclerosis egyik leggyakoribb rizikófaktora.
43
Cardiovascularis betegségek dializált
betegeinknél
44
Infectiok elofordulása dializált betegeinknél
45
A perifériás érbetegség és a claudicatio
intermittens prevalenciája

Kor (év)
Schroll M et al. J Chron Dis. 198134261-269.
Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol.
199818185-192. Fowkes FG, et al. Int J
Epidemiol. 199120384-392. Newman AB, et al. J
Clin Epidemiol. 19914415-20. Newman AB, et al.
Circulation 199388837-845. Zheng ZJ, et al.
Atherosclerosis. 1997131115-125. Hiatt WR, et
al. Circulation. 1995911472-79., Ann Vasc Surg,
19893273-77
46
Az érrendszeri betegségek legfontosabb kockázati
tényezoi

• Nem befolyásolhatók Az egyén, vagy az
  orvoslás
• 
  által vélhetoen befolyásolhatók
• Életkor Dohányzás
• Nem Hypertonia
• Veleszületett Diabetes mellitus
• anyagcserezavar Dyslipidaemia
• Obesitas Mozgásszegény életmód
• Hyperhomocysteinaemia
• Köszvény
• Psychoemotionalis stressz
• Egyéb (hormonkészítmények, stb.)

47

A krónikus veseelégtelenségben szenvedo betegek
75 -a csak enyhe veseelégtelenség állapotában
van. A végstádiumú veseelégtelenség miatt
kezeltek száma a világon 2005-ben elérte 1,9
milliót (1,45 millió dializált).
48

Uraemiás betegeknél a paraoxonáz-aktivitás
csökken. A cholesterin triglycerid,
LDL-C-szint emelkedik.
Paragh Gy. Hypertonia és Nephrologia. 1993. 3.
(2). 106-108.
49
Endothel dysfunctio és rizikófaktorok
Ösztrogen hiány
Homocystein
Dohányzás
LDL
Diabetes
Hypertonia
? O2 Endothel sejtek és ? H2O2
Vaszkuláris simaizom sejtek
Endothel dysfunctio
Lipid depositio
Thrombosis
Apoptosis
VSMC növekedés
Leukocyta adhaesio
Vasoconstrictio
www.hypertensiononline.org
50
Tápláltsági állapot dializált betegeinknél
51
Infekció, gyulladás, autoimmun folyamatok

• Clamydia pneumoniae direkt szerepet játszhat az
  atherosclerosis kialakulásában (magasabb szérum
  lipid szint, növeli a macrophagok habos sejtté
  alakulását, gyulladás és immunválasz kiváltása).
• Az infekció során megemelkedett Ig-G és
  IG-A antitestek termelodése és az atherosclerosis
  mértéke között szignifikáns kapcsolatot mutattak
  ki.
• Helicobacter pylori endothelsérülést idézhet elo,
  fokozza a TNF-alfa termelést, antigénként
  viselkedik.
• A herpesvírusok családjába tartozó cytomegalia
  vírus részt vehet az atherosclerosis
  kialakulásában.
• A folyamatban szerepet játszik a specifikus
  adaptív immunválasz, mely az érelmeszesedéses
  plakk különbözo komponensei ellen irányul
  (oxidatív LDL, hosokk-fehérjék elleni
  immunválasz, számos antigén még nem igazolható).
  
  
  

Andraws R et al JAMA.2005.293.2641-7
Francheschi F et al
Circulation.2002.106. 430-4.
52
A microalbuminuria (MA) definíciója
24-h gyujtött vizelet (mg/nap) Gyujtött vizelet (?g/min) Eseti vizeletminta (mg/mmol kreat)
Normál lt 30 lt 20 lt 3
Microalbuminuria 30-300 20-200 3-30
Macroalbuminuria gt 300 gt 200 gt 30
53

2-es típusú uraemiás diabeteses betegeknél a
hyperlipoproteinaemia gyakorisága 40-75 .
54
Pozitív arteriográfos vizsgálattal rendelkezo
betegek haemostatusa
55
Uraemiás betegek cardiovascularis halálozásáért
felelos rizikófaktorok

• Dohányzás.
• Kóros lipidanyagcsere.
• Diabetes mellitus.
• Hypoalbuminaemia.
• Extracellularis folyadéktér megnövekedése.
• Plazma-homocystein-szint emelkedése.
• Endothel dysfunctio.
• Hypertonia.
• BKH.
• Silent myocardium ischaemia.
• Anaemia.

