Auditor

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Auditoría

• Auditar del inglés to audit. - audio de oír,
  escuchar
• "examinar la gestión económica para ver si se
  ajusta a las normas".
• Auditoría trabajo del auditor o lo que hace el
  auditor
• Real Academia española Revisión sistemática de
  una actividad o de una situación para evaluar el
  cumplimiento de las reglas o criterios objetivos
  a que aquellas deben someterse.

2
Auditoría

• Es un término que deriva de la economía, del
  mundo de las finanzas, en el que significa
  inspección externa y acciones correctoras
  obligatorias

3
Auditoría

• Concepto clásico "examen retrospectivo y
  sistemático de una determinada actividad, con el
  objeto de establecer si ha sido llevada a cabo
  con arreglo a los principios, normas, usos y
  costumbres que rigen la especie (Gorocica)."

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Auditoría Médica

• Es la evaluación de la calidad de la atención
  médica.
• Es la evaluación a través de los estudios de
  calidad de la atención médica realizada por el
  cuerpo médico con fines educativos y formativos.
  (Myers y Slee)
• "Evaluación de calidad del cuidado médico como se
  refleja en las historias clínicas" (1967, Virgil
  N. Slee).
• "Regulación y mantenimiento de los más altos
  estándares posibles apropiados a cada situación".
  (1986, Heath D.H.)

5
Auditoría Médica

• "Análisis crítico y sistemático de la calidad del
  cuidado médico incluyendo procedimientos usados
  para diagnóstico y tratamiento y su influencia en
  la calidad de vida de los pacientes " (1989,
  "Working for patients" U.K.).
• Es una evaluación, planeada, independiente y
  documentada para determinar el cumplimiento de
  requisitos y resultados acordados con
  anterioridad. (SADAM)
• Evaluación de la calidad de la atención médica,
  realizada por Médicos, en todos los aspectos que
  la rodean, avalada por la documentación
  clínico-administrativa correspondiente.(Avedis
  Donabedian)

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Antecedentes históricos

• 1910 Flexner informa sobre las deficiencias
  educativas y por ende profesionales existentes en
  la medicina en EEUU. (entre 1900 y 1909 se
  recibieron 5200 médicos)
• 1914 Edward Godman seguimiento anual de
  pacientes operados
• 1916 J. G. Bowman primera evaluación
  hospitalaria definiendo criterios mínimos de
  acreditación. Sobre 692 evaluados solo 89 tenían
  nivel de eficiencia aceptable.
• 1927 Gustav Ward utiliza indicadores e índices
  de mortalidad e infección post operatoria como
  parámetros comparables
• 1928 Tomás Ponton con métodos de contabilidad
  financiera elabora prolijas historias clínicas
  con evaluación periódica y detallada

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• 1950 R. S. Myers y V. N. Slee, establecen un
  programa de bioestadística que incluyen los
  registros médicos y paramédicos de centenares de
  hospitales
• 1980 Avedis Donabedian consolida el concepto de
  Garantía de la Calidad cambiando el manejo
  sancionatorio, por un control permanente de
  indicadores de calidad buscando como efecto el
  mejoramiento de los servicios centrado en el
  mejoramiento del proceso, incorporando
  procedimientos gerenciales.

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Argentina

• 1970 Ley 18.610 crea el Instituto Nacional de
  Obras Sociales para promover el desarrollo de la
  Auditoría Médica
• Primeras Jornadas Nacionales de Auditoría Médica
  Compartida (IOMA).
• Creación de la Auditoría Médica del Instituto de
  Servicios Sociales para el Personal Ferroviario.
• 1971 creación del PAMI
• 1973 Fundación de SADAM
• 1975 Primer Congreso Argentino de Auditoría
  Médica

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Avedis Donabedian1919-2000

• Profesor emérito de la Escuela de Salud Pública
  de la Universidad de Ann Arbor (Michigan)
• Figura reconocida mundialmente por sus trabajos
  sobre calidad de atención médica

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Eficacia - Eficiencia - Efectividad

• EFICACIA Capacidad de lograr el efecto que se
  desea o se espera.
• Alcanza mejores resultados sin que aumente el
  costo (con el mismo esfuerzo, tiempo y recursos).
• EFICIENCIA capacidad de disponer de alguien o
  de algo para conseguir un efecto determinado
• Alcanza los mismo resultados con un costo
  inferior, (con menos esfuerzo, tiempo y recursos)
• EFECTIVIDAD capacidad de lograr el efecto que
  se desea o se espera.
• Es al mismo tiempo eficiente y eficaz.

