Polypes gastriques, gastrite atrophique et autres trouvailles endoscopiques

1
Polypes gastriques, gastrite atrophique et autres
trouvailles endoscopiques

• Sébastien Drolet
• R3

2
Introduction

• Conditions prémalignes de lestomac
• Gastrite de Ménétrier
• Gastrite atrophique
• Polypes gastriques
• Ulcère gastrique
• Conditions bénignes
• pancreas ectopique
• diverticule gastrique
• ectasie vasculaire,
• gastropathie hypertensive

3
Gastrite de Ménétrier

• Épaississement géant des replis gastriques au
  niveau du corps de lestomac
• Manifestation
• Hypoprotéinémie, anasarque
• Nausée, épigastralgies
• Diarrhée, perte de poids
• Saignements, anémie

4
Gastrite de Ménétrier
5
Gastrite de Ménétrier

• Pathologie
• Hyperplasie des cellules à mucus qui remplacent
  les cellules pariétales et les glandes normales
• ? Hyperplasie des cellules pariétales
  (Zollinger-Ellison)
• Diagnostic différentiel
• Gastrite à Helicobacter pylori
• Zollinger-Ellison
• Carcinome, Lymphome, carcinoïde
• Maladies granulomateuses
• Hypersecretory gastropathy

6
Gastrite de Ménétrier

• Cause
• Inconnue
• Expression altéré TGF-a qui agit sur EGFR,
  (Cetuximab)
• Chez enfant 2aire à infection CMV, forme
  autorésolutive
• Traitement
• Éradication H. Pylori
• Diète riche en protéines
• Anti-acides, si variante hypersécrétante
• Octréotide, Cetuximab (erbitux)
• Risque de transformation néoplasique
• Serait de lordre de 2-15
• Pas de recommandations officielles pour le suivi
  endoscopique

7
Gastrite de Ménétrier

• Indications chirurgicales
• Anémie sévère / Hypoprotéinémie sévère
  réfractaire au traitement médical
• Impossibilité déliminer un cancer gastrique
• Gastrectomie totale vs gastrectomie subtotale
• Élimine le risque de néoplasie
• Fuites anastomotiques attribuées à la difficulté
  technique danastomoser une muqueuse
  hyperplasique et une muqueuse normale

8
Gastrite atrophique

• Gastrite auto-immune
• Perte des cellules pariétales ? achlorydrie ?
  hypergastrinémie ? stimulation trophique
• Prédisposition au développement de tumeur
  carcinoïde
• Gastroscopie chez tout patient avec anémie
  pernicieuse

9
Gastrite atrophique perte des replis gastriques visualisation anormale de la vascularisation Tumeur carcinoïde
10
Les polypes gastriques

• Épidémiologie
• Découverts dans 1-2 des gastroscopies
• 2/3 retrouvés chez gt 60 ans
• 27 des patients gt1 polype
• Histologie
• Hyperplasiques 75,6
• Adénomateux 6,6
• Inflammatoires 17,8
• Carcinoïdes (1,7), Peutz-Jegher, polype
  juvénile, pancréas ectopique, ectopie glandes de
  Brunner

11
Glande de Brunner ectopique

• Glande normalement retrouvée dans la muqueuse
  duodénale
• Ectopie située région prépylorique
• Obstruction est une manifestation fréquente

12
Les polypes gastriques

• Pathophysiologie
• Helicobacter pylori
• Léradication est associée à la régression des
  polypes hyperplasiques
• Inhibiteurs de pompe à protons
• Lhypochlorhydrie ? hypergastrinémie ?
  stimulation throphique de la muqueuse
• Utilisation chronique ? 4x polypes fundiques
• Polypose familiale adénomateuse
• Peutz-Jegher

13
Les polypes gastriques

• Manifestations cliniques
• Découverte fortuite, asymptomatique
• Perte de sang occulte
• Saignements important sont très rares
• Obstruction, polype qui fait prolapsus à travers
  le pylore

14
Les polypes gastriques

• Potentiel néoplasique
• Polypes adénomateux
• 10 selon certaines séries
• Risque plus important si gt 2cm
• Risque plus grand que polypes coliques, surtout
  si villeux (40-75)
• Polypes hyperplasiques
• 2,1 selon certaines séries