56

A GFR szint csökkenése nem is lineáris, hanem
nár exponenciális összefüggést mutat a
cardiovascularis rizikóval. 60 ml/perc GFR
alatt 4-6-szorosával no a cardiovascularis
események száma.
57
Hypertonia (I.)

• A vascularis remodelling során az endothelium
  strukturálisan és funkcionálisan megváltozik.
• A mediában a simaizom sejtek hypertrophiája és
  hyperplasiája jön létre.
• Endothelialis dysfunctio.
• Oxidált LDL képzodés növekedése.
• Adhesios és chemotacticus molekulák
  expressziójának fokozódása (MCP-1 monocyta
  chemotacticus fehérje, VCAM vascularis sejt
  adhesios molekula növelése).

58
Hypertonia (II.)

• A monocyta adhesio, macrophag aktiváció
  fokozódik.
• Fokozódik a sejtekben a kálium beáramlás, mely
  hyperpolarizációt foszfolipaz C aktiválódást
  okoz.
• Cytokin produkció fokozódása.
• Macrophag aktivitás és migráció növekedése.
• Túlsúlyba kerülnek a procoagulans faktorok.
• Plazminogen aktivátor inhibitor (PAI-1) növelése
  révén megbomlik a normális fibrinolyticus
  egyensúly.

59
Az ajánlott célvérnyomásérték hypertoniás
betegekben
Betegcsoport Célvérnyomás-érték (Hgmm) eseti mérés alapján
Hypertoniás populáció (ajánlási szint A) lt 140/90
Diabeteses, hypertoniás populáció (ajánlási szint A) lt 130/90
Diabeteses nephropathia ltlt 130/90
Hypertensiv nephropathia ltlt 130/90
Idoskor, izolált systoles hypertonia lt 140/90
Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot lt 130/80
Vesepótló (dialízis) kezelés lt 140/90
ltlt 1 gramm feletti proteinuria esetén még kisebb lehet a célérték lt 125/75 Hgmm ltlt 1 gramm feletti proteinuria esetén még kisebb lehet a célérték lt 125/75 Hgmm
60
Diabetes mellitus (I.)

• Az atherosclerosis kb. 10 évvel korábban
  jelentkezik és kétszer gyakoribb diabeteses
  betegekben, mint a nem diabetesesekben.
• A PAD prevalenciája diabeteses betegeknél 40 év
  felett 20 , 50 év felett 29 .
• Diabeteses betegeknek 3-8-szor nagyobb az esélyük
  a szív-, érrendszeri megbetegedésekre.
• Igazolt, hogy a csökkent glukóz tolerancia (IGT)
  az atherosclerosis kockázati tényezoje.
• A hyperinsulinaemia érelmeszesedést idéz elo (no
  az érfalban a myoblastok proliferációja, csökken
  a fibrinolysis).

61
Diabetes mellitus (II.)

• 1. típusú diabetesben a thrombocyta hyperfunkció,
  2. típusú diabetesben fibrinolysis zavara
  jellemzo.
• Mindkét diabetes típusban jellemzo a
  thrombinképzodés fokozódása, mely meghatározza a
  plazma fibrinogen szintet (ebben az akut és
  krónikus hyperglycaemia is szerepet játszik).
• A magasabb fibrinogen szint a vvt-k
  aggregálódásához, a vér-viszkozitás és a
  plazma-viszkozitás növekedéséhez vezet.
• A progresszív endothel-tevékenység, a macrophagok
  aktiválódása az érfali thrombusok kialakulását
  segíti elo.
• Diabetesben az antithrombin III, protein S és C
  szintek csökkennek.

62
Diabetes mellitus (III.)

• A neutrophyl granulocyták aktiváltsági állapota
  is kórosan magas.
• A hyperglycaemia endothelsejt károsodást
  (proteinkinase C, stb.) a szöveti alvadási
  faktorok (TF) fokozódását, fokozott endothelin
  termelést, csökkent vazodilatátor prostacyclin
  képzést okoz.
• Az AGE vegyületek felszaporodása nagymértékben
  befolyásolja a haemostasis muködését.
• A diabetes esetén észlelt magas triglycerid szint
  független rizikótényezo.

63
MAU és CÉLSZERV-KÁROSODÁS Cerebrovascularis
betegség

• A microalbuminuria a stroke független
  rizikófaktora.
• A stroke-ot elszenvedetteken a microalbuminuria
  gyakorisága háromszoros.
• A microalbuminuria és az a. carotis IMT-ja között
  mind diabeteseknél, mind hypertoniásoknál
  korreláció áll fenn.