11
Donabedian

• Eficacia capacidad de la ciencia y la tecnología
  de atención de la salud para conseguir mejoras en
  la salud, cuando son utilizadas bajo bajo las
  circunstancias más favorables. Se trata de la
  capacidad de un método de alcanzar los resultados
  para los que fue concebido, en condiciones de
  laboratorio.
• Efectividad grado que alcanzan las mejoras en
  salud, en las actuales circunstancias. Es la
  capacidad de un método eficaz, de alcanzar
  resultados a nivel de escala, puesto en
  condiciones reales de funcionamiento.
• Eficiencia capacidad de bajar el costo de la
  atención, sin disminuir las mejoras alcanzables
  en salud. También es alcanzar mejores resultados
  a iguales costos.

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Objetivos de la auditoría médica

• Conocer la calidad de los servicios que se
  prestan.
• Formular proyectos y sugerencias para mejorarlos.
• Conocer las condiciones en que se desarrolla el
  trabajo profesional

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• Auditoría Médica es la evaluación de la calidad
  de atención médica que permite establecer un
  mecanismo de mejoramiento y perfeccionamiento
  médico, basado en la utilización de normas y
  registros

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Evaluar

• Efectuar mediciones válidas y fiables
• Contrastar lo logrado con lo pretendido
• Eficacia
• Enjuiciar mediante el dictamen de expertos
• Analizar la información
• Valorar la rentabilidad y la utilidad
• Eficiencia

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Evaluar es registrar y comparar con estándares y
normas

• Registro libro, a manera de índice, donde se
  apuntan noticias o datos
• Estándar es un modelo, patrón de medida, valor
  tipo o regla de determinada actividad. Son
  promedios que muestran el grado de cumplimiento
  de un criterio, señalando el límite entre lo
  aceptable y lo inaceptable.
• Norma regla que se debe seguir o a que se deben
  ajustar las conductas, tareas, actividades, etc.
  

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Normatización

• La normatización de cualquier procedimiento en la
  práctica médica debe ser fruto del consenso entre
  los expertos elegidos por los pares. De otro
  modo, la norma será sistemáticamente ignorada o
  resistida.
• No puede ser rígida y debe estar en permanente
  revisión.
• Debe contemplar situaciones en las que el
  profesional tratante determine la excepción a la
  norma.

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Calidad

• El diccionario de Real Academia define como
  Calidad a la "propiedad o conjunto de propiedades
  inherentes a una cosa, que permiten apreciarla
  como igual, mejor o peor que las restantes de su
  especie".
• Calidad es disponer del recurso óptimo en el
  momento oportuno.

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Calidad

• Donabedian aplicación de la ciencia y la
  tecnología de manera que rinda el máximo de
  beneficios para la salud sin aumentar los
  riesgos.
• El grado de calidad es la medida en que la
  atención prestada es capaz de alcanzar el
  equilibrio más favorable entre peligros y
  bondades

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Atributos de la Calidad de Atención
Médica(Donabedian)

• Efectividad
• Eficacia
• Eficiencia
• Optimidad equilibrio entre las mejoras en salud,
  frente a los costos de alcanzar dichas mejoras.
• Aceptabilidad conformidad con las esperanzas,
  deseos y expectativas de los pacientes y los
  miembros responsables de su familia

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• Legitimidad conformidad con las preferencias
  sociales según las expresan los principios
  éticos, valores, normas, costumbres, leyes y
  regulaciones.
• Equidad conformidad con el principio que
  determina lo que es justo y correcto en la
  distribución de la atención de la salud y sus
  beneficios, entre los miembros de una población.

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Otros

• Accesibilidad geográfica, temporal, etc.
• Calidad técnico-científica incorporación de
  conocimientos y tecnología para logra el mejor
  nivel

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En salud la calidad debe evaluarse en

• Estructura conjunto de recursos necesarios para
  hacer las tareas planta física, equipamiento,
  recursos humanos, políticas, organización, etc.
• Proceso es el hecho de llevar la tarea a cabo,
  producción, rendimiento es decir, el cuidado de
  la salud en sí mismo.
• Resultado es el resultado obtenido.
• Satisfacción del usuario

23
Según Donabedian

• Estructura son los recursos humanos,
  materiales, tecnológicos, financieros y
  organizativos y las normas que los relacionan y
  gobiernan.
• Procesos son las actividades, los egresos y las
  consultas como actividades finales y las
  relaciones entre los distintos recursos.como
  actividades de procesos (exámenes de laboratorio,
  radiografías., etc.)
• Resultado son los objetivos del sistema.

