Diapositiva 1

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Sistema de Vigilancia de EveNtos CEntinela y
Riesgos VENCER RÉGIMEN OBLIGATORIO-PROGRAMA IMSS
OPORTUNIDADES MARTHA O SOTO ARREOLA BEATRIZ
HERNANDEZ DE LEON
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VENCER
Mecanismo de identificación, notificación,
análisis causa raíz de los eventos centinela y
los lineamientos para la implementación de
acciones correctivas, preventivas y de mejora.
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Reto - Calidad

• Técnico implica lograr la mejoría de la salud.
• Trato a la gente

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Calidad de la Atención de Enfermería

• Satisfacción de las necesidades de salud,
  demandas de atención y expectativas de la persona
  y familia a través de otorgar atención de manera
  integral, oportuna, SEGURA, continua, humana,
  educativa y eficiente para contribuir a mejorar
  las condiciones de salud.

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Fortalecimiento de la Seguridad

• Desarrollo de diversas actividades para proteger
  al paciente, familiar y personal de infecciones
  adquiridas, accidentes y complicaciones durante
  el tratamiento o su estancia en la Unidad de
  Atención.

6
Evento Centinela

• Un hecho inesperado que produce la muerte del
  paciente, una lesión física o psicológica grave y
  cualquier otra variación en un proceso que
  pudiera producir un resultado adverso grave

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Eventos Centinela (A)

• Complicaciones quirúrgicas graves
• Caídas de pacientes
• Trauma al nacimiento
• Accidentes Anestésicos
• Cirugía al paciente, región u órgano equivocado

• Aplicación incorrecta de medicamentos con
  consecuencias graves
• Eventos adversos graves relacionados con
  equipamiento
• Alta de un RN con la familia equivocada
• Robo de infante

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Eventos Centinela (B)

• Muerte materna
• Reacciones transfusionales
• Tipo sanguíneo equivocado
• Infecciones intrahospitalarias
• Reacciones adversas graves
• a medicamentos (vigilancia)

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VENCER OBJETIVOS

• Analizar oportuna, completa y creíble todos
  los eventos centinela
• Identificar los factores que se combinan para
  producir un EC
• Propiciar un pensamiento disciplinado acerca de
  los problemas
• Responder en forma organizada

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VENCER

• Búsqueda de mejora de la calidad
• Aprendizaje

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VENCER
Qué hacer?
Se detecta Evento Centinela
Médico de mayor jerarquía en el servicio
Tipo A

• Tipo B
• Sigue manejo habitual.
• Reporta resultados al Comité de Calidad.

• Se comunica el Evento Centinela al nivel
  Delegacional
• Asesoría
• Seguimiento

Dirección o Subdirección

• Se reúnen en el orden y número de ocasiones que
  se consideren necesarios
• Integrantes del Comité
• Jefes de Servicio

Seguimiento y Evaluación de las mejoras
implementadas
Comité de Calidad Reunión dentro de las primeras
24 horas

• Análisis Causa Raíz
• Plan de Acción

• A los 6 meses
• Sesión general presentando
• Análisis
• Problemas identificados
• Acciones implementadas

• Inmediata
• Definir
• intervención
• Área
• Tiempo para evaluación

Propuestas de mejora documentadas
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Metodología de abordaje
REPORTE DE EVENTO CENTINELA ANALISIS DE CAUSA
RAÍZ Y PLAN DE ACCIÓN
Nivel de análisis
Preguntas
Hallazgos
Causa raíz?
Acción
Detalles del evento? Cuándo ocurrió el
evento? Qué área o servicio fue afectado
Evento Centinela
Qué ocurrió?
El proceso o actividad en el que ocurrió el evento
Qué pasos en el proceso están diseñados? (Diagra
ma de flujo)
Porqué?
Qué pasos Contribuyen al Evento?
Factor humano
Qué factores humanos fueron relevantes para el
resultado
Cuáles son los factores inmediatos?
Equipo o máquinas
Afectó el desempeño del equipamiento?
Factores ambientales Otros
Qué otros factores Influyeron en el resultado?
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Análisis de 2002-2003

• Qx paciente equivocado 16
• Suicidio 5
• Retención de instrumental 9
• Complicación de manejo
• en urgencias o resucitación 9

Victoria, Australia 2004
14
Análisis Causal

• Falta de procedimientos-guías 67
• Identificación de paciente/sitio 11
• Coordinación de la atención 33
• Recursos humanos 37
• Distribución 15
• Entrenamiento 17
• Supervisión 3
• Equipamiento 15

Victoria, Australia 2004
15
Análisis Causal

• Comunicación 34
• En el equipo de salud 27
• Entre el equipo y la familia 7

Victoria, Australia 2004
16
Compromisos

• 2005
• Distribución de lineamientos y formatos
• Prueba del sistema a nivel nacional
• Implementación y operación en todo el país
• 2005-2006
• Evaluación del sistema
• Identificación y análisis de EC
• Determinar número de recurrencias de EC
• Disminución en el número de quejas

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Compromisos de Enfermería

• 2005
• Elaboración de indicadores (seguridad)
• Prueba de los indicadores ( validez y
  factibilidad)
• Prueba en todo el país
• 2005-2006
• Implementación y operación en todo el país
• Identificación y análisis de resultados
• Determinar de acciones de mejora
• Disminución en el número de E.C.

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Indicadores de Seguridad

• Prevención de infecciones de vías urinarias
• VARIABLES
• 1. La bolsa colectora se mantiene por debajo del
  nivel de la vejiga
• 2. La sonda vesical está fija de acuerdo al sexo
  del paciente
• 3. La sonda se encuentra con membrete de
  identificación
• 4. La sonda y el tubo de drenaje permiten el
  libre flujo de la orina en la bolsa colectora
• 5. El sistema de drenaje se mantiene cerrado

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Indicadores de Seguridad

• Prevención de infecciones de vías urinarias
• VARIABLES
• 6. Registra las características microscópicas de
  la orina
• 7. Anota las medidas higiénicas y de orientación
  proporcionadas al paciente
• 8. Reporta presencia o ausencia de signos y
  síntomas que evidencien infección de vías
  urinarias
• 9. Anota datos referentes al funcionamiento de la
  sonda

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Indicadores de Seguridad

• Prevención de ulceras
• VARIABLES
• Registra la valoración del riesgo de ulceras de
  presión al ingreso
• Aplica productos de barrera contra exudados y
  adhesivos
• Mantiene la piel limpia, seca y libre de fricción
• Mantiene la ropa de cama limpia, seca y libre de
  bordes
• Realiza y registra cambios posturales cada dos
  horas

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Indicadores de Seguridad

• Prevención de ulceras
• VARIABLES
• 6. Mantiene la alineación ósea del paciente
• 7. Utiliza superficies de apoyo contra la
  presión
• Mantiene la cabecera de la cama elevada a menos
  de 30 grados
• Registra por turno las condiciones de la piel
• Registra por turno las condiciones de las
  prominencias óseas

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VENCER
la apatía
VENCER
la indiferencia
VENCER
la inercia