Mykkanen L. Stroke, 28 1710-1716 1997.
Beamer MB. Arch Neurol, 56 699-702
1999. Bigazzi R. J Hum Hypertnes, 9 827-833
1995.
Nakayama T. Stroke, 28 45-52 1997.
64
Cardiovascularis szövodmények irányába elvégzett
vizsgálatok vesebetegségben

• perifériás pulzusok vizsgálata,
• vérnyomásmérés,
• szemészeti vizsgálat,
• EKG vizsgálat,
• echocardiographia,
• carotis doppler vizsgálat,
• laboratóriumi vizsgálatok (rizikófaktorok
  teljesköru szurése, vérkép, se. albumin, PCR
  számítás, vércukor vizsgálat),
• arteriográfiás vizsgálat.

65
Haemostatus alakulása dializált betegeinknél
66
Vesebetegség, veseelégtelenség és az
atherosclerosis kapcsolata

• Az atherosclerosis rontja a vesemuködést (GFR
  csökken).
• A vesebetegség és a veseelégtelenség növeli az
  atherosclerosis rizikóját, önálló rizikófaktor.

67
A cardiovascularis- és vesebetegségek kontinuuma
Krónikus szívelégtelenség
Végstádiumú vesebetegség (ESRD)
Vég- stádium
Arterioscleroticus cardiovascularis
megbetegedések
Krónikus veseelégtelenség (? GFR)
Progresszió
Albuminuria Proteinuria
Szívkoszorúér betegségek Balkamra-hypertrophia
Betegség kezdete
DM, ? BP
DM, ? BP
Fokozott kockázat
Cardiovascularis betegségek
Krónikus vesebetegség
Adapted from Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis
200035S11731.
68
Az érrendszeri betegségek legfontosabb kockázati
tényezoi

• Nem befolyásolhatók Az egyén vagy
  az orvoslás által
• vélhetoen befolyásolhatók
• Életkor Dohányzás
• Nem
• Veleszületett Hypertonia
• anyagcserezavar Diabetes mellitus
• Dyslipidaemia
• Obesitas Mozgásszegény életmód
• Hyperhomocysteinaemia
• Köszvény
• Psychoemotionalis stressz
• Egyéb (hormonkészítmények, stb.)

69
Kor

• A GFR éves csökkenése egészséges populációban
  0,64 ml/min, diabeteses betegekben 1,81 ml/min.

70

A dializált betegek 50 -a az atherosclerosis
következtében kialakult szövodményekben hal meg.
Lazarus J. M. Kidney Int. 1980. 18. 783.
71
Diabeteses nephropathia gyakorisága
1. típusú diabetes

• 25-30 éve fennálló diabetes esetén 41 ,
• 40 éve fennálló diabetes esetén 46 ,
• összefüggés van a diabetes kialakulásának
  idopontja (életkor) és a nephropathia
  incidenciája között,
• ha a diabetes 11-20 éves korban lépett
  fel 44 ,
• 20-31 éves korban lépett fel 35 .
• 5 évnél rövidebb betegségtartam esetén 7-10 ,
• 20-25 éves betegségido esetén 20-35 .

2. típusú diabetes
72

• Diabeteses nephropathia aránya krónikus dialízis
  programban

Európai adatok szerint 10-55 B. Maceira.
Quality evaluation attention model to diabetes
based on renal failure ratio. 18 th. Congress of
the International diabetes Federation, Paris.
2003. 08. 24-29. USA-ból származó adatok szerint
40 DOQI adatszolgáltatás Kanadából származó
adatok szerint 33 Marsha Wood et al. Diabetes
care in hemodialísis AREAS for improvement.
ERA-EDTA XLI. Congress. Lisszabon 2004. 05. 15-18.
73
Pozitív arteriográfos vizsgálattal rendelkezo
betegek tápláltsági állapota
74
Boka-kar index szurés alapján

• 6.880 betegnél a perifériás obliterativ
  érbetegség prevalenciája férfiaknál 19,8 ,
  noknél 16,8 volt.
• Tajvanon végzett szurés szerint az
  átlagpopuláció 10 -ánál volt perifériás
  obliterativ érbetegség igazolható. A nemek között
  nagy különbség volt.

Diehm C. et al Atherosclerosis 2004.172 (1)
95-105. Ohare A .M. et al
Circulation.2004.109(3).320-23. Tseng Chin
Hsiao Angiology 2003.54.(3).331-8.