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Estructura

• Habilitación
• Categorización
• Acreditación

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Habilitación

• Es un procedimiento que desarrolla la autoridad
  sanitaria jurisdiccional o quien ella delegue. Se
  realiza habitualmente por una sola vez previo a
  la puesta en funcionamiento del efector.
• Características
• Autorización legal
• Obligatoria
• Se realiza al iniciar actividades o
  periódicamente
• Enfatiza sobre aspectos de estructura y de
  seguridad

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Categorización

• Es la clasificación de los servicios de salud,
  ambulatorios y de internación. Según diversos
  criterios, tales como complejidad tecnológica, o
  riesgo vital de pacientes.
• Características
• Es una clasificación de establecimientos
• Es obligatoria o voluntaria según régimen legal.
• Obligatoria la realiza la autoridad sanitaria
• Voluntaria financiadores u organizaciones no
  estatales que agrupan a prestadores privados

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Acreditación

• Es un procedimiento de evaluación de los recursos
  institucionales, voluntario, periódico y
  reservado, que tienden a garantizar la calidad de
  la atención a través de estándares explícitos y
  aceptados.
• Características
• es referido a establecimientos e instituciones
• procura abarcar aspectos de estructura, proceso y
  resultado
• es voluntaria
• es confidencial
• es periódica
• se efectúa mediante estándares previamente
  conocidos
• es aplicada por una entidad que no tiene otro
  vínculo con el evaluado que la propia evaluación

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Otros métodos de evaluación

• Matriculación autorización legal, obligatoria.
  Era por única vez. Resolución 404/2008 MS. Aplica
  el Estado.
• Certificación de especialidad para
  especialistas. Iguales características que para
  la matriculación.
• Categorización profesional estratifica
  profesionales por antigüedad, capacitación y/o
  actualización, en una misma especialidad
• Recertificación profesional voluntaria,
  confidencial, periódica. Realizado por
  instituciones académicas. Es de carácter
  honorífico

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Proceso

• Verificar que el acto desplegado en la atención
  haya sido en forma adecuada y con racionalidad
  lógico científica, es decir que se haya utilizado
  el conocimiento médico y la tecnología para
  atender un problema de salud, con criterios de
  lógica y optimización de los recursos, para
  lograr el grado máximo de mejoramiento de la
  salud con la mejor atención disponible.

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Medios para evaluar etapa del proceso

• a) directos o concurrentes
• - paciente
• - historia clínica
• b) indirectos o retrospectivos
• - facturación

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Historia clínica

• "documento fundamental y elemental del saber
  médico, en donde se recoge la información
  confiada por el enfermo al médico para obtener el
  diagnóstico, el tratamiento y la posible curación
  de la enfermedad". LAIN ENTRALGO

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Características de la historia clínica

• completa de modo de reflejar todos los actos
  médicos
• ordenada mostrando la evolución en el tiempo,
  estando debidamente actualizada.
• veraz debe reflejar la realidad de lo sucedido
• inteligible alude a la caligrafía, así como a
  la frecuente utilización de abreviaturas no
  siempre comprensibles ni siquiera por otros
  técnicos.

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Facturación

• Días de internación con relación a patología
• Tipo y dosis de medicación prescripta
• Análisis cuantitativo y cualitativo de estudios
  complementarios
• Numero de consultas con relación a días de
  internación
• Sobreprestación
• Sobrefacturación
• Etc.

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Resultado

• La auditoria de resultados evalúa la eficacia de
  la Atención Médica y se apoya en indicadores de
  mortalidad, morbilidad, curación y empeoramiento.
• Acorde a lo esperado
• No acorde a lo esperado
• Curación
• Mejoría
• Empeoramiento
• Fallecimiento

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Satisfacción del paciente o impacto

• Se considera como una técnica más de Auditoría de
  RESULTADOS, tendiente a establecer mediante
  encuestas el grado de aceptabilidad y
  satisfacción de la población usuaria
• alto componente de subjetividad.

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Momento de la auditoría o evaluación

• previa al acto profesional (autorizaciones de
  prácticas, cirugías, etc.)
• .
• Concurrente analiza tanto el proceso actual y
  previo como los resultados parciales o inmediatos
  de la atención
• posterior o retrospectiva

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Tipos de auditoría

• Profesional revisionismo autocrítico de los
  profesionales intervinientes. (ateneos). Evalúa
  calidad y eficacia.
• Técnico administrativa evalúa, estructura,
  proceso y resultado.
• Otros
• de terreno
• de facturación
• de autorizaciones
• de especialidades (cirugía, médico legal, etc.)