15
Les polypes gastriques

• Traitement
• Tout polype devrait être excisé idéalement
• Léradication de H. Pylori peut être considéré
  chez certains patients avec polypes
  hyperplasiques
• Une biopsie devrait être effectuée avant
  deffectuer la polypectomie
• Certains auteurs recommandent quune colonoscopie
  soit effectuée si le polype est de type
  adénomateux

16
Les polypes gastriques

• Polypes multiples
• Les polypes les plus gros devraient être réséqués
  et des biopsies représentatives des autres
  polypes effectuées
• Si facteurs de risques
• gastrite atrophique, métaplasie intestinale,
  anémie pernicieuse, histoire familiale
• Gastroscopie q 2-3 ans

17
Polypose Familiale Adénomateuse

• Incidence des polypes gastriques 2-50,
  duodénaux 90
• Incidence néoplasie gastrique 0,6 duodénale 5
  
• Endoscopie digestive haute
• Gastroscopie et duodénoscopie (side-viewing)
• Effectué lorsque patient est considéré pour
  colectomie totale ou début trentaine
• Si négative suivi q 5 ans

18
HNPCC

• Néoplasie gastrique 4 fois plus fréquente que
  dans la population en générale
• 2e néoplasie extra colique en importance après le
  cancer de lendomètre
• Dépistage suggéré à partir de la trentaine
• Pas de recommandation officielle (ASGE)

19
Ulcère gastrique

• Les ulcères bénins ne prédisposent pas au
  développement dune néoplasie gastrique
• Ulcère et néoplasie partagent même facteurs de
  risque (tabac, H Pylori, diète riche en sel..)
• Patient avec ulcère bénin se présentent 10 ans
  plus tôt que ulcère associé à un cancer

20
Ulcère bénin Ulcère malin
base régulière contours bien définit base irrégulière contours flou masse au pourtour
21
Ulcère gastrique

• 4-7 biopsies de lulcère
• Les biopsies de la muqueuse intacte au pourtour
  de lulcère ont plus de chance de démontrer la
  présence de néoplasie que les biopsies effectuée
  au centre de lulcère

22
Post-gastrectomie

• Risque augmenté 15-20 ans après la gastrectomie
• billroth II gt billroth I
• Risque relatif 10
• Dépistage à considérer 15-20 ans après chirurgie
• Pas de recommendation stricte (ASGE)

23
(No Transcript)
24
Pancréas ectopique

• Asymptomatique
• ombilication centrale
• Masse sous épithéliale
• Dx biopsie

25
Diverticule gastrique

• asymptomatique
• lésion bénigne

26
Gastrites et gastropathies

• Acute
• Acute hemorrhagic and erosive gastritis
• Acute Helicobacter pylori gastritis
• Uncommon acute infectious gastritides
• Common forms
• Helicobacter pylori gastritis
• Chemical gastritis
• Aspirin and NSAID
• Bile reflux
• Others
• Metaplastic
• atrophic gastritis
• Autoimmune
• Environmental
• Chronic gastritis of indeterminate type

• Uncommon forms
• Postantrectomy atrophic gastritis
• Eosinophilic gastritis
• Infectious gastritis
• Bacterial,
• Helicobacter pylori
• Gastrospirillum hominis
• Phlegmonous
• Mycobacterial
• Syphilitic
• Viral
• Parasitic
• Fungal
• Crohn's disease
• Sarcoidosis
• Isolated granulomatous gastritis
• Lymphocytic gastritis
• Ménétrier's disease

27
Gastrite Syphilitique

• Syphilis tertiaire
• Spirochètes retrouvés dans biopsie
• Tx pénicilline

28

• Gastrite secondaire aux AINS

• Gastrite secondaire à Hélicobacter Pylori

29
Gastropathie hypertensive

• Secondaire à hypertension portale
• Apparence en peau de serpent
• muqueuse friable
• rare cause dhémorragie digestive

30
Gastric Antral Vascular Ectasia

• Watermelon stomach
• idiopatique, associé a cirrhose (30)
• Saignement occulte
• Tx argon, estrogène

31
Sarcome de Kaposi
32
Conclusion

• Lésions très variées
• Savoir reconnaître les lésions pré-malignes
• Polypes, gastrite atrophique, Ménétrier
• Savoir reconnaître les patients à risque
• PFA, Peutz Jegher, post-gastrectomie
• Ne pas hésitez à biopsier les lésions

33
Références

• ASGE guideline the role of endoscopy in the
  surveillance of premalignant conditions of the
  upper GI tract, Gastrointestinal endoscopy, vol
  63, no 4, 2006
• Coffey and all, Ménétrier disease and
  gastrointestinal stromal tumors,, Journal of
  clinical investigation, vol 117, no 1, jan 2007
• Edward Bynum, Gastric Polyps, Up to Date, 2006
• Oberhuber, Gastric polyps an update of their
  pathology and biological significance, Virchows
  Arch (2000) 437581-590
• Odze, Robert Pathology and clinical features of
  gastric polyps,, Up To Date, 2006
• Junuk Kim, Menetriers disease in Korea,, Yonsei
  medical journal, vol 45, no 3, 2004
• M. Jalving, increased risk of fundic gland polyps
  during long-term proton pump inhibitor therapy,
  alimentary pharmacology and therapeutics, nov
  2006
• Randall ,Gastric fundic gland polyps,
  gastroenterology, 20031251462-1469
• Yardley, John, Hyperplastic gastropahties and
  other causes of enlarged gastric folds, Up To
  Date, 2006
• Stemmermann, Grant, Gastric Cancer epidemiology
• Feldman, Sleisenger adn Fordtran
  Gastrointestinal and liver disease, 8th ed,
  Saunder 2006
• Shakelford, Surgery of the alimentary tract, 2007

34
ASGE Guidelines

• 1. Polypoid defects of any size detected
  radiographically should be evaluated
  endoscopically, with biopsy and/or removal of the
  lesions.
• 2. Polyps causing symptoms, such as obstruction
  and bleeding, should be removed, preferably,
  endoscopically.
• 3. Polyps greater than 2 cm. in size should be
  endoscopically excised wherever feasible. If
  endoscopic polypectomy is not possible, the polyp
  should be biopsied. If adenomatous tissue is
  detected, referral for surgical excision should
  be considered. If no adenomatous tissue is
  detected, management must be individualized. It
  is felt that there is a reasonable chance that
  endoscopic biopsy could have overlooked
  adenomatous change in a mixed polyp (as might be
  seen, for example in a pedunculated polyp where
  sampling from all areas is difficult), referral
  for surgical excision is reasonable.
• 4. Polyps less than 2 cm. in size may be
  initially biopsied or excised. If representative
  biopsies are obtained and the polyp
  non-adenomatous, no further intervention is
  necessary. If biopsies reveal adenomatous change,
  endoscopic excision should be considered wherever
  feasible.
• 5. When multiple gastric polyps are encountered,
  the largest polyp should be biopsied or excised,
  and representative sample biopsies taken from
  some others. Further management should be based
  on histologic results.
• 6. Surveillance endoscopy one year after removing
  adenomatous gastric polyps is reasonable to
  assess recurrence at prior excision site, new or
  previously missed polyps and/or supervening early
  carcinoma in gastric mucosa apart from the site
  of coincident polyps. If this examination is
  negative, repeat surveillance endoscopy should be
  repeated no more frequently than three to five
  year intervals.
• 7. No surveillance endoscopy is necessary after
  removal of non-adenomatous gastric polyp
• http//www.asge.org.

35
Stades de Spigelman
36
Tumeur carcinoïdes de lestomac

• Type 1 Associé à gastrite atrophique
• Achlorydrie ?hyperplasie des cellules G?
  hypergastrinemia ? hyperplasie des cellules
  entérochroaffines
• 70-80 de tous les carcinoïdes de lestomac
• Type 2 Associé au Gastrinome
• Zollinger-Ellison, MEN 1
• Type 3 Forme sporadique
• Non-associé à hypergastrinémie
• 15-20 des carcinoïdes gastriques,
• forme plus agressive, syndrome carcinoïde

37
IPP et polypes gastriques

• Increased risk of fundic gland polyps during
  long-term proton pump inhibitor therapy, M.
  Jalving, Alimentary pharmacology and
  therapeutics, nov 2006
• Étude de 599 patients OGD
• 322 IPP, 107 polypes fundiques
• ? jusquà 4 fois le risque davoir des polypes
  fundiques après gt 12 mois dutilisation dun IPP
• Majorité des pt ayant des polypes étaient H.
  Pylori -