38
.?

• La auditoría Médica
• es un acto médico?

39
Acto médico

• Ataz López Conjunto de actos, operaciones o
  tareas propias, desarrolladas por los médicos y
  demás profesiones sanitarias, que normalmente
  tienen lugar sobre el cuerpo humano y que
  tienden, directa o indirectamente, a la
  conservación, mejora y en general, promoción de
  las condiciones de la salud humana, individual o
  colectiva, en todas sus facetas, físicas,
  psíquicas y sociales

40
Es un acto médico

• Y como tal tiene las mismas atribuciones y
  responsabilidades

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La auditoría médica

• Releva información observando la dinámica del
  sistema en forma constante
• Aplica las correcciones a los desvíos de las
  prestaciones
• Detecta los errores y analiza sus causas para
  generar el cambio.
• Se diferencia de la investigación médica en que
  esta busca que es correcto hacer y la auditoría
  se asegura que lo que se hace es correcto.

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Objetivo y desafío

• Objetivo a través de la eficiencia, lograr
  progresivamente que los actores (pacientes, O.
  Sociales y profesionales) del proceso, asuman el
  cambio como un hecho necesario.
• Desafío encontrar el balance entre la
  disciplina requerida para inducir los cambios en
  el sistema prestador, con la flexibilidad
  necesaria para mantener la atención de la salud
  de los beneficiarios durante el proceso de cambio

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O.M.S. Calidad de atención de la salud

• Cuando concurren
• Un alto grado de excelencia profesional
• El uso eficiente de los recursos
• Un mínimo de riesgo para el paciente
• Un alto grado de satisfacción del paciente
• Un impacto final positivo en la salud

44
Economía

• es la ciencia encargada de distribuir bienes o
  recursos escasos, para satisfacer necesidades en
  permanente aumento.

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Equidad, justicia y eficiencia

• La equidad nos impulsa a hacer todo por el
  paciente no importa sus costos.
• La justicia nos obliga a brindar la misma
  atención para todos.
• La Eficiencia nos orienta a racionalizar los
  recursos, considerando el principio de JUSTICIA y
  teniendo siempre en cuenta que esos recursos
  serán limitados.

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Consideraciones

• Si la equidad no tiene restricciones cualquier
  institución puede ir a la quiebra, porque los
  recursos son siempre limitados.
• Todo dinero mal gastado en un paciente, afecta el
  principio ético de Justicia, porque ese dinero no
  podrá ser utilizado para otro paciente.
• Si un paciente recibe sobreprestación, otro
  recibirá necesariamente e indefectiblemente
  subprestación, por la limitación de los recursos
• El disponer de mayor tecnología no implica
  garantía de calidad de atención médica, si no se
  tienen en cuenta los puntos precedentes

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Integrantes del sistema

• auditor o evaluador
• profesional
  usuario o
• o institución
  paciente
• familia

48
Evaluacióncambio

• La evaluación debe permitir conocer la realidad,
  para poder mejorarla en caso de considerarla no
  satisfactoria.
• Actualmente la tendencia es establecer un ciclo
  evaluar-mejorarcambio en forma continuada que
  permita asegurar la calidad.
• La auditoría médica ha recorrido el camino que
  comenzó en la simple evaluación de calidad a la
  actual estrategia integrativa que lleva a la
  garantía de calidad

49
Cambio

• Evaluación
• Detección del problema
• Decisión
• Cambio

50
Cambio

• La posibilidad de cambio existe si se aceptan dos
  premisas
• a) comprometerse con la autocrítica
• b) tolerar la crítica de los demás.

51

• REALIDAD ARGENTINA
• AÑO 2010

52

• PMO es un piso prestacional. Resol. 331/04 Art.
  2º Los agentes del seguro de salud no están
  obligados a cubrir otros medicamentos que los
  indicados en el Programa Médico Obligatorio,
  excepto que su Auditoría Médica evalúe
  científicamente y autorice otras coberturas, en
  casos particulares y con las causales fundadas
  para ello.
• Medicina defensiva
• Uso innecesario de tecnología
• Recursos de amparo (prácticas sin suficiente
  evidencia, instituciones sin contrato,
  prestaciones no incluidas en PMO)
• Discapacidad (cobertura sin límite)
• Defensa del consumidor
• Honorarios